Address for correspondence : Kyoung Rai Cho, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 761-1 Sanggye 7-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea
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서     론

   Samter씨 삼징은 기관지 천식, 비용종, 아스피린 및 비스테로이드 항염제에 대한 과민성을 함께 가지고 있는 경우를 말하며 1967년 Samter와 Beers¹⁾는 기도의 염증성 질환으로 설명하였다. 이 질환의 병인은 확실히 밝혀져 있지 않으나, arachidonic acid의 대사물인 eicosanoid 합성 장애가 관여하는 것으로 알려지는데, 아스피린계 약물이 cyclooxygenase의 활동을 방해하면 기관 수축 및 혈관 투과성을 증가시키는 leukotriene이 합성되는 lipoxygenase 경로가 활성화되어, 호중구 및 호산구의 조직내로의 유입, 염증 화학 매개체들의 분비를 증가시켜 천식발작 및 비증상을 유발하는 것으로 설명된다.²⁾ 천식 환자의 경우 아스피린 과민증의 발병률이 높아 5~10%, 저자에 따라서는 36%까지 동반된다고 하며³⁾ 우리나라에서는 비용 및 만성 비·부비동염 환자 36명을 대상으로 한 아스피린 유발반응검사에서 13.8%의 유병률을 보고하였다.⁴⁾ 
   Tramadol은 다른 비스테로이드성 진통제들과 달리 prostaglandin 합성을 억제하지 않으므로 천식 환자의 통증 조절에 비스테로이드성 진통제 대신 쓸 수 있는 안전한 약으로 알려져 있다.⁵⁾
   저자들은 Samter씨 삼징을 가진 환자에서 내시경 부비동 수술 후 통증 조절을 위해 주사한 Tramadol로 인해 급성 천식 발작을 보인 환자를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   3년 전 아스피린이 포함된 감기약을 복용한 후 발생한 천식 발작으로 본원 응급실에 내원하였고, 본원 호흡기 내과에서 메타콜린 유발검사를 통해 FEV1이 기저치의 20%이상 감소하여 기관지 천식 진단을 받은 42세 여자 환자로 외래 경과 관찰 중 무취증에 대하여 협진 의뢰되어 이비인후과 외래에 방문하였으며, 당시에는 양측 비갑개 비대 소견 외 비용종은 관찰되지 않았다. 10개월 후 환자는 다시 비폐색과 무취증으로 외래 방문하여 부비동 CT를 시행하였고(Fig. 1) 만성 부비동염과 비용종 소견을 보여 수술을 권유 받았으나 수술받지 않고 경과 관찰하던 중, 증상 호전이 없어 2009년 3월 2일 전신마취하에 부비동 내시경 수술을 시행하였다. 
   천식 발작을 예방하기 위해 수술 10시간 전, hydrocortisone 100 mg을 정맥 주사하였고, 수술 직후, 통증 완화 를 위해 Tramadol 100 mg을 정맥 주사하였다. 수술 후 6시간째, 수술 부위 통증을 호소하여 다시 Tramadol 100 mg을 투여하였다. 10분 후부터 기침과 함께 호흡곤란을 호소하여 사용 중이던 Budesonide 흡입제를 사용하였으나 증상 호전이 없어 Ventolin nebulizer를 시행하고 산소 3 L/min로 mask inhalation하면서 Solumedrol 80 mg, 100 mg 두 차례 정맥 주사하였다. 생체 징후상, 혈압 180/110 mmHg, 맥박 96회/min, 호흡 24회/min였고 처치실로 옮긴 후, 산소포화도가 77% 보여 산소를 15 L/min로 증량하고 아미노필린 400 mg을 점적 주사하였고 동맥혈검사도 시행하였다. pH는 7.189, 이산화탄소 분압 72.5 mmHg, 산소분압 455.7 mmHg, bicarbonate 27 mEq/L, 산소포화도 99.8%였고 호흡곤란과 함께 의식 소실이 동반되면서 생체 징후가 혈압 210/130 mmHg, 맥박 104회/min, 호흡 34회/min로 측정되어 기관 삽관을 시도하였다. 기관 삽관 시도 중 기도 부종으로 어려움을 겪었으며 피하기종이 발생하였고(Fig. 2) 산소포화도가 60%까지 떨어졌다. 15분 후, 기관 삽관에 성공하여 생체 징후가 안정된 후 중환자실로 이송하였고 3일간 중환자실에서 치료받았다. 중환자실 2일째 비강 내 거즈 제거하였을 때 비출혈은 경미하였으며 인공호흡기 제거 후 수술 후 8일째 퇴원하였다. 
   수술 당시에는 비강 내 정상 점막을 찾아보기 힘든 심한 염증 소견을 보였으나 출혈량은 많지 않았다. 비후된 비점막 조직검사상 호산구가 밀집하여 침윤된 소견을 보였다(Fig. 3). 수술 후 16일째 외래 경과 관찰 당시 점막 부종과 육아종 소견을 보였고 수술 후 30일째 수술 부위가 호전된 소견을 확인하였다(Fig. 4). 환자는 수술 후 72일째 내원시 다시 후각 저하를 호소하였고 점막 부종과 비용이 확인되어 단기 스테로이드 처방 후 호전을 보였으며, 현재 경과 관찰 중이다. 

고     찰

   전형적인 Samter씨 삼징 환자는 기관지 천식, 만성 부비동염과 비용종, 아스피린 과민성 외에도 호산구 증다증, 알레르기 피부검사의 음성 반응 등의 특징을 가지며 2~30대에 혈관 운동성 비염이 시작되어 수개월 내지 수년 후에 부비동염이나 비용이 합병되며, 천식, 아스피린 과민성 순으로 발병하는 자연경과를 가지는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 이 환자의 경우도 30대부터 비폐색과 비루 등의 증상을 호소하기 시작하여 만성 부비동염과 비용종이 합병되어 내시경 부비동 수술을 시행 받기에 이르렀고, 수술 약 3년 전, 감기증상으로 복용한 감기약에 의해 호흡곤란이 발생하여 본원 응급실로 내원하였고 당시 복용한 감기약에서 아스피린 성분이 확인되어 아스피린 알러지 및 기관지 천식을 진단받았다.
   환자는 수술 후 발생한 호흡곤란으로 원래 사용하고 있던 스테로이드 흡입제를 사용하였으나 증상 경감에 도움이 되지 않았는데, Samter씨 삼징 환자에서 비스테로이드성 진통제로 유발된 천식발작은 치명적일 수 있으며 흡입제제에 반응하지 않을 수 있다고 하였다.⁷⁾ 본 증례의 경우 비강 내 충전물로 인해 구호흡만이 가능하여 치료효과가 더욱 감소하였을 것이다. 
   또한 Samter씨 삼징 환자들은 수술 후에도 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있는데, 208명의 내시경 부비동 수술을 받은 환자 중 Samter씨 삼징 환자들은 4.8%의 유병률을 보였고 수술 후 6개월 째 증상의 재발을 조사한 결과 Samter씨 삼징이 아닌 환자군과 비교하였을 때 비폐색, 안면 통증, 화농성 비루, 후비루, 무취증, 비용종의 재발이 모두 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.⁸⁾ 국내에서 16명의 Samter씨 삼징 환자를 대상으로 시행한 연구에서 88%의 재발률을 보였으며 16명 중 4명이 재수술을 받았다고 보고하였다.⁹⁾
   천식 환자들의 부비동염에 대한 내시경 부비동 수술과 천식 증상 호전과의 관계에 대해서는 논란이 있으나 부비동염이 천식의 원인인자 또는 악화인자로 작용하므로, 부비동염의 치료가 천식을 호전시킨다는 것이 일반적인 견해이다.^10,11) 또한, Ceylan 등¹²⁾은 342명의 천식 환자를 대상으로 한 연구에서 비용종이나 아스피린 과민성이 있는 환자와 Samter씨 삼징을 보이는 환자들이 더욱 심한 천식 증상을 보이는 것을 확인하고 천식 환자들에게 비용종이나 부비동염 등이 있는 경우, 보다 적극적인 치료가 필요하다고 제안하였다. 
   Tramadol은 μ opioid 수용체와 norepinephrine과 serotonin 재흡수 억제를 통하여 말초 및 중추에 작용하는 진통제로 Tramadol 100 mg을 일회 정맥투여시 혈중 농도는 15분 후에 0.61 mg/L 그리고 두 시간 후에는 0.41 mg/L가 되는데, 효과적인 진통효과를 나타내는 데 필요한 혈중 농도는 수술의 종류에 따라 다르지만 정맥통증자가조절장치를 이용하여 조사하였을 때 혈중 농도 0.1~0.3 mg/L로 보고되었다.¹³⁾ 
   Tramadol을 300 mg 이상 사용할 때는 opioid 수준의 효과를 나타내나 Morphine 유사 증상이나 축동 등의 부작용은 없으며, 임상에서 주사제로 사용할 경우 중독성을 가질 가능성도 적은 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 
   정상인을 대상으로 한 실험연구에서 Tramadol 100 mg을 경구투여시 이산화탄소에 대한 호흡반응이 30% 정도 감소한다고 하였는데, 이는 뇌간의 호흡중추에 대한 작용으로 임상적으로 사용되는 용량에서는 호흡장애와 같은 부작용이 극히 드물다.¹⁴⁾ 또한 저자들은 본 증례 이전에 천식과 만성 부비동염이 동반된 환자에게 Tramadol을 사용하여왔지만 부작용을 경험한 적은 없다. 
   Tramadol은 비스테로이드성 진통제가 필요한 상황에서 다른 비스테로이드성 진통제들과 달리 prostaglandin 합성을 억제하지 않아 안전하게 쓸 수 있는 약이며 마약성 진통제가 요구되는 상황이나 호흡기 질환이 있는 경우에서 히스타민을 유리하는 codeine이나 morphine, pethidine 등에 비해 히스타민을 분비하지 않는 tramadol, fentanyl, remifentanyl의 사용이 권고된다.⁵⁾
   본 증례의 천식 발작의 원인을 명확히 밝히는 것은 어려우나 아스피린과 Tramadol이 유사한 구조를 가진 물질이 아니므로 아스피린 과민성 환자가 Tramadol에 대한 교차 감수성을 보인 것은 아니라고 생각된다. 수술 전후 사용한 약제 가운데 천식을 유발했을 것으로 의심되는 약은 Tramadol 외에는 없었고 호흡곤란이 Tramadol 주사 직후 시작된 것으로 보아 원인 약물이 맞다고 추측된다. 또한 처음 주사했을 때는 증상이 나타나지 않다가 6시간 후 두 번째 주사했을 때 천식 발작이 일어난 것은 기전은 다르지만 알러지 비염에서 설명되는 priming effect와 유사한 반응을 보인 것이 아닌가 생각하였다. 본 증례에서는 anaphylactic shock의 가능성도 우선적으로 고려해야 하는데, angioedema나 피부증상은 없었고 Tramadol 주사 직후가 아니라 수십분에 걸쳐 점진적으로 증상이 악화되었다는 점, 환자의 혈압이 저하되지 않았고 210/130 mmHg까지 오른 점을 고려할 때 anaphylactic shock이 아닌 급성 천식 발작만 발생한 것으로 생각된다. 
   아스피린 과민성 환자들이 비스테로이드성 진통제에 천식 발작을 일으키는 것은 잘 알려져 있지만 아스피린 과민성이 없는 환자에서도 아세트아미노펜이나 비스테로이드성 진통제가 아닌 약제에 의한 천식도 보고되고 있는 점과¹⁵⁾ 본 증례와 같이 cycloxygenase 저해와 관계없는 약제에 의한 천식 발작이 유발된 것처럼 천식 발작과 관련된 더 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 생각되며 Samter씨 삼징을 포함하여 천식과 부비동염이 동반된 경우에는 약물사용에 더욱 신중을 기해야 할 것으로 생각된다. 

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