Address for correspondence : Young-Jun Chung, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, 359 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서     론

   비폐색감은 비부비동 질환 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상이다. 하지만 증상 정도가 비강 내 소견과 일치하지 않는 경우도 흔하기 때문에, 비폐색감을 객관적으로 평가하고자 다양한 검사 방법들이 이용되고 있다.
   비강통기도검사(rhinomanometry)는 비저항을 재는 동적인 방법으로 민감도가 높고 양측 비판 부위의 영향을 알 수 있는 장점이 있으나, 비정상과의 차이가 불분명하고 저항이 높은 부분을 국소화할 수 없으며 검사의 재현성이 낮다는 단점이 있다.¹⁾ 이에 비해 1989년 Hilberg 등에 의해 개발된 음향 비강통기도검사(acoustic rhinometry)는 비강의 단면적과 부피를 측정하는 정적인 검사지만 비침습적이며 검사 시간이 적게 걸리는 장점 때문에, 비강의 구조적 이상과 치료 효과를 평가하는 재현성이 높은 검사방법으로 임상에서 널리 이용되고 있다.^2,3,4)
   비중격성형술 후 음향 비강통기도검사 지표들의 개선에 대해서는 이미 많은 연구 결과들이 의미 있게 보고되었으나,^2,5,6,7) 술 후 음향 비강통기도검사 지표들의 변화와 주관적인 비폐색감의 개선 정도와의 상호 연관성에 대해선 일관성이 없는 결과들이 보고되고 있다.^8,9)
   이에 저자들은 술 후 주관적 비폐색감의 호전도와 음향 비강통기도검사 지표들의 개선 정도를 알아보고, 주관적 비폐색감의 개선 정도를 가장 잘 반영할 수 있는 음향 비강통기도검사 지표를 알아보고자 하였다. 또한, 술 후 양측 비강 대칭성의 개선 정도를 평가하고, 대칭성의 개선 정도가 주관적 비폐색감의 호전 정도를 반영하는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2006년 10월부터 2009년 5월까지 본원에서 비중격비갑개성형술을 시행 받은 382명 중 수술 전 증상과 검사 소견에서 비부비동염과 알레르기 비염이 없고, 비강 수술력이 없으면서 술 후 6개월 이상 추적관찰한 48명의 환자들을 대상으로 전향적으로 연구하였다. 남자가 45명이었고, 평균 연령은 31.1±6.3세(16~56세)였다. 모든 환자들은 비중격성형술과 동시에 양측 하비갑개 외측 골절 전위술(outfracture)을 시행받았다.
   모든 환자들에서 코막힘이 전혀 없는 경우를 0점, 항상 코막힘을 호소하는 경우를 10점으로 하는 visual analogue scale(VAS)을 이용해 주관적인 비폐색감을 양측 비강에 대해 각각 측정하였다. 주관적인 비개존도는 10에서 비폐색감에 대한 VAS 값을 뺀 수치로 평가하였고, 술 전과 술 후 최소 6개월이 지난 시점에 평가하였다. 술 후에는 술 전에 측정한 이전 값을 환자들에게 알려준 후 측정하였다.
   비개존도를 객관적으로 측정하기 위해 음향 비강통기도검사(Acoustic rhinometer, ECCO vision 3.72, Hood Instruments, Pembroke, MA, USA)를 시행하였다. 술 전과 술 후 최소 6개월이 지난 시점에 검사를 시행하여, 최소 단면적, 후방 6 cm까지 측정한 비강용적 및 양측 비강의 대칭성 정도를 아래와 같이 측정하였다.

최소 단면적
   양측 비강의 점막 수축 전과 수축 후의 최소 단면적을 각각 측정하였고, 비주기에 의한 영향을 배제하기 위해 점막 수축 전 및 수축 후의 양측 비강의 최소단면적의 합을 구하여 총 최소 단면적으로 정의하였다.

비강 용적
   양측 비강에 대한 점막 수축 전과 수축 후의 비강 용적을 각각 측정하였으며, 양측 비강 용적의 합을 총 비강 용적으로 정의하였다.

대칭성(Symmetry)
   최소 단면적과 비강 용적에 대한 좌우 비강의 대칭성 평가는 넓은 비강 값에 대한 좁은 비강 값의 백분율로 계산하였으며, 점막 수축 전과 수축 후 각각에 대해 양측 비강의 대칭성을 평가하였다.

자료 분석과 처리 
   수술 전과 후의 주관적 비개존도 및 음향 비강통기도검사상 지표들의 변화는 independent t-test를 이용하였고, 상호 상관관계 분석은 pearson partial correlation test를 이용하였다. 모든 분석은 SPSS version 14.0 program (Stastical Package for the Social Science, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고, p값이 0.05 미만일 때 통계적 유의성이 있다고 판단하였다.

결     과

주관적 비개존도의 변화(Fig. 1)
   볼록면(convex side)에서는 술 전 2.74±1.68에서 술 후 8.23±1.85로 개선되었고(p=0.001), 오목면(concave side)에서도 술 전 5.81±2.20에서 술 후 7.48±1.95로 주관적 비개존도가 개선되었다(p=0.001). 하지만 7명(14.6%)의 환자에서는 술 후 오목면의 주관적 비개존도가 술 전에 비해 저하되었다.

최소 단면적(Fig. 2)
   볼록면의 점막 수축 전 최소 단면적은 술 전 0.43±0.17에서 술 후 0.81±0.53으로, 점막 수축 후 최소 단면적도 0.56±0.20에서 0.91±0.29로 각각 유의하게 증가하였다(p=0.001). 또한 점막 수축 전 총 최소 단면적은 술 전 1.21±0.24에서 술 후 1.55±0.61로, 점막 수축 후 총 최소 단면적은 1.48±0.31에서 1.76±0.43으로 각각 유의하게 증가하였다(p=0.001). 그러나 오목면의 점막 수축 전 최소 단면적은 술 전 0.78±0.16에서 술 후 0.74±0.23(p=0.314), 점막 수축 후 최소 단면적은 술 전 0.92±0.22에서 술 후 0.85±0.25로 감소하였으나, 통계적 유의성은 없었다(p=0.156).

비강 용적(Fig. 3)
   볼록면의 점막 수축 전 비강 용적은 술 전 5.40±1.07에서 술 후 7.13±1.59로, 점막 수축 후 비강 용적은 6.92±1.26에서 8.70±1.71로 각각 유의하게 증가하였다(p=0.001). 점막 수축 전 총 비강 용적은 술 전 13.07±2.16에서 술 후 14.42±2.94로, 점막 수축 후 총 비강 용적은 15.91±2.51에서 17.34±3.26으로 유의하게 증가하였다(p=0.012; p=0.018, respectively). 그러나 점막 수축 전과 수축 후 오목면의 비강 용적은 수술 후에 감소하였지만, 통계적인 유의성은 관찰되지 않았다(p=0.053; p=0.052, respectively).

양측 비강의 대칭성(Fig. 4)
   최소 단면적에 대한 점막 수축 전 대칭성은 술 전 59.87±23.06에서 술 후 74.52±17.53으로(p=0.001), 점막 수축 후 대칭성은 63.99±20.69에서 74.90±17.98로 최소 단면적에 대한 양측 비강의 대칭성이 유의하게 향상되었다(p=0.007). 또한, 비강 용적에 대한 점막 수축 전 대칭성은 술 전 63.99±20.69에서 술 후 74.90±71.92로(p=0.007), 점막 수축 후 대칭성은 72.55±16.40에서 84.12±11.97로 용적에 대한 양측 비강의 대칭성도 유의하게 향상되었다(p=0.001).

술 후 주관적 비개존도와 음향 비강통기도검사 지표들과의 상관성 
   술 후 주관적 증상의 호전도를 잘 반영하는 음향 비강통기도검사 지표를 평가하기 위해 이들 간의 상관성에 대해 알아보았다. 볼록면의 점막 수축 전 및 수축 후 최소 단면적의 변화량이 주관적 비개존도의 호전 정도와 유의한 양의 상관관계를 보였다(r=0.309, p=0.033; r=0.309, p=0.033, respectively). 또한, 볼록면의 점막 수축 전 비강 용적 변화량과 점막 수축 전 총 용적의 변화량이 각각 주관적인 증상의 호전도와 유의한 상관관계를 보였다(r=0.346, p=0.016; r=0.260, p=0.007, respectively)(Fig. 5). 이외 다른 음향 비강통기도검사 지표들의 변화량은 주관적 비개존도의 호전 정도와 상관관계가 없었다. 특히, 술 후 최소 단면적과 비강 용적에 대한 양측 비강의 대칭성은 술 후 유의하게 개선되었지만, 술 후 주관적 증상의 호전 정도를 반영하는 상관관계는 관찰되지 않았다(Fig. 6).

고     찰

   비폐색은 주관적인 증상이기 때문에 객관적으로 정량화하기 어렵고 단순히 이학적 검사만으로 환자의 증상을 평가하기 어렵다는 특징이 있다.^10,11) 이러한 비폐색을 객관적으로 정량화하는 방법은 1960년대에 비강통기도검사의 개발로 비강의 압력차와 기류 속도를 동시에 측정함으로써 가능해졌으며, 그 후 전산화단층촬영 및 자기공명영상으로 평가하려는 시도가 있었다.^3,12) 이 후 1989년 Hilberg 등이 음향 비강통기도검사를 개발해 비강의 단면적 및 체적을 이용하여 비폐색을 객관적으로 평가하였다.^13,14) 음향 비강통기도검사는 측정 시간이 짧고 환자의 협조가 많이 요구되지 않으며, 이차원적인 영상으로 나타낼 수 있고 변이 계수가 2% 미만으로 재현성이 높아 비폐색의 평가에 임상에서 널리 사용되고 있기 때문에,^2,13,15) 음향 비강통기도검사를 이용하여 연구를 진행하였다.
   본 연구에서 볼록면에서는 술 후 주관적 비개존도와 최소단면적과 비강 용적 등 음향 비강통기도검사 지표가 모두 유의하게 개선된 반면, 오목면에서는 술 후 주관적 비개존도는 향상되었으나, 최소 단면적과 비강 용적의 변화는 관찰되지 않았다. 오목면에서 음향 비강통기도검사 지표의 개선 없이 주관적 비개존도가 호전된 이유로는 비록 최소 단면적과 비강 용적이 개선되지는 않았지만 양측 비강의 대칭성이 술 후에 유의하게 개선되어 양측 비강 호흡이 원활해지면서, 환자의 주관적 비개존도의 전반적인 만족도가 오목면에도 반영되었을 가능성을 생각할 수 있다. 
   비강통기도검사나 음향 비강통기도검사들의 지표들과 주관적인 비폐색 정도의 관련성 및 연관성에 대해서는 연구자마다 서로 상충된 의견들이 보고되고 있다. Marseglia 등⁷⁾은 알레르기 비염 환자 40명에 대한 연구에서 비강 수축 후 시행한 비강통기도검사 지표와 주관적인 비개존도는 민감도 84.8, 특이도 95.7%로 매우 밀접한 연관성이 있다고 보고하였고, Kern¹⁶⁾도 비강통기도검사를 시행한 10,000명의 환자에서 검사 지표와 주관적인 비개존도와의 연관성을 보고하였다. 이에 반해, Jones 등¹⁷⁾과 Panagou 등¹⁸⁾은 비강통기도검사 지표와 주관적 비폐색감 사이에 상호 연관성이 부족하다고 보고하였다. 음향 비강통기도검사를 이용한 평가로는 Marais 등⁶⁾이 비중격교정술 및 하비갑개축소술 후 시행한 음향 비강통기도검사 지표 중 양측 최소 단면적 합의 변화량이 환자의 술 후 만족도와 밀접한 연관성이 있다고 보고한 반면, Reber 등⁵⁾은 27명의 환자에서 비중격교정술 후 시행한 음향 비강통기도검사 지표 중 술 후 주관적 비개존도의 향상 및 최소 단면적 및 비강 용적의 변화는 있었으나 주관적 비개존도의 변화와 음향 비강통기도검사 지표 간의 상호 연관성은 부족하다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 술 후 오목면에서 측정한 음향 비강통기도검사 지표들을 제외하고 다른 지표들은 유의하게 개선되었고, 음향 비강통기도검사 지표들 중 볼록면의 최소 단면적과 비강 용적의 변화량 및 양측 총 비강 용적의 변화량이 술 후 환자의 주관적 비개존도의 개선 정도를 잘 반영하는 지표라는 것을 확인하였다. 
   본 연구가 Marais 등⁶⁾이 보고한 결과와 일부 유사하지만, 기존 연구가 음향 비강통기도검사 지표 중 최소 단면적 값의 양측 합만으로 술 후 주관적 비개존도와 연관성을 평가한 반면,⁶⁾ 본 연구는 양측 비강을 세분화하여 평가하고 음향 비강통기도검사 지표 중 최소 단면적뿐만 아니라 비강 용적의 변화량도 술 후 환자의 주관적 비개존도의 개선 정도를 잘 반영한다는 것을 평가한 점이 차이점이다. 또한, 문헌 고찰 결과에서도 기존 연구들 역시 알레르기 비염 동반 여부나 비중격 만곡증의 위치에 따른 환자군 선택의 차이 및 비중격성형술 외 추가적으로 시행한 술기 등이 서로 다르기 때문에 각각 상충된 결과를 보인 것으로 생각된다. 본 연구도 알레르기 비염이 없는 환자들을 비중격성형술과 양측 하비갑개 외측 골절 전위술을 시행하고, 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자들을 대상으로 시행했기 때문에, 환자 수가 48명으로 상대적으로 적은 점과 알레르기 비염을 동반한 환자들에 대한 평가를 못한 점, 그리고 여러 비갑개 수술 방법에 따른 결과를 반영하지 못한 점이 본 연구의 제한점으로 생각된다.
   비강통기도검사를 이용한 연구에서 Hasegawa¹⁹⁾는 비주기에 의한 양측 비강의 상반적 변화와는 달리 전체 비저항은 일정하게 유지된다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서는 비주기의 영향을 배제하기 위해 음향 비강통기도검사의 각각 지표들에 대해 양측 비강의 합을 구하여 추가적으로 비교하였다. 비주기를 배제한 양측 비강의 최소단면적의 합 및 비강 용적의 합이 일정하게 유지될 것으로 생각되었지만, 본 연구에서는 술 후의 점막 수축 전후 총 최소 단면적과 점막 수축 전후 총 비강 용적이 통계적으로 유의하게 증가하는 결과를 보였다. 이는 술 후 볼록면의 최소 단면적 증가량이 넓은 쪽의 최소 단면적 감소량보다 커서 총 최소 단면적이 증가된 것으로 생각되며, 술 후 총 비강 용적 증가는 음향 비강통기도검사의 특성상 술 전에는 좁은 비강 측의 후방이 실제 부피보다 더 작게 측정되는 반면, 비중격만곡이 교정된 술 후에는 좁은 비강 측의 비강 용적이 비교적 정확히 측정된 결과로 생각된다. 또한 비중격성형술 외에 추가적으로 시행한 양축 하비갑개 외측 골절전위술로 인해 음향 비강통기도검사에서 측정된 지표들 값이 증가된 것으로 판단된다.
   주관적 비개존도의 변화와 음향 비강통기도검사 지표들의 변화량과의 상관성 분석에서 점막 수축 전과 후의 볼록면의 최소 단면적 변화량과 점막 수축 전 볼록면의 비강 용적 변화량, 그리고 점막 수축 전 총 비강 용적 변화량만이 주관적 비개존도의 변화와 유의한 상관관계를 보여 술 후 환자의 주관적 만족도를 가장 잘 반영하였다. 하지만 양측 비강 기능의 효율성을 도모하기 위한 비중격성형술의 궁극적인 목표인 양측 비강의 대칭성은 술 후에 유의하게 개선되었지만, 비강 대칭성의 개선 정도가 환자의 주관적 비개존도의 변화를 반영하지는 못하였다.

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