Address for correspondence : Jung-Soo Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University, 50 Samdeok-dong 2-ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
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서     론

   수면 호흡장애(sleep disordered breathing)란 단순 코골이부터 상기도 저항 증후군(upper airway resistance syndrome)을 포함하여 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(obstructive sleep apnea syndrome)까지 해당되는 수면장애이다. 코골이는 비강기도, 구강기도, 인두기도, 후두기도의 한 군데 또는 그 이상의 부분에서 물리적이거나 기능적인 폐쇄로 인해 좁아진 기도를 통과하는 호흡기류로 인해 발생하는 기압차 때문에 이완된 연구개와 구개수, 주위 구조물들이 진동하여 생기는 호흡 잡음이며, 폐쇄성 수면 무호흡 증후군은 수면 호흡장애의 범주에서 가장 심한 상태로 수면 중 흡기시 상기도 폐쇄로 인하여 무호흡이나 저호흡과 같은 환기 장애를 발생시켜 주기적인 혈중 산소 농도의 변화를 일으키고 이차적인 수면분절로 빈번한 수면 중 각성을 초래하여 주간 수면과다와 같은 다양한 임상 증상을 나타내는 질환을 말한다.¹⁾ 
   이러한 수면 호흡장애로 외래에 내원한 환자의 상당수는 이비인후과 영역에서 가장 흔한 증상 중의 하나인 비폐색이 동반되어 있으며 비폐색만 해결해 주어도 코골이 및 이와 연관된 수면 무호흡이 일정부분 호전된다는 보고가 있으며,^2,3) 또한 최근 수면 호흡장애의 치료로 이용되고 있는 지속성 기도 양압술(continuous positive airway pressure, CPAP)의 압력을 줄여 CPAP에 적응도를 높일 수 있다는 장점이 있어 수술을 계획하기도 한다. 그러나 비수술(nasal surgery) 뿐 아니라 이비인후과 영역의 수술만으로 수면 호흡장애의 객관적 지표인 PSG의 호전은 크지 않은 것으로 알려져 있다.^4,5,6)
   본 연구는 수면 호흡장애와 비중격 만곡증으로 인한 비폐색을 가진 환자에서 주관적인 여러 설문지를 통해 비폐색의 교정이 환자의 전반적인 삶의 질과 수면과 관계된 질병 특이적인 삶의 질에 미치는 영향을 평가하기 위해 시행하였다.

대상 및 방법

대  상
   2007년 1월부터 2009년 11월까지 코골이나 수면 무호흡을 주소로 내원하여 수면다원검사를 통하여 수면 호흡장애를 진단받은 환자들 중에서 지속적인 비폐색을 호소하고 진찰 소견과 방사선 촬영 및 음향비강통기도 검사상 비중격 만곡증 및 비후성 비염으로 비중격 교정술 및 비갑개성형술을 시행 받은 환자를 대상으로 하였으며, 알레르기를 가지고 있거나 이전에 비중격 수술 및 비갑개성형술을 시행 받았거나 수면호흡장애와 관련하여 수술적 치료를 받은 환자는 제외하였다. 이러한 기준을 만족하는 35명을 대상으로 하였으며, 이 중 33명은 남자였고, 2명은 여자였다. 평균 연령은 39.3세, 평균 체질량 지수는 26.1 kg/m², 평균 호흡장애지수(RDI)는 36.1이었으며 비후성 비염을 동반한 31명의 환자들은 비중격 교정술과 더불어 비갑개성형술을 시행 받았다. 이 중 7명은 비갑개절제술을 시행 받았고, 24명은 Coblator^®를 이용한 비갑개성형술을 시행 받았다. 대상 환자들의 평균 추적 관찰 기간은 9.1개월이었다. 

방  법

음향 비강통기도 검사
   비중격 교정술 및 비갑개성형술을 시행하기 전 음향 비강통기도 검사를 실시하였고, 수술 후 최소 2개월 이후에 음향 비강통기도 검사를 시행하여 최소 단면적(minimum crossectional area, MCA)을 측정하였다. 충혈 완화제를 사용하기 전에 측정된 값을 비교대상으로 하였고, 측정 장비는 Rhi-noscan(Rhinometrics, Lynge, Denmark)을 사용하였다.

수면설문지 문항의 작성
   수면의 질을 평가하기 위해 7가지 항목(주관적 수면의 질, 수면잠복기, 수면시간, 수면능률, 수면방해 정도, 수면제 복용, 주간활동장애)으로 구성된 Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)(Table 1), 일상생활에서 잠들 수 있는 8가지 상황으로 주간 수면과다를 평가하는 Epworth Sleepiness Scale(ESS)(Table 2), 7단계로 주간 각성 정도를 평가하는 Standard Sleepiness Scale(SSS)(Table 3), 5가지 항목(수면개시 및 수면지속의 어려움, 수면만족도, 일상생활장애, 불면증에 대한 걱정, 불면증으로 인한 장애로 타인에게 비치는 심각성)으로 불면증을 평가하는 Insomnia Severity Index(ISI)(Table 4), 21가지 항목으로 우울증 정도를 평가하기 위한 한국판 Beck Depression Inventory(K-BDI)(Table 5)을 사용하였고, 건강의 전반적인 평가를 위하여 SF-36(Table 6)을 사용하였다. 전반적인 건강수준의 평가를 위한 SF 36은 11개 하부영역의 총 36문항으로 구성되어 있으며, 신체적 기능(physical functioning, PF), 사회적 기능(social function, SF), 신체적 역할제한(role physical, RP), 감정적 역할제한(role emotional, RE), 정신건강(mental health, MH), 활력(vitality, VT), 통증(body pain, BP), 일반건강(general health, GH)의 8개 항목으로 이루어져 있다.
   비폐색의 증상을 평가하기 위해 5가지 항목(비충혈감, 코막힘, 비호흡, 수면장애, 운동 시의 비호흡)으로 구성된 Nasal Obstructive Symptom Evaluation scale(NOSE)(Table 7)을 사용하였으며 코골이 소리의 크기를 평가하기 위해 보호자 및 배우자에게 수술 전의 코골이 소리 크기를 10점으로 해서 수술 후 크기의 변화를 0점에서 10점까지 Visual analogue scale(VAS)로 측정하였다. 환자들은 수술 전과 수술 후 최소 2개월 이후에 상기의 설문조사를 시행하여 수술 전과 후의 결과를 비교하였다.

통계분석
   수면 설문지 항목 및 음향 비강통기도 검사에 대한 통계처리는 SPSS(version 12, SPSS Inc, Chicago, IL)를 이용하여 paired t-test를 통하여 비교하였으며 통계적 유의 수준은 p<0.05로 하였다. 

결     과

   비중격 교정술 및 비갑개성형술의 결과를 객관적으로 평가하기 위해 수술 전과 후에 측정한 음향 비강통기도 검사의 경우 좁은 쪽의 비강을 기준으로 최소 단면적은 술 전 0.16±0.12 cm²에서 술 후 0.42±0.15 cm²로 유의하게 증가되었으며(p<0.01) 비폐색 증상을 평가하기 위한 NOSE scale에서 술 전 8.3±5.1점에서 술 후 평균 1.86±1.87점으로 유의하게 감소하였다. 
   보호자 및 배우자에 의해 관찰된 코골이 소리 크기의 변화는 술 전을 10점으로 하고 술 후의 변화를 0점에서 10점으로 측정하도록 하였을 때 술 후 결과가 평균 5.79점으로 감소된 결과를 얻었다.
   수면의 질에 관한 설문조사에서 PSQI의 경우 술 전 8.0± 3.4에서 술 후 5.5±2.7으로(p=0.015), ESS는 술 전 8.1±5.2에서 술 후 5.6±2.8으로(p=0.029), ISI는 술 전 11.1±8.4에서 술 후 6.6±5.4으로(p=0.032) 통계학적으로 유의한 개선결과를 보였다. 
   K-BDI의 경우 술 전 8.2±7.1에서 술 후 6.4±5.6으로(p=0.091), SSS의 경우 술 전 3.1±2.0에서 술 후 2.1±1.0으로(p=0.054) 결과의 호전은 있었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 8).
   전반적인 건강 수준을 평가하기 위한 SF-36은 SF의 경우 통계학적으로 유의한 결과를 보였으나 나머지 항목들에 대해서는 통계학적으로 유의하지는 않았다. SF-36의 항목들을 신체적 건강(PF, RP, BP, GH)과 정신적 건강(VT, SF, RE, MH)에 관한 항목으로 크게 두 가지로 나누어 보면 신체적 건강은 통계적으로 유의하지는 않았으나(p=0.077), 정신적 건강은 통계적으로 유의하였다(p=0.023)(Table 9).

고     찰

   코골이는 수면 중 기도저항의 증가로 상기도가 진동하여 발생하며 30~35세 남성의 20%, 여성의 5%에서 관찰되며, 60세 이상의 노년층에서는 남성 60%, 여성 40%가 습관적으로 코를 곤다고 알려져 있다.⁷⁾ 기도는 비강기도, 구강기도, 인두기도, 후두기도로 나누어지는데 그 중 비강기도는 전체 기도저항의 약 절반을 차지하며 코골이나 수면무호흡증과 같은 수면 호흡장애를 일으키는 코의 상태로는 비중격 만곡증, 만성 비후성 비염, 비용 등이 있다. Olsen 등⁸⁾의 보고에 따르면 같은 환자가 같은 자세로 수면시에는 각성시보다 구강기도저항이 비강기도저항에 비해 커진다고 하였다. 이는 비강은 수면에 의하여 단면적이 줄어들지 않는 골과 연골에 의해 둘러싸여 있는데 반하여 구강은 근육을 비롯한 연부조직으로 둘러싸여 수면시에 긴장이 떨어지면서 단면적이 줄어들어 저항이 커지게 되기 때문으로 생각된다. 그러므로 수면시에는 정상인의 경우 주로 코로 숨을 쉬게 되는데 비강의 저항이 큰 경우 즉, 비중격 만곡증이나 하비갑개 비대증의 경우에는 구강호흡이 일어나게 되기 쉽고 수면시에 좁아진 구강과 인두를 통과하는 공기가 음압을 일으켜 진동이나 폐쇄가 일어날 수 있다. 
   수면 호흡장애의 진단에는 코와 입을 통한 기도의 출입, 가슴과 복부의 호흡운동, 뇌파, 안구운동, 혈중 산소포화도, 심전도, 근전도 등 7가지 검사를 시행하는 수면다원검사가 사용되는데,⁹⁾ Weaver 등⁶⁾은 폐쇄성 수면무호흡증의 치료 후 주관적 증상이나 전반적인 삶의 질은 호전되었으나 무호흡 지수나 다른 수면다원검사 항목으로는 치료 반응이나 삶의 질에 대해서는 잘 반영하지 못한다고 주장하였고, Verse 등⁵⁾은 수면 호흡장애와 비폐색을 가진 26명의 환자에 대해 비수술을 시행하고 분석한 결과 객관적인 지표인 수면다원검사상에는 유의한 개선을 보이지 않았으나 ESS에서는 유의한 개선을 보였다고 보고하였다. Lee 등¹⁰⁾은 SF-36과 객관적 검사인 수면다원검사의 각 항목들 간의 상관관계에 대한 분석에서, SF-36의 항목 중 GH와 수면다원검사의 slow wave sleep(SWS)만이 통계학적으로 유의한 결과를 얻었으며, 수면무호흡의 중증도를 반영하는 것으로 알려진 무호흡-저호흡지수와는 어떠한 항목도 유의한 상관관계를 보이지 않았으나 SF-36과 PSQI, ESS, BQ, K-BDI와의 분석에서 유의한 상관관계를 가짐을 보고하였다. 
   이처럼 주관적 삶의 질은 수면다원검사상의 이상 이외에도 우울증, 불안, 건강상태 등 여러 신체정신적 증상들이 복합적으로 관여하여 나타나며, 하룻밤의 수면 검사가 환자의 수면 생리를 완전히 반영하지 못함을 알 수 있다. 따라서 본 연구는 수면 호흡장애와 비폐색을 가진 환자에서 비폐색의 교정으로 주관적인 삶의 질을 개선할 수 있는가를 판단하기 위해 연구를 시행하였다.
   수면의 질을 평가하는 PSQI는 5점 이상인 경우 나쁜 수면의 질로 정의하는데¹¹⁾ 본 연구에서는 평균 8점에서 5.5점으로 수술 후에도 수치상으로는 수면의 질이 정상화되지는 않았으나 비교적 정상에 가까운 수면을 유지하는 것으로 나타났으며, 통계학적으로도 유의한 개선 결과를 얻었다. ESS는 환자의 주관적인 수면 성향을 반영하는 지표로 Verse 등⁵⁾의 연구에서와같이 통계학적으로 유의한 증상개선을 보이는 것으로 나타났으며, 질문이 이루어지는 당시의 졸림의 정도를 평가하는 SSS는 설문 당시 환자의 상태에 따라 결과가 달라지나 전체적인 점수의 변화가 호전양상이므로 통계학적 유의성은 없었지만 ESS 결과에 대한 보조적인 의미가 있을 것으로 생각된다. 이와 같이 수면의 질과 관련된 설문에서는 비중격 교정술 및 비갑개성형술을 통한 비폐색의 교정이 환자의 삶의 질을 유의하게 개선한다는 것을 알 수 있었다. 
   ISI와 BDI는 수면다원검사보다 우울증과 같은 삶의 질을 평가하는 데 있어서 우수하다는 연구가 있으며,¹²⁾ ISI는 0~7점은 정상, 8~14점은 경계성, 15~21점은 임상적 불면증(중등도), 22~28점은 임상적 불면증(중증)으로 나눌 수 있고,¹³⁾ K-BDI는 남자의 경우 16점~19점을 우울경향, 20~23점을 우울증, 24점 이상을 심한 우울증으로, 여자는 17점~20점을 우울경향, 21점~24점을 우울증, 25점 이상을 심한 우울증으로 분류할 수 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서 ISI는 평균 11.14점에서 6.64점으로 통계학적으로 유의하였으나 K-BDI는 평균 8.21점에서 6.42점으로 증상의 호전은 있으나 통계학적 유의성은 없었다. 그러나 ISI와 K-BDI 모두 다른 설문지에 비해 표준편차가 큰 결과를 얻었고, K-BDI의 경우는 모든 환자에서 수술 전과 후 10점 이하의 우울경향이 없는 것으로 확인이 되어 우울증이나 불면증과 관련된 삶의 질 측면에서는 좀 더 많은 대상으로 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   SF-36은 전반적인 건강상태를 반영할 수 있는 비교적 많은 항목으로 이루어져 있어,¹⁵⁾ 수면 호흡장애와 비중격 만곡증으로 인한 비폐색을 가진 환자에서 수면의 질의 변화가 주관적으로 느끼는 삶의 질에 영향을 미칠 것이라는 가정하에 실시하였다. 이전 수면 호흡장애와 관련된 연구들에서 Sforza 등¹⁶⁾은 130명의 수면 호흡장애 환자들의 SF-36 결과와 정상값 비교연구의 모든 항목에서 유의한 차이가 있으며, SF- 36의 모든 항목에서 SSS와 RP, VT, SF, RE, MH 항목에서 ESS간에 유의한 상관관계를 보였다고 보고하였고, Leger 등¹⁷⁾은 불면증과 SF-36의 모든 항목 간에 유의한 상관관계를 보고한 바 있다. 본 연구에서 세부항목 중 정신적 건강과 관련된 SF는 통계학적으로 유의한 개선 결과를 얻었으나 다른 세부항목이나 전체항목에 있어서 통계학적 유의성은 없었다. 그러나 본 연구의 35명에 대한 각각 나이와 성별, 체질량 지수, 동반 질환을 고려한 정상 대조군 SF-36 점수와의 비교에서, MH와 GH를 제외한 나머지 PF, RP, BP, VT, SF, RE 값들은 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 비록 본 연구의 실험군의 수가 적다는 한계가 있지만 정상 대조군과 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 보아 비중격 교정술 및 비갑개성형술을 통한 비폐색의 교정이 환자의 전반적인 삶의 질을 개선한다고 생각할 수 있겠다.
   본 연구의 제한점으로는 수술 후의 PSG를 실시한 환자의 수가 적어 수술 전과 후 PSG 결과의 비교를 실시하지 못하였고, 추적관찰 기간이 비교적 짧아 단기간의 효과만 반영된 점을 들 수 있다. 향후 수면다원검사와의 비교연구가 행해진다면 객관적인 검사와 주관적인 설문지와의 상관관계에 대해서도 좀 더 명확히 알 수 있을 것으로 생각된다.

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