영유아의 첫 단어 산출 이전부터 나타나는 발성(vocalization)은 말소리 발달과 매우 밀접하게 관련되어 있으며, 어휘 습득에 중요한 음운 발달의 토대가 된다[1]. 영유아의 초기 발성은 단어 산출에 필요한 음소(phoneme)와 음절구조(syllable structure)의 다양성, 표현 낱말 수를 예측한다[2]. 또한, 영유아는 초기 발성에서 빈번하게 산출한 음소가 포함한 단어를 보다 일찍 습득하며, 그 단어를 의사소통에서 높은 빈도로 사용한다[2,3]. 고도 및 심도 난청 아동은 영유아 시기부터 제한된 청각능력(audibility)으로 인해 발성 발달에 문제를 보이며, 이때 제대로 발성 발달이 이루어지지 않는 경우에는 정확한 말소리 산출에 어려움을 보이는 말소리발달지연(speech delay)을 경험하게 된다[4]. 예를 들면, 고도 이상의 난청 영유아의 발성에서는 음절성 발성(canonical vocalization)이 나타나지 않기도 하며, 음절성 발성이 나타나더라도 음절구조가 다양하지 않는 경우가 많다[1,5]. 나아가 영유아의 초기 발성과 말-언어 발달과의 상호연관성을 고려할 때, 선천성 난청 영유아의 발성 발달 문제는 구어 의사소통 발달에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 그러므로 선천성 농 영유아의 발성 발달을 평가하여 말-언어 발달을 예측하고, 발성 발달이 잘 이루어지도록 촉진하는 것은 청각언어중재에서 중요하다고 할 수 있다.

고도 및 심도 난청 영유아는 보청기 착용으로 말-언어 발달이 부진할 경우에 인공와우이식을 시행받고 있다. 일측 인공와우이식을 시행받은 영유아는 초기 청각박탈(auditory deprivation) 경험과 제한된 청각능력(audibility)으로 인해서, 술후 1년까지 전체 발성 빈도와 음절성 발성의 빈도가 정상 청력 영유아에 비해 현저하게 낮은 것으로 보고된다[6]. 하지만 일측 인공와우이식 영유아의 발성 발달은 술후 3-8개월 시점부터 발달 속도가 빨라지기 시작하여, 정상청력 영유아와 발성 발달 간격이 점차 줄어들어, 술후 3년까지 지속적으로 발달하여 점차 건청 영유아와 유사한 발성 발달 양상을 보이기도 한다[6,7]. 다수의 선행연구에서 일측 인공와우이식 영유아의 발성 발달에는 개인 간 차이가 존재하며, 인공와우이식 연령이 낮을수록 건청 영유아의 발성 발달과 유사해진다고 보고하고 있다[8,9]. 최근에는 양측 인공와우이식이 고도 이상의 난청 아동의 듣기, 말, 언어 발달에 긍정적인 영향을 미친다는 보고와 함께, 국내외에서는 생후 12-18개월 이전의 영유아에 대한 동시적 양측 인공와우이식(simultaneous bilateral cochlear implantation)이 활발하게 시행되고 있다[10-12]. 조기에 시행되는 동시적 양측 인공와우이식이 영유아의 발성 발달에 긍정적인 영향을 미칠 것이라는 가설이 타당하게 여겨지고 있으나, 이들의 발성 발달에 관한 정보가 부재하여 청각언어중재에서 적절한 발성 및 말소리 발달에 관한 기초적인 가이드라인이 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 생후 6-13개월에 동시적 양측 인공와우이식을 받은 영유아, 생활연령일치 건청 영유아, 듣기연령일치 건청 영유아의 음절성 및 비음절성 발성 빈도, 음절성 발성 비율, 발성 하위유형별 빈도를 비교분석하고, 인공와우이식 영유아 집단에서 발성 관련 변수와 언어점수와의 관련성을 살펴보고자 하였다.

인공와우이식 영유아와 생활연령일치 건청 영유아의 생활연령을 비교한 결과, 평균 생활연령이 각각 22.31개월, 22.23개월로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.398). 또한, 인공와우이식 영유아와 듣기연령일치 건청 영유아의 듣기연령을 비교한 결과, 평균 듣기연령이 각각 13.15개월, 12.85개월로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.102) (Table 1).

본 연구에서는 생후 6-13개월 사이에 동시적 양측 인공와우이식을 시행받은 영유아의 발성 발달을 생활연령을 일치시킨 건청 영유아, 듣기연령을 일치시킨 건청 영유아와 비교 분석함으로써, 동시적 양측 인공와우이식 영유아의 발성 발달의 특성을 살펴보고자 하였다. 그리고 인공와우이식 영유아의 발성 빈도 및 비율과 언어 이해 및 표현 점수와의 관련성을 탐색함으로써, 초기 발성 발달과 언어 발달과의 상호연관성에 대해서 살펴보고자 하였다. 본 연구목적에 따른 논의 및 결론은 다음과 같다.

본 연구에서 비음절성 발성 빈도에서는 집단 간에 유의한 차이가 없었으며, 비음절성 발성의 하위유형별 빈도 측면에서도 집단 간에 유의한 차이가 없었다. 즉, 인공와우이식 영유아의 비음절성 발성 빈도가 생활연령일치 건청 영유아와 듣기연령일치 건청 영유아 간에 유의한 차이가 없었다. 여기서 우리는 생활연령일치 건청 영유아의 언어 이해 및 표현 점수가 인공와우이식 영유아에 비해서 높음에도 불구하고, 두 집단 간에 비음절성 발성 빈도에 유의한 차이가 없었다는 점에 주목할 필요가 있다. 이러한 결과는 영유아가 단어 및 문장 수준으로 충분히 의사소통할 능력이 갖추어지기 전까지는 비음절성 발성을 일정 양(quantity) 이상으로 사용하여 의사소통을 한다는 것을 시사한다. Ha와 Park [15]이 생후 5-20개월의 건청 영유아의 발성에 관한 분석한 결과, 해당 모든 연령대에서 비음절성 발성이 지속적으로 많이 산출되는 것을 확인하였다. 또한, Pretzer 등[16]이 생후 12-13개월의 건청 영유아의 발성을 분석한 결과, 비음절성 발성이 음절성 발성에 비해서 3.5배 많이 나타났다. 이처럼 비음절성 발성은 영유아기 초기의 특정 기간에만 출현하고 사라지는 것이 아니며, 영유아의 발성에서 진전된 형태의 음절성 발성이 나타나더라도 비음절성 발성은 음절성 발성과 함께 오랜 기간 나타나는 것으로 볼 수 있다.

본 연구에서 음절성 발성 빈도에서는 집단 간에 유의한 차이가 있었다. 생활연령일치 건청 영유아의 음절성 발성 빈도가 인공와우이식 영유아와 듣기연령일치 건청 영유아에 비해서 유의하게 많았다. 이는 조기에 동시적 양측 인공와우이식을 시행받은 난청 영유아의 발성 발달이 또래연령의 건청 영 유아에 비해서 지연되어 있다는 것을 의미한다. 이러한 결과는 신생아청각선별검사, 조기 난청 진단과 보청기 착용, 조기 동시적 양측 인공와우이식에도 불구하고, 인공와우이식 영유아는 발성 발달이 지연될 가능성이 높다는 것을 시사한다. Fagan [6]의 연구를 살펴보면, 인공와우이식 영유아의 음절성 및 비음절성 발성 빈도가 술전에 비해서 술후에 유의하게 높아졌으나, 술후에도 인공와우이식 영유아의 음절성 발성 빈도는 여전히 생활연령일치 건청 영유아에 비해서 낮았다. 다수의 선행연구에서 인공와우이식 영유아의 발성은 술후 초기에는 빠른 속도로 발달된다고 보고하고 있지만[6,17], 본 연구 결과를 통해 인공와우이식 영유아는 또래 연령의 건청 영유아와 유사한 양과 질의 발성 산출에 필요한 기본적인 선수 기술(예: 청각 피드백, 구강 운동 능력, 말소리 모방 등)을 습득하는 데 충분한 시간이 필요한 것으로 판단된다. 본 연구에 참여한 대상자의 인공와우 사용기간이 평균 13개월인 것을 고려할 때, 인공와우이식 영유아가 술후 약 12-13개월이 경과한 시점에서 생활연령에 적절한 발성 발달에 도달하기는 어려웠을 것이다. 요약하면, 영유아의 발성 발달이 말소리 지각 및 청각 피드백 능력, 구강 근육 및 운동 능력, 얼굴 및 후두 영역의 운동 피질의 성숙, 인지 및 사회 성숙 등에 의해 이루어지므로[4,18], 인공와우이식 영유아가 술후 단기간 안에 생활연령일치 건청 영유아와 동일한 발성 발달을 성취하기에는 어려움이 있을 것이다.

본 연구에서는 인공와우이식 영유아와 듣기연령일치 건청 영유아의 음절성 발성 빈도에 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과는 인공와우이식 영유아의 발성 발달 속도가 듣기연령일치 건청 영유아와 비교시 매우 빠르며, 더 나은 발성 발달을 보인다고 보고한 선행연구[4,6,19]와 상이한 결과이다. 예를 들면, Ertmer 등[4]은 인공와우이식 영유아의 발성 발달 속도가 술후 2년 동안은 건청 영유아에 비해서 빠르다고 보고하면서, 인공와우이식 후에는 난청 영유아가 경험한 청각박탈이 언어 이전 단계에서의 초기 발성 발달에 미치는 영향이 크지 않을 수 있다고 언급하였다. Ertmer와 Jung [19]도 인공와우이식 영유아의 발성 발달은 술후 빠른 속도로 이루어지며, 듣기 연령일치 영유아의 비교시에는 더 발달된 발성 패턴을 보인다고 보고하였다. 본 연구와 선행 연구 결과와의 차이는 난청 영유아의 인공와우이식 연령 차이에 기인한 것으로 보인다. 본 연구와 선행 연구에서의 대상자의 인공와우이식 연령은 각각 생후 6-13개월(평균 8.9개월), 생후 8-35개월(평균 20.9개월)이었다. 본 연구의 인공와우이식 영유아의 듣기 경험, 구강 근육 및 운동 능력, 인지 및 사회 성숙도가 선행 연구의 인공와우이식 영유아에 비해서 낮다고 볼 수 있다. 이러한 이유로, 선행 연구에서는 인공와우이식 영유아의 음절성 발성 빈도가 듣기연령일치 건청 영유아에 비해서 많았던 것에 반해, 본 연구에서는 인공와우이식 영유아의 음절성 발성 빈도가 듣기연령일치 영유아와 유의한 차이가 없었던 것으로 사료된다.

이러한 맥락에서 동시적 양측 인공와우이식 영유아의 음절성 발성 빈도가 듣기연령일치 영유아와 유사하게 나타난 연구 결과를 선행 성숙 가설(advanced maturity hypothesis)로 설명해 볼 수 있다[4,19]. 선행 성숙 가설은 고도 이상의 난청 영유아의 신경, 생리, 운동, 촉각, 고유감각수용 능력이 듣기 연령보다 발달되어 있는 상태에서 인공와우를 통해 청각 자극이 적절하게 제공되면, 인공와우이식 영유아의 발성 발달이 빠른 속도로 이루어질 수 있다는 것이다. 이 가설에 따르면, 높은 연령에 인공와우이식을 받은 영유아에 비해 1세 이하에 인공와우이식을 받은 영유아는 발성 발달을 촉진할 수 있는 신경 및 운동 능력이 충분히 성숙하지 못한 상태이므로, 높은 연령에 인공와우이식을 받은 영유아에 비해 청각 정보에 더 많은 비중을 두어서 발성 발달을 해야 하는 것이다. 이를 본 연구에 적용해보면, 생후 6-13개월에 동시적 양측 인공와우이식을 받은 영유아는 청각 능력에 기반한 발성을 발달하게 되어, 듣기연령일치 건청 영유아와 유사한 음절성 발성 발달 양상을 보이게 된 것으로 생각해 볼 수 있다. 최근에 동시적 양측 인공와우이식 영유아의 발성을 분석한 Va ¨limaa 등[17]도 어린 연령의 양측 인공와우이식 영유아의 발성 발달 속도는 상대적으로 연령이 높은 일측 인공와우이식 영유아에 비해서 빠른 경향을 보이지 않았다고 보고하였다. 여기서 우리는 영유아의 발성은 청각 능력을 기반한 선수 기술(예: 청각적 피드백, 말소리 모방 및 수정 능력)의 발달을 통해 정상적인 발달이 가능하다는 점에 주목해야 할 필요가 있다[4,20-22]. 영유아의 발성 발달에 중요한 청각적 피드백과 말소리 모방 및 수정 능력은 적절한 청각 자극의 제공 없이는 발달이 어려우므로, 난청 영유아에게 최대한 빨리 청각 자극을 제공하는 것이 발성 발달에 도움이 된다고 할 수 있다. 이상의 결과를 토대로 볼 때, 고도 및 심도 난청 영유아에게 동시적 양측 인공와우이식을 최대한 빨리 시행하여 최적의 청각 자극과 듣기 환경을 제공하고, 적극적인 청각언어중재로 인공와우이식 영유아의 발성 발달을 촉진하여 연령에 적절한 말소리 발달을 할 수 있도록 해야 할 것이다. 예를 들면, 인공와우이식 영유아 부모는 음향학적으로 풍부한 아동지향어(child-directed speech) 사용, 영유아가 습득해야 할 음절성 발성에 대한 모델링 제시, 발성 차례주고받기(vocal turntaking) 등의 방법을 사용하도록 전문가로부터 교육을 받고, 이를 통해 보다 효율적으로 자녀의 발성 발달을 촉진하여 인공와우이식 영유아가 연령에 적절한 발성 발달을 도달할 수 있도록 해야 할 것이다.

본 연구에서는 인공와우이식 영유아의 음절성 및 비음절성 발성 빈도가 언어 이해 및 표현점수와 유의한 정적 상관이 있었다. 즉, 인공와우이식 영유아의 음절성과 비음절성 발성 빈도가 많을수록 언어 이해 및 표현점수가 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 인공와우이식 영유아의 언어이전기 발성이 언어 발달과 관련이 있다는 선행 연구[23,24] 저자들의 주장을 지지한다고 볼 수 있다. Jung과 Houston [23]이 생후 3세 전에 인공와우이식을 받은 영유아의 발성을 술후 2년 동안 분석하고 말지각 및 언어점수와의 관련성을 살펴본 결과, 인공와우이식 영유아의 술후 음절성 발성 출현 시기(onset timing of basic canonical syllables)가 빠를수록 술후 2년이 경과한 시점의 말지각 점수와 표현어휘 점수가 유의하게 높았다. Walker와 Bass-Ringdahl [24]는 인공와우이식 영유아가 술후 6-9개월에 산출한 음절성 발성이 향후 말-언어 발달을 예측한 것으로 보고하면서, 술후 1년 이내에 인공와우식 영유아가 산출한 음절성 발성의 질이 높을수록 더 나은 언어 발달을 기대할 수 있다고 언급하였다. 부모가 영유아의 의도적 발성(volubility)과 의사소통 행동에 즉각적으로 구어 반응을 하는 것이 영유아의 발성 산출에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 고려할 때[22,25], 인공와우이식 영유아의 발성 양이 많다는 것은 부모가 자녀의 언어발달을 적절하게 촉진할 수 있는 환경이 조성되어 있다는 것을 의미한다. 예를 들면, 부모가 인공와우이식 영유아의 시선(focus)과 의사소통 의도에 적절하게 구어 반응을 해주었을 때, 인공와우이식 영유아의 발성 양이 증가할 수 있는 것이다[22].

이상의 결과를 요약하면, 조기에 동시적 양측 인공와우이식을 받은 영유아의 음절성 발성 발달이 생활연령 기준으로는 지연되어 있으나, 듣기연령 기준으로는 적절하게 이루어지고 있었다. 그리고 인공와우이식 영유아의 음절성 및 비음절성 발성 양은 언어 발달과 관련성이 높게 나타나서, 인공와우이식 영유아의 초기 발성 분석 결과가 언어 발달을 예측할 수 있는 지표(indicator)로 활용될 수 있음을 확인하였다. 현재 국내에서 생후 12개월 이전 난청 영유아의 동시적 양측 인공와우이식이 활발하게 시행되는 것을 고려할 때, 청각언어 중재에서 인공와우이식 영유아의 초기 발성 평가와 모니터링의 중요성이 더욱 높다고 볼 수 있다. 청각언어중재 전문가는 동시적 양측 인공와우이식 영유아의 생활연령에 적절한 발성 발달을 촉진하기 위해 술후 초기 인공와우이식 영유아의 발성 평가 정보를 토대로 중재 목표와 전략을 계획하고 실행하는데 적극 활용할 필요가 있을 것이다.