Address for correspondence : Jung Ho Bae, MD, Department of Otolaryngology, Mokdong Hospital, School of Medicine, Ewha Womans University, 911-1 Mok-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
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서     론

   비밸브는 코의 전반부에 위치하여 저항과 기류를 일차적으로 조절하는 역할을 한다. 비밸브는 내비밸브와 외비밸브로 나눌 수 있으며 내비밸브는 상외측으로 상외측비연골(upper lateral cartilage)의 미측(caudal end), 외측으로 연골 지지가 없고 지방과 섬유 조직으로 되어있는 삼각형 모양의 부위, 그리고 내측의 비중격으로 이루어진다. 또한 외비밸브는 내비밸브의 앞쪽에 위치하며 가동성인 비익 부위를 지지해주는 연골과 이를 덮고 있는 피부조직으로 이루어져 있다.^1,2) 
   비밸브의 변형으로 인한 코막힘은 외비교정술, 비중격 교정술 등과 같은 수술적 치료 이후에 발생할 수 있으며 노화나 안면신경마비 등으로 비밸브 주위의 연조직 약화도 원인이 될 수 있다.^3,4,5)
   흔히 사용하는 비밸브 성형술은 펼침이식(spreader graft), 비익강화이식(alar batten graft), 복합이식편(composite graft) 등이 있다.^6,7,8,9,10)
   그러나 안면마비로 인한 비밸브 구조 이상은 특히 비밸브를 구성하는 연조직의 처짐에 의해서 발생하며 기존의 비밸브 허탈의 치료만으로는 증상 개선에 제한점이 있었다.⁴⁾ 골고정과 비흡수성 봉합사를 이용한 nasal valve suspension은 Friedman 등이 보고한 바에 따르면 비밸브 부위의 허탈을 효과적으로 교정할 수 있는 방법이다.^3,4,5) 저자들은 최근 안면마비 이후 발생한 비허탈로 인해 비폐색을 호소하는 환자를 대상으로 nasal valve suspension을 시행하여 효과적으로 비밸브 허탈을 교정하였다. 이 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   56세 여자 환자가 2년 전 좌측 안면마비 발생 이후 시작된 동측의 비폐색을 주소로 내원하였다. 환자는 좌측의 비폐색 외에 비루, 후비루 등의 동반 증상은 없었다. 환자는 특히 흡기 시에 심해지는 비폐색을 호소하였으며 운동이나 수면 시 심해지는 양상이었다.
   안면마비는 House-Brackmann grade III로 중등도 마비 상태였다. 특히 좌측 안면부의 중간부(mid facial area)의 처짐이 관찰되었고 좌측 뺨을 좌상방으로 당겼을 때 비폐색이 호전되는 Cottle maneuver검사 시 양성이었다(Fig. 1). 안면골 전산화단층촬영상 좌측 비밸브를 구성하는 연조직 처짐이 관찰되었고, 주위 비중격의 만곡이나 하비갑개의 비후 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
   안면마비와 동반된 내비 밸브 폐쇄로 인한 코막힘으로 진단하고 전신마취하에 lateral nasal valve suspension을 시행하였다(Fig. 3). 하안검과 볼의 경계에 1~ 1.5 cm 가량의 절개선을 안와하륜(infraorbital rim)의 골막(periostium)까지 넣은 후 상악골 표면에 전동 드릴을 이용하여 구멍을 만들고 비흡수성 봉합사(non absorbable suture material, 3~0 Ethibond; Ethicon^®)가 내장된 Soft tissue anchor applicator with attached suture(The Mitek Soft Tissue Anchor applicator, DuPuy, MA, USA)를 이용하여 anchoring을 시행하였다(Fig. 4).⁶⁾ 이후 Curved Keith needle로 비밸브 중간 1/3 지점까지 통과하고 다시 Straight Keith needle을 사용하여 하부 1/3 지점에서 anchoring을 시행한 부위까지 재통과시켜 anchoring한 부위에서 적당한 장력을 주어 봉합을 시행하였다(Fig. 3B, C and D). 수술 직후 환자의 코막힘 증상은 효과적으로 개선되었으며 흡기 시에 발생하는 비밸브 허탈이 줄어든 것을 확인할 수 있었다. 그 외에도 좌측 안면 중간부의 비대칭 역시 일부 완화되는 소견을 보였다(Fig. 5). 환자는 술 후 일년 간의 추적관찰 동안 뚜렷한 비폐색 완화가 관찰되었으며 증상이 재발되지 않았다.

고     찰

   비폐색은 크게 정적 비폐색과 동적 비폐색으로 나눌 수 있다. 비중격 만곡이나 좁은 중비배부로 인해 비중격과 외측 비벽 사이 각도가 감소하여 비강내 공간이 좁아지는 것을 정적 비폐색이라고 하며, 흡기시 비밸브가 쉽게 허탈되는 경우를 동적 비폐색이라고 한다. 특히 동적 비폐색 치료는 비폐색 유발에 관여하는 다양한 물리적 요소를 고려해야 한다. 동적 비밸브 허탈을 교정하는 기존 술식으로 펼침이식, 비익강화이식, 나비이식(butterfly graft), flare 봉합 등이 있다. 간략히 정리하면 펼침이식은 비밸브 내각 확장(nasal valve area angle widening)을 통해 증상 개선을 유도하는 방법이다. 이식편(graft)을 상외비연골과 비중격 연골을 분리하여 연골막하 포켓에 넣어 비밸브각을 확장시킨다. 그러나 점막내 비후성 반흔 형성으로 시간이 지나면서 오히려 비밸브 내각이 감소되는 부작용이 생길 수 있는 단점이 있다. 비익강화이식은 흡기 시 발생하는 비강내 음압을 견딜 수 있을 정도의 비교적 단단한 연골을 사용하여 피하층 포켓에 삽입한다. 이식편은 이상구의 비연골성 조직까지 닿게 되며 이는 외측 지지기반에 기여하게 된다. 나비 이식(butterfly graft)은 이식편을 상, 하외측비연골 사이에 삽입하여 상외측비연골의 기능 뿐만 아니라 외측벽을 지지하게 된다. Flare 봉합은 비흡수성 봉합사를 이용하여 상외측비연골의 미측 경계와 비배부를 지나 반대측 상외측비연골을 이어 봉합하여 비밸브 내각을 확장시킬 수 있는 방식이다. Lateral suspension technique은 상외측비연골과 하외측비연골의 연결부위 지지 기능의 약화로 비밸브 처침이 관찰되는 환자에게 경결막 혹은 피부 절개 접근을 통한 suspension fixation을 통해 비밸브를 상외측 방향으로 당겨 비밸브 처짐을 개선하는 방식이다.^3,4,5,6,7) Soft tissue anchoring device 등 적절한 기구를 사용하여 최소한의 절개(<3 mm)로 bone anchoring이 가능하며 짧은 수술 시간과 수술 중 즉시 비밸브 부위의 개선을 확인할 수 있는 것이 가장 큰 장점이다. 비외측벽을 지지하는 근육은 상악동에서 유래하여 비배부에 부착하며 수축 시 비밸브 개구(opening)를 유지하는 기능을 가지고 있다. 안면신경마비 시 이 근육의 마비가 초래되어 외관상 변형과 함께 기능적으로 동적 비밸브 허탈을 초래한다. 본 증례에서는 Lateral suspension technique을 이용하여 흡기 시 비밸브 허탈이 유발되는 것을 효과적으로 방지할 수 있었고 안면마비로 인한 mid-face의 안면 비대칭 역시 봉합사를 통과시키는 위치와 장력을 조절하여 일부 교정이 가능하였다. Lateral valve suspension technique은 아직 국내에서는 보고된 바 없으며 특히 안면신경마비 환자에서 안면 비대칭의 교정은 해외의 보고에서도 특별히 언급된 바 없다. 이 술식 후 발생할 수 있는 합병증은 bone anchoring 부위 통증이나 감염, 불편감, anchoring 부위에서 봉합이 풀어지거나 외측으로 당기는 장력이 약해져 비폐색이 재발하는 것 등을 들 수 있다.^3,4) 2004년 Friedman 등⁵⁾의 발표에 따르면 240여 명의 환자를 6개월간 추적관찰한 결과 증상 호전이 지속되는 경우가 약 90%를 차지하였다. 유타 대학병원에서 2003년부터 2006년에 걸친 환자 추적관찰에 따르면 초기에는 82%의 환자에서 비폐색 완화를 경험하였으며 35%의 환자에서 술후 6개월에서 22개월 사이에 suspension 장력이 감소하여 증상이 재발한 것이 관찰되었다.⁴⁾ 본 증례에서는 Lateral valve suspension 시행 후 일년 이상 증상 재발 없이 suspension이 잘 유지되었다.
   이번 경험을 통해 안면마비를 포함한 여러 원인에 의한 동적 비밸브 허탈에서 lateral nasal valve suspension이 하나의 효과적인 술식으로 고려될 수 있을 것으로 생각한다. 

1. Jin HR, Mo JH. Surgical correction of dynamic nasal valve collapse. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009:52(2);175-9.

2. Jung DH, Kim YJ, Choi WS, Han CJ, Jang YJ. Treatment of nasal valve stenosis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999:42(6);727-33.

3. Friedman M, Ibrahim H, Syed Z. Nasal valve suspension: an improved, simplified technique for nasal valve collapse. Laryngosco-pe 2003;113(2):381-5.

4. Nuara MJ, Mobley SR. Nasal valve suspension revisited. Laryngoscope 2007;117(12):2100-6.

5. Friedman M, Ibrahim H, Lee G, Joseph NJ. A simplified technique for airway correction at the nasal valve area. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(4):519-24.

6. Lee DS, Glasgold AI. Correction of nasal valve stenosis with lateral suture suspension. Arch Facial Plast Surg 2001;3(4):237-40.

7. Wittkopf M, Wittkopf J, Ries WR. The diagnosis and treatment of nasal valve collapse. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16(1):10-3.

8. Becker DG, Becker SS. Treatment of nasal obstruction from nasal valve collapse with alar batten grafts. J Long Term Eff Med Implants 2003;13(3):259-69.

9. Mendelsohn MS, Golchin K. Alar expansion and reinforcement: a new technique to manage nasal valve collapse. Arch Facial Plast Surg 2006;8(5):293-9.

10. Hall JA, Peters MD, Hilger PA. Modification of the Skoog dorsal reduction for preservation of the middle nasal vault. Arch Facial Plast Surg 2004;6(2):105-10.