서 론
이소성 갑상선이란 정상 갑상선이 위치하는 기관륜 2-4번째 전측면부 이외의 위치에서 발견되는 갑상선 조직을 지칭한다. Lingual thyroid가 이소성 갑상선의 90%를 차지할 정도로 많으며 이 외에도 혀, 악하부, 설하부, 전인두부 등에서도 발견된다[1]. 종격동 이소성 갑상선종은 종격동 종양의 1% 미만을 차지할 정도로 드물며[2], 종격동에는 이소성 갑상선종 보다는 흔하게 흉선종이 발견되므로 이로 오인되는 경우가 흔하다[3].
저자들은 수술 전에는 위치상으로 흉선종이 강하게 고려되었으나, 경부접근법을 통하여 절제 후 전종격동 이소성 갑상선으로 진단된 증례 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
41세 여자 환자가 전경부의 만져지는 종물을 주소로 내원하였다. 고지혈증 외 특이력이 없는 자로, 외래 내원일 3일 전부터 종물을 인지하였으며 종물 인지 이후부터 숨쉴 때 가슴이 답답한 느낌을 호소하였고 이 외 압통, 열감 등 동반 증상은 관찰되지 않았다. 이학적 검사상 전경부위에서 약 5×4 cm 크기의 둥글고 부드럽고 경계가 명확하며 비압통성의 종괴가 촉지되었다(Fig. 1). 갑상선 초음파 검사상 좌측 전경부의 5.14×2.46 cm 크기의 동에코성의 타원형의 주위와의 경계는 명확한 종괴 소견이 갑상선 조직 아래에 관찰되었다(Fig. 2). 세침흡인 세포검사상 양성 여포 결절, 선종성 결절로 확인되는 소견으로 갑상선 조직이 의심되었으나 초음파 결과 정상 갑상선과는 명확하게 경계를 이루고 있는 소견으로 갑상선 유래 종양으로 진단하기에는 무리가 있었다.
이에 대하여 추가적인 평가를 위하여 촬영한 경부 컴퓨터 단층촬영상에서는 전경부하부 및 상부 종격동에 걸쳐 확인되는 5.3×3.2×7.4 cm 크기의 내부는 비균질한 종괴로 관촬되었으며, 위치로 보아 흉선 조직 유래 종양이 가장 의심되었다(Fig. 3). 세침흡인검사 및 영상학적 소견으로 보아 흉선 조직 유래 종양 및 이소성 갑상선 가능성을 모두 고려 가능하여 이에 대한 확진을 위하여 수술적 제거를 고려하였다. 이에 필요시 흉부외과와의 공동 수술을 위하여 흉부외과 협진을 보았으며 우선은 이비인후과에서 경부로 접근하여 수술을 진행하고 시야가 제한될 경우 흉부외과에서 흉골절개술을 같이 시행하기로 하였다.
환자의 증상 완화와 조직학적 확진을 위하여 경부접근법을 통하여 약 6 cm 가량의 절개선을 흉골절흔보다 2 cm 위에 도안하였다. 고식적인 갑상선 절제술과 같은 방식으로 중앙으로 피대근을 절제한 뒤 갑상선 조직을 찾고 갑상선을 위로 견인한 뒤 갑상선 아래로 매끄러운 표면을 가진 붉은 색의 부드러운 종괴가 전종격동 부위까지 확장되어 있는 것을 관찰하였다(Fig. 4). 좌측 갑상선 아래에 종괴가 밀접하고 있었기 때문에 좌측 반회후두신경을 확인하면서 이를 보존하면서 아래로 종괴를 박리하였으며 전종격동 깊은 부위는 30도 내시경을 이용하여 안전하게 박리하여 약 6×4 cm 크기의 종괴를 완전 적출하였다. 조직병리학적 검사상 갑상선 여포 세포를 확인하여 이소성 갑상선 조직으로 확진할 수 있었다(Fig. 5).
환자는 수술 후 1일차에 남아있는 갑상선의 기능을 확인하고자 갑상선 호르몬 검사를 시행하였고 T3는 0.65 (정상치: 80.35-1.93 ng/mL), free T4는 1.17 (정상치: 0.70-1.48 ng/dL), thyroid stimulating hormone는 1.10 (정상치: 00.35-4.94 uIU/mL)으로 정상 소견으로 확인되었다. 이후 3일째 배액관 제거 후 특별한 문제 없이 퇴원하였으며, 수술 후 9일째 외래 내원하여 수술 부위에 이상이 없음을 확인하였다. 2주째 내원하였을 때는 목 이물감을 호소하였으나 약물 치료 후 호전된 상태로 현재까지 특이소견 없이 추적관찰 중에 있다.
고 찰
이소성 갑상선이란, 2-4번째 기관륜의 전측면에서 발견되지 않는 갑상선 조직들을 지칭한다. 발생학적으로 foramen cecum에서 시작하여 정상 갑상선 위치로의 이동과정을 완료하지 못하였을 경우 생길 수 있다. 가장 흔하게 발견되는 위치는 lingual thyroid로 이소성 갑상선의 90%를 차지할 정도로 많으며 이 외에도 혀, 악하부, 설하부, 전인두부 등에서도 발견된다. 드물게 심장, 대동맥부, 폐, 종격동, 식도, 쓸개, 십이지장과 부신에서도 발견되는 것으로 알려져 있다[1]. 종격동 이소성 갑상선종은 종격동 종양의 1% 미만을 차지할 정도로 드물다[2].
주로 환자들에게 발견되는 양성종양의 경우 무증상인 경우들이 많은 것으로 알려져 있으며, 영상학적 촬영 시 우연히 발견되는 경우들이 많다. 종양에 의하여 주위 조직들이 눌릴 경우, 동반가능한 증상으로 호흡곤란, 삼킴 곤란, 기침, 쉰 목소리 및 때때로 superior vena cava syndrome 등이 관찰된다[4]. 이외에도 갑상선 기능저하증, 드물게 갑상선 기능 항진증 또한 관찰된다[5,6].
진단에는 초음파, 경부 전산화단층촬영, 자기공명영상을 활용하여 이소성 갑상선의 위치와 크기 및 extension 정도를 확인할 수 있다[1,4]. I-131을 이용한 thyroid scintigraphy 및 technetium-99m을 이용한 갑상선 스캔은 정상 및 이소성 갑상선을 sensitive하게 detect할 수 있다[4]. 갑상선 스캔상 양성 소견 확인 시 갑상선 조직을 의심해 볼 수 있으나, 음성이라고 해서 배제할 수는 없다[5]. 본 환자에서는 이소성 갑상선보다는 흉선유래 종양을 의심하였기에 술전 갑상선 스캔은 별도로 시행하지 않았다. 이외에도 흉부 엑스선 검사를 통하여 종격동 경계의 변형 여부를 확인할 수 있다[7]. 또한 병변의 위치에 따라 CT-guided 세침흡인검사, endobronchial ultrasound-경기관지 세침흡인검사 및 수술적 절제를 통한 조직검사 등을 선택할 수 있다[1,4]. 조직학적 검사를 통한 병리소견으로는 대개 정상적인 thyroid follicle을 확인할 수 있다고 한다.
이소성 갑상선을 의심하기에 앞서 먼저 고려해야 할 흔한 종격동 종양으로는 일차성 흉선종, 신경내분비암종, 생식세포 종양 및 림프종뿐만 아니라 신경성, 중간엽 종양과 이소성 갑상선, 종격동 내 갑상선종 및 부갑상선종양과 같은 내분비 종양 등이 있다[4]. 본 케이스에서도 세침흡인 세포검사상 양성 여포 결절, 선종성 결절로 확인되는 소견으로 갑상선 조직이 의심되었으나, 이소성 갑상선이 종격동에 생기는 경우는 드물기 때문에 흉선종을 우선적으로 고려하여 검사 및 치료를 진행하였다. 본 증례에서는 시행하지 않았으나 자기공명 영상 검사 또한 우수한 연부조직 대조 및 다면 촬영 능력[7] 등을 고려 시 종격동 구조물의 영상화에 있어 도움이 되었을 것으로 생각된다.
종격동에 발견된 덩이의 경우 수술적 절제를 반드시 고려해야 한다. 이는 종양으로 인하여 기도가 눌릴 수 있고 수술의 이환율이 낮기 때문이다[1]. 종양의 위치에 따라 다르겠으나 주로 흉강으로부터 혈류를 공급받는 종격동 이소성 갑상선종의 경우 개흉술 혹은 흉골절제술을 통하여 절제한다고 한다[8,9]. 몇몇 보고된 증례들에서 경부접근법을 통하여 제거한 경우가 있으나 대게 정상 갑상선 조직을 보존하지 못하고 함께 제거하였다. 본 환자에서는 경부접근법을 통하여 종물 접근 시 종물이 주위 구조와의 유착없이 제거 가능하여 추가적인 개흉술 혹은 흉골 절제술을 요하지 않았으며 정상 조직은 보존할 수 있었다. 비수술적 치료에는 갑상선 호르몬 대체 요법이 있다. 비수술적 치료와 관련한 보고들 또한 드물지만 그럼에도 수술적 치료가 불가능한 환자군에서 호르몬 요법과 I-131 치료는 종물의 크기 감소에 도움이 된다고 한다[10].
종격동 이소성 갑상선은 매우 드물며 그렇기 때문에 종격동 종물에 대한 감별질환을 하는 데 있어 놓치지 않도록 주의가 요할 것으로 생각된다. 본 환자에서는 종격동에서 고려할 감별진단 중 흔한 흉선종을 의심하였으나 수술적 조직검사 이후 갑상선 조직으로 확인된 증례이다. 또한 기존 개흉술 및 흉골절제술을 시행하지 않고 경부접근법을 통한 절개 만으로도 충분했던 경우로 현재까지 흔하게 보고된 바 없기 때문에 우리는 경부접근법을 통하여 확인된 종격동 이소성 갑상선 증례로서 의미가 있으리라 사료된다.
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