이소골성형술은 이소골 연쇄의 이상으로 발생한 전도성 난청 혹은 혼합성 난청 환자들에게서 청력 개선을 위하여 시행되어 왔다. 전통적으로 수술현미경이 이소골성형술을 포함한 다양한 이과 질환의 수술에 사용되어 왔다. 현미경을 이용한 수술은 술자로 하여금 양손을 자유롭게 사용할 수 있고, 양안시를 제공한다는 장점이 있지만, 외이도 골벽에 가려져 현미경을 통한 관찰이 제한되는 이소골, 정원창, 난원창, 그리고 후고실의 안면신경와, 고실동, 상고실 등의 부위로의 접근이 어렵다[1,2]. 내시경 장비와 기술이 발달하고, 여러 장점들로 인하여 이과 술자들이 점점 내시경을 선호하는 비율이 증가하고 있는 추세이다. 내시경은 다양한 각도의 렌즈를 사용하여 수술장에서 더 나은 시야를 제공하며 또한 경외이도 접근법을 통해 수술을 진행하기 때문에 이개후 접근법에서처럼 큰 절개선이 필요하지 않아 더 빠른 수술 시간과 미용적인 장점도 있다[3-6]. 그러나 내시경을 이용한 이소골성형술은 아직 발전중인 분야로 안전성 및 유효성을 보고한 체계적 문헌고찰은 많지 않은 상황이다. 본 연구에서 내시경을 이용한 이소골성형술의 유용성을 알아보고자 내시경과 현미경을 이용한 이소골성형술에서 각각 수술 시간과 수술 전, 후의 청력검사 결과를 비교하였다. 또한 수술 건수 누적에 따른 학습곡선을 분석함으로써 증례 수가 어느 정도 쌓이게 되면 수술 시간과 결과가 비교적 일정하게 나타나는지 알아보고자 하였다.

총 48명의 환자의 인구학적 분포 및 질환의 분포는 Table 1과 같다. 대조군(현미경 수술을 받은 집단)의 연령의 중앙값은 45세(IQR 35.5-54.5세)였으며, 내시경 수술 초기군은 48세(IQR, 34.0-62.0세), 후기군은 51세(IQR, 32.0-70.0세)로 나타났으며, 통계학적으로 유의미한 차이는 없었다(p=0.698).

1950년대 처음 이소골성형술이 소개된 이후로 수술 결과 및 청력 개선을 향상시키기 위하여 지속적으로 다양한 측면에서 연구되어왔다. 전도성 난청 환자에서 청력 개선이 이소골성형술의 본래 목적이기 때문에 성공적인 이소골 재건에 영향을 주는 다양한 요소들에 대해서도 연구가 진행중이다. 대표적인 예후인자로는 이소골 연쇄의 상태, 중이 점막의 상태, 이관의 기능상태, 대치물의 길이, 대치물의 종류, 재수술 여부, 고막 천공 혹은 진주종 유무 등이 연구되었다[10-13]. 본 논문의 경우 이러한 요소들 중 통계학적으로 유의미한 차이를 보이는 것은 없었다(Table 1).

기존에는 중이 수술을 비롯하여 각종 이과 수술에 현미경을 사용하였지만 시야의 제한이 있어 잔존 병변이 남아 재발이나 실패를 야기하는 경우가 있었다. 내시경은 깊이감각이 떨어지고, 열원에 의한 손상 가능성 및 한손으로만 기구를 사용할 수 있다는 단점이 있고, 대량 출혈 시에 지혈이 어려운 측면이 있다. 반면, 다양한 각도의 내시경을 사용하여 이개후 접근법이나 이내 접근법과 같이 큰 절개창 없이도 중이강을 쉽게 확인할 수 있고, 중이강 내에 원거리에 위치한 곳까지 접근할 수 있게 되었다. 또한 절개창이 없어 환자의 술 후 미용적인 측면에서의 만족도 또한 높고, 수술 시간이 단축되어 술후 불편감이 적은 장점이 있다[4,6]. 성공적인 이소골 재건을 위하여 대치물을 올바른 각도 및 길이에 맞게 위치시키는 것이 중요하며 대치물의 중앙 부위는 소리 전달의 방향에 맞춰 등골 족판에 수직으로 위치해야 한다. 이러한 작업은 내시경을 사용하여 수술 시야를 넓게 확보한 상태에서 좀 더 용이하게 할 수 있다[14-16].

본 연구에서 세 집단의 수술 시간, 술후 3개월째의 기도-골도 청력 차이, 수술 전후 기도-골도 청력 차이를 측정하였다. Jeon 등[17]이 발표한 내시경 귀 수술의 안정성 및 효용성에 대한 체계적 문헌 고찰에 따르면 내시경 귀 수술이 현미경 수술과 비교하였을 때 청력 개선에 더 나은 결과를 보이는 경향이 있으며, 수술 경험이 쌓이면서 수술 시간이 줄어든다는 연구들이 보고되었다. 본 연구에서도 청력검사 결과 통계적으로 유의미한 차이가 나타나진 않았지만, 전반적으로 내시경 수술을 받은 환자군에서 대조군에 비해 청력 호전이 더 높게 나타났고, 내시경 수술 초기군보다 후기군에서 청력 호전이 더 높은 경향을 보여 기존 연구 결과와 어느정도 일치하는 결과임을 확인할 수 있었다. 수술 시간만 내시경 수술을 받은 환자군이 대조군에 비해 유의미하게 감소한 것을 확인할 수 있었다. 이러한 수술 시간 단축은 술자의 새로운 수술 기법에 대한 숙련도가 증가하고, 경험이 쌓이면서 나타난 것으로 볼 수 있을 것이다.

아직까지 국내에서 내시경을 이용한 이소골성형술의 학습곡선을 분석한 연구는 보고되지 않았다. Dogan과 Bayraktar [18]는 내시경 고실성형술에 대한 술자의 경험 및 숙련도에 따른 학습곡선을 다항함수 곡선추정으로 분석하였는데, 수술 시간에 대한 학습곡선에서 약 30번째 수술, 그리고 60번째 수술을 기점으로 수술 시간이 비슷하게 소요되는 변곡점을 나타내었다. 본 연구에서는 회귀분석을 통해 환자 수 누적에 따른 학습곡선도 분석하였다. 대수함수를 통해 분석한 학습곡선에서 수술 시간은 환자 수 누적에 따라 감소하는 경향을 보였지만, 낮은 상관계수를 보였고, 통계학적으로 유의미하지 않은 것으로 나타났다. 뿐만 아니라 학습곡선에서 결과값이 일정하게 유지되는 지점인 변곡점을 구하지 못하였는데, 이는 환자군의 수가 적어 유의미한 학습 곡선 및 변곡점에 도달하는 증례의 수를 확인할 수 없었던 것으로 보인다. 이에 대한 보완책으로, 타과의 수술 기법에 대한 학습곡선을 분석한 자료를 참고하였을 때[19,20], 이번 연구에서 분석한 학습곡선에 추가적으로 누적합 분석 기법을 이용하여 누적고 장곡선을 구해 성공률을 비교해 보는 것도 필요하다고 생각하였다.

이번 연구에서 몇 가지 제한점들이 있었는데, 우선 환자군의 수가 적었기 때문에 실제로 유의미한 차이가 있었더라도 구별하기 어려웠을 가능성이 있다. 따라서 추가적으로 더 많은 수의 환자군을 대상으로 하여 좀 더 설득력 있는 결과를 도출하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 뿐만 아니라, 이번 연구에서는 술후 3개월 째의 청력 검사 결과만을 이용하여 비교분석하였는데, 1년 이상의 장기적인 추적 관찰 결과 또한 비교하여 내시경을 이용한 수술의 이점을 평가할 필요가 있을 것이다. 그리고, 이번 연구에서는 포함되지 않았지만 수술 후 발생한 합병증 등을 비교하여 안정성 측면에서도 내시경 수술이 현미경 수술의 대안으로써 사용할 수 있을지 연구가 필요할 것으로 생각하였다.

결론적으로, 내시경을 이용한 수술은 현미경 수술에 비하여 결과가 전반적으로 향상되는 경향을 보였지만, 수술 시간만 유의미하게 감소한 것으로 나타났다. 내시경 수술에 대한 학습곡선을 분석한 결과, 환자 수의 부족으로 수술 결과가 일정하게 유지되는 증례의 수를 확인하지 못하였지만, 증례 수가 쌓임에 따라 수술 결과가 대체로 향상되는 양상을 확인할 수 있었다. 이에 본 저자들은 숙련된 내시경 수술은 기존의 현미경 수술과 비교해 보았을 때 유사한 결과를 보이며, 오히려 수술 시간은 단축할 수 있고, 최소 침습적인 수술 방법으로써 사용할 수 있을 것으로 보았다.