이비인후과 외래에서 만성 중이염으로 인한 고막 천공이 있는 경우를 흔히 만나고, 근본적 치료를 위해서 수술적 요법이 필요하게 된다. 수술의 목적은 천공의 완전한 복구이고[1], 수술 방법에 따라 고막만 재건하는 술기와 유돌절제술과 고실성형술을 함께 병행하는 술기가 있다.

만성 중이염에서 유돌절제술의 목적은 첫째, 중이점막과 골부의 병변을 제거하여 염증없는 안전한 귀를 유지하는 것이고, 둘째, 재발 방지를 위해 각 병변의 상태에 알맞은 술식을 선택하는 것이며, 셋째, 사회적응(socially serviceable) 청력수준으로 회복하는 것을[2] 포함하고, 이러한 목적을 달성하지 못하였을 경우 재수술이 필요하게 된다.

유돌절제술 실패의 가장 흔한 원인은 진주종의 재발, 제거되지 않은 함기봉소의 염증, 그리고 높은 안면신경능(facial ridge)과 불완전한 외이도 성형술(meatoplasty) 때문에 초래되는 유돌강의 분비물 저류 등이 있다[3]. 재발성 중이염은 일차수술(primary surgery)로서 개방동 유돌절제술보다 폐쇄동 유돌절제술에서 발생률이 높은 것으로 보고되었고[4-7], 재수술이 요구되는 재발성 만성 중이염은 형태에 따라 진주종, 함입낭(retraction pocket), 이루가 재발하는 유돌강 및 고막천공으로 구분되고, 이것은 진주종성과 비진주종성 중이염으로 분류할 수 있다.

유돌절제술 후 재발한 만성 중이염을 주제로 많은 연구가 현재까지 진행되어 왔으나[8-11] 진주종과 비진주종성 중이염은 병리기전과 임상소견의 차이가 있음에도 불구하고, 재발한 진주종과 비진주종성 중이염을 구분하여 임상소견과 치료결과를 비교한 연구는 드문 실정이다.

이에 본 연구에서는 만성 중이염 수술 후 재발한 비진주종성 중이염에서 임상소견을 조사하고, 재발에 미치는 요인들을 알아보고자 하였으며 함께 연구된 재발성 진주종성 중이염의 연구 결과와 비교해 보고자 하였다.

고실성형술은 중이강 내의 비가역적 병변을 제거하고, 청력을 개선하는데 목적이 있고, 수술의 방법은 일반적으로 고막과 이소골의 상태에 따라 분류한다[13]이소골의 연쇄가 정상 상태일 경우 고막을 재건하는 제1형 고실성형술의 경우 청력의 개선 정도는 약 10 dB이며, 수술 후 76~80%에서 성공적인 청력 결과를 보인다고 하였다[14-16]본 연구에서도 84%에서 성공적인 청력을 보여 이전의 연구들과 유사한 결과를 나타내고 있다.

만성 중이염 재수술에서의 청력 결과에 영향을 주는 중요한 요인 중 하나로 외이도 후벽의 보존이 알려져 있다[2,17]. Veldman과 Braunius [2]는 CWUM을 시행한 예의 65%에서 30 dB 이하의 ABG를 보였으나 CWDM에서는 48%로 낮게 보고하였고, Kaylie 등[17]도 CWUM 예의 73.4%에서 30 dB 이하의 ABG를 보였으나 CWDM 환자에서는 61.6%로 낮은 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 2005 KOS 청력 결과 보고지침에 따라 CWDM에서는 43%, CWUM에서는 66%에서 성공적인 청력 결과를 얻었고, 이는 이전의 연구 결과에 비해 청력 개선은 다소 낮으나 CWUM이 CWDM보다 술후 청력 결과가 좋다는 점은 일치하였다. 일반적으로 병변이 심하지 않은 경우에 CWUM을 시행하는 경향이 있으므로 병변이 보다 심한 CWDM과 청력 결과를 단순 비교하기는 어렵지만 좀 더 좋은 청력 결과를 위해서는 CWUM을 선택하는 것을 고려해 볼 수 있다.

본 연구에서 수술 후 성공적인 청력 결과를 보인 예는 전체의 67%이고, 고실성형술만 시행한 예는 그중 77%로 나타났다. 이는 이전에 일차수술 청력 결과 연구에서 보고된 76~80% [5-7]의 성공률보다 낮았는데, 그 이유는 일차수술군에 비해 재수술에서 추골과 등골의 손상이 상대적으로 많았고, 재발한 경우 보통 이관 기능이 더 불량하여 충분한 중고실 공간의 확보가 어렵고, 이로 인해 이식물(cartilage or artificial prosthesis)이 안정적으로 유지될 수 없었기 때문이라고 추측할 수 있다. 다만, 본 연구에서 재수술에서의 이관 기능과 중고실의 함기화에 대해서 시행하지 않았으므로 향후 추가 연구가 필요할 것이다.

유돌절제술은 중이 내 압력변화에 대한 완충작용을 할 수 있는 공기를 보유한 공간을 만들고, 유양동 내에 숨어 있는 염증성 점막 병변을 제거하여 재발을 방지하는 역할을 해야한다[18]. 한편, 재수술이 필요한 재발성 만성 중이염은 개방동 유양돌기 절제술(CWDM) 후에는 3~18%에서 재발되고[4,5], 폐쇄동 유양돌기 절제술(CWUM) 후에는 11~34%에서 재발하였다고 보고되고 있다[6,7]. 본 연구에서는 88%에서 염증이 완치되어 깨끗한 귀를 얻을 수 있었고, 12%에서 고막 천공, 감염, 또는 진주종 재발이 발생하였으며, 이는 이전에 발표했던 Veldman과 Braunius [2] 그리고 Nadol [19]의 문헌과 비교하였을 때 만족할 만한 결과이다. Nadol [19]은 66명의 재수술 환자 모두에서 CWDM과 함께 외이도 성형술, 유양돌기 폐쇄술(mastoid obliteration), 높은 안면신경 능의 제거를 시행하여 85%의 완치율을 보고하였다. 본 연구 결과에서 88%의 염증이 완치된 예 중에서 CWDM가 97%로 고실성형술이나 CWUM에 비하여, 치료 성적이 좋았다. 고막의 재천공률 역시 마찬가지로, CWDM에서 3%로 CWUM에서의 11%에 비해 성적이 좋았다.

본 연구와 더불어 같은 모집단을 대상으로 동일한 연구 방법을 적용하여 분석한 별개의 연구인 재발한 진주종성 중이염의 재수술에 대한 결과[20]와의 비교를 해보았을 때, 진주종성 중이염에서는 수술 전 골도 청력 수치는 23.8±18.5 dB로 비진주종성 중이염의 23.7±16.2 dB와 거의 유사하였고, 마찬가지로 골도 청력의 호전은 관찰되지 않았다. 기도 청력의 경우 수술 전 52.1±23.5 dB, 수술 후 기도 청력 48.1±24.7 dB로 수술 후에 4±13.7 dB 만큼 호전되었고, 이는 앞서 기술한 비진주종성 중이염의 술후 청력 호전 정도보다 좋지 않았다. 또한, 133예 중에 70예(51%)에서 술후 성공적인 청력으로 관찰되어 이 역시 비진주종성 중이염의 술후 청력 성공률(67%)에 비해 좋지 않았다(Table 2). 이는 진주종은 병의 진행에 따라 다르겠지만, 이소골 침식 등 중이의 구조물을 파괴하고, 고막 이완부 근처의 종괴 형성으로 인해 외이도 침식 등의 골 파괴를 동반하는 특징[21]을 가지기 때문으로 생각된다. 또한, 진주종성 중이염에는 CWDM가 133예(58%)로 대다수를 차지했다는 점도 낮은 청력 개선도에 기여할 수 있었다. 한편, 염증 완치율에 있어서는 진주종성 중이염, 비진주종성 중이염 모두에서 88%의 비슷한 결과를 얻었다(Table 2). 이는 비진주종성 중이염의 경우 기존의 알려진 바와 비슷한 수준이었으나[2,19,22], 진주종성 중이염에 대해서는 기존의 재발률로 알려진 17%에 비하여[23], 12%의 비교적 좋은 성적을 얻었다.

본 연구 결과에서의 제한점은 첫째, 후향적 연구로써 미비자료가 많고 청력 결과 추적 기간이 짧았다는 점이며, 둘째, 연구 대상의 규모가 크지 않아 술전 고막 천공의 크기, 이소골의 손상 여부, 부대 술기 여부 등 재발에 영향을 줄 수 있는 다른 예후 인자를 조사하지 못한 점을 들 수 있다. 추후에 전향적 연구를 통해 보완된 후속 연구와 타 기관 공동연구를 통해 다른 예후 인자들을 보정할 필요가 있을 것이다.

요약하면 297예의 비진주종성 만성 중이염 재수술에서 청력 개선 성공률은 67%였고, 염증 완치율은 88%로 측정되었으며, 재수술 중 9%의 고막 재천공률을 포함한 12%의 염증 재발률에도 불구하고 술후 청력 호전에는 도움이 되는 것으로 나타났고, 이 자료는 술전 상담 시 수술 예후 판정의 참고자료로 활용할 수 있을 것이다.