부비동 병변은 양측성으로 발생하는 경우가 대부분이며 편측에 국한하여 발생하는 경우는 2.5%에서 23.1%의 빈도로 보고되고 있다[1-4]. 편측성 부비동염은 악성 종양, 진균성 부비동염, 낭종 그리고 치성 부비동염 등을 감별해야 하는 질환이다. 과거에는 편측성 부비동염에서 치성 부비동염이 차지하는 비율이 10% 정도로 알려졌지만, 최근에는 40%까지 증가했다는 보고가 있다[5-10]. 특히 전산화단층촬영(CT) 영상 검사를 포함한 최근 연구에서는 편측성 부비동염의 70%에서 치성 부비동염이 확인되었다는 결과도 보고된 바 있다[11,12]. 이러한 변화는 인구의 고령화 및 구강 보건에 대한 인식의 변화, 치과 치료 및 임플란트 시술의 증가 등으로 치성 부비동염의 발생률이 같이 증가하고 있다는 것을 반영한다. 또한, 과거에는 치성 부비동염에 대한 인식이 부족하여 환자 진료 시에 문진과 전산화단층촬영 영상에서 진단을 놓친 사례도 많았을 것으로 생각된다[12,13]. 부비동염의 치료에 있어 항생제 및 스테로이드 치료, 그리고 부비동 내시경 수술로 좋은 결과를 얻을 수 있지만 치성 원인에 의한 부비동염에서는 충분하지 않을 수 있다. 치성 부비동염은 내과적, 외과적 치료뿐만 아니라 치과 치료를 같이 병행해야 완치율이 높기에 수술 전 정확한 진단이 필요한 질환이다. 이에 저자들은 최근 10년간 상악동을 침범한 편측성 세균성 부비동염을 분석하여 치성 부비동염의 발생 변화와 이에 따른 예후의 변화를 분석해보고자 하였다.

2006년 1월부터 2017년 7월까지 단국대학교병원 이비인후과에서 편측성 부비동 질환으로 부비동 내시경 수술을 받았던 환자 중 종양, 진균성 부비동염, 상악동 점액낭종 등을 제외한 상악동을 침범한 편측성 세균성 부비동염 소견을 보인 195명 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 ‘헬싱키 선언(declaration of Helsinki)’을 준수하였으며, 단국대학교병원 연구 윤리 심의 위원회의 승인을 받고 진행되었다 (IRB. No. 2019-04-010-001). 모든 환자는 수술 전 전산화 단층촬영 영상을 시행하였으며 외래 및 입원, 수술기록지와 환자의 나이, 과거력, 성별, 기저 질환 및 비용종 동반 유무를 확인하여 임상 양상을 분석하였다. 그리고 첫 진료 시 시행한 설문조사를 이용하여 환자가 호소하는 증상을 확인하였다. 환자들은 수술 전 2주에서 4주까지 항생제를 사용하였고 호전 정도를 확인한 뒤에 수술을 진행하였다. 수술 이후 항생제는 모든 환자에게 1~2주 처방하여 사용하였으며 스테로이드는 사용하지 않았다. 치성 부비동염 환자군은 처음 본원에 내원하였을 당시 임상 양상과 컴퓨터단층촬영으로 치성 부비동염을 정확히 진단을 내렸던 환자들과 추가로 초기엔 단순 편측성 부비동염 이라고 진단내렸던 환자들 중 의무기록과 전산화단층촬영 영상을 다시 분석해 추후에 치성 부비동염으로 진단을 내린 환자들을 추가하여 총 치성 부비동염 환자의 수를 구하였다. 치성 부비동염 진단은 전산화단층촬영 영상에서 상악 치조골(maxillary alveolar bone)에 결손이 있어 구강과 연결되는 구강상악동루(oroantral fistula), 임플란트의 상악동 합입과 동반된 부비동염 소견, 치조백선(lamina dura)의 소실 소견과 치근 주위의 연부 조직 음영이 보이는 치근단 농양(periapical abscess)과 같은 치성 부비동염 소견을 두 명의 의사가 독립적으로 판정한 후에 판정의 불일치가 있는 경우는 나중에 합의하여 판정하였다. 이를 토대로 치성 부비동염의 진단율을 확인하였으며, 총 편측성 세균성 부비동염 환자에서 치성 부비동염이 차지하는 비율과 진단 정확도를 연도별로 확인하였다. 모든 환자는 수술 후 최소 3개월 이상 외래 경과 관찰을 하였으며 수술 후 3개월째 외래 내원 시 시행한 비내시경 소견을 분석하였다. Lund-Kennedy scoring system에 따라 비분비물, 부종, 비용종과 같은 병적인 증거가 하나라도 있는 경우는 수술 후 경과가 나쁜 군으로 분류하였으며, 이러한 병적인 증거가 하나도 없는 경우는 경과가 좋은 군으로 분류하였다. 그리고 치성 부비동염 환자들을 대상으로 치과 치료 시행 유무와 받은 시점을 차트를 통해 확인하였다. 이를 통해 총 치성 부비동염 환자를 수술 전에 치과 치료를 받거나 수술 시에 치과 치료를 동시에 받았던 군, 부비동 내시경 수술을 한 이후에 치과 치료를 받았던 군, 그리고 치과 치료를 받지 않은 군까지 총 3군으로 나누어 환자의 치료 성적을 비교하였다.

만성 세균성 부비동염은 개구비도단위(ostiomeatal unit)의 폐쇄, 환기 장애와 점액 저류, 점액 섬모 기능 저하 및 혐기성 환경, 감염 및 면역 기능 장애 등이 병인으로 알려져 있다[14]. 이에 반해 치성 부비동염은 해부학적으로 치과적인 질환이 부비동으로 파급되는 것으로 침습적인 치과 시술, 상악동 점막(schneiderian membrance)을 침범한 치주 질환 또는 치성 농양에 의해 발병한다[6,15-17]. 치아 우식증과 같은 염증성 질환이 치근염과 치수염을 일으키고 상악동막으로 염증이 파급되어 상악동 내의 점액 섬모 기능을 변화시키게 된다. 점액 섬모 기능의 손상으로 인하여 점액 전달과 점막 방어에 문제가 생기고 개구부(ostium) 폐쇄가 생기며 박테리아 감염과 염증이 파급되어 치성 부비동염이 발생하게 된다. 상악동과 치근 사이 거리는 2.0 mm 정도로 가깝지만 단단한 피질골로 이루어져 있기 때문에 실제로는 쉽게 염증이 파급되지는 않는다. 하지만 임플란트 및 발치와 같은 시술 중에 손상되는 경우에 치성 부비동염이 발생할 가능성이 높아진다고 알려져 있다.

과거에 비해 구강 위생 개선으로 치주 질환의 빈도는 감소하였다. 하지만 임플란트 치료를 포함한 침습적 치과 시술이 급격히 늘어나면서 이로 인한 치성 부비동염의 발병률은 증가하고 있는 추세이다. 2014년에 Lechien 등[18]이 치성 부비동염 환자를 대상으로 병인을 조사하였으며 674명의 환자 중 65.7%가 침습적인 치과 치료를 포함한 의인성 원인이었으며 치근염이 25.1%, 치주염이 8.3%를 차지하였다고 보고하였다. 또한 이 연구에서 조사한 치성 부비동염 원인 치아의 빈도를 보면 제1 대구치가 35.6%으로 가장 많았고 그 뒤로 제2 대구치(22%), 제3 대구치(17.4%) 및 제2 소구치(14.4%)순이었다. 제2 대구치가 상악동과 가장 근접해 있는 치아이지만 제1 대구치가 발치가 가장 많이 행해지기에 염증이 흔히 일어나는 부위로 알려져 있다.

치성 부비동염의 발병률에 대하여 최근 여러 문헌에서는 부비동염에서 40% 정도가 치성 원인을 가지고 있다고 보고하였다. 2018년에 스웨덴의 Goteborg 대학교 임상과학연구소 이비인후과에서 발표한 논문에서는 편측성 상악동 부비동염 환자 중 48%가 치성 부비동염으로 보고되었으며, 본 연구에서도 총 195명 중 86명(44%)가 치성 부비동염 환자로 비슷한 발병률을 보였다[19]. 또한 치성 부비동염은 40~60세 사이에서 가장 흔하다고 알려져 있으며 본 연구에서 치성 부비동염 환자들의 평균 연령은 52.7±14.5로 기존 연구와 비슷한 수치를 보였다.

치성 부비동염의 임상적 증상은 일반적인 세균성 부비동염에서 보이는 비폐색, 후비루, 안면부 압박감 및 압통, 후각 저하의 증상과 더불어 치아의 염증으로 인한 치통 및 악취를 호소하는 경우가 많다. 특히 악취는 세균학적 차이로 발생하게 된다. 치성 부비동염에서는 일반적으로 만성 부비동염에서 발견되는 Streptococcus pneumonia나 Haemophilus influenza는 드물고 혐기성 세균이 자주 발견된다[20]. Bertrand 등[21]이 발표한 치성 부비동염에서 세균 동정에서는 주로 치아와 관련있는 Streptococcus, Streptococcus salivarius와 같은 호기성 세균과 Bacteroides, peptostreptococcus, fusobacterium과 같은 혐기성 세균이 동정되었다고 발표하였다. 본 연구에서도 치성 부비동염군이 비치성 부비동염군에 비하여 악취를 호소하는 환자들이 유의하게 많았고 이 역시 치성 부비동염군과 비치성 부비동염군의 균의 차이로 인하여 나타난 결과로 보인다.

2006년부터 2017년까지 12년간의 편측성 부비동염의 추세를 보면 치성 부비동염의 유병률이 점점 증가하는 양상을 보였다. 이러한 치성 부비동염의 증가는 노인 인구와의 증가와도 관련이 크다. 고령의 환자에서 면역력이 약하여 치과 질환이 부비동염으로 진행되는 경우가 많고, 임플란트와 같은 침습적인 치과 시술이 고령 환자들에게서 실시되는 경우가 많기 때문이다. 특히 노인 환자에서는 치아가 없는 경우 치경부가 낮아지면서 함기화가 치근 사이로 진행되면서 피질 골이 얇아지게 되어 임플란트와 같은 침습적 치과 시술에서 손상 가능성이 높아진다. 또한 본 연구에서 과거에 치성 부비동염 진단을 놓친 케이스가 많았던 것처럼 예전에는 치성 부비동염에 대한 인식 부족으로 진단을 놓치는 경우가 많았지만 최근에 들어서는 치성 질환과 부비동염과의 연관성에 대한 관심의 증대로 정확한 진단이 이루어지게 되는 것이 유병률 증가에 영향을 주었다고 본다.

치성 부비동염 치료에서 중요한 점은 부비동염에 대한 외과적, 내과적 치료뿐만 아니라 치성 원인에 대한 치료가 같이 이루어져야 한다는 점이다. 본 연구에서는 치성 부비동염 환자 86명 중 75명, 87.2%에서 재발 및 합병증 없이 좋은 예후를 유지하였다. 이 치료 성적은 2006년부터 2011년 군에서는 25명 중 16명으로 64%의 낮은 수치에서 2012년부터 2017년 군의 61명에서 59명, 96.7%으로 높은 증가를 보였다. 특히 치성 부비동염 환자를 정확한 진단을 내린 그룹과 진단을 놓친 그룹 둘로 나누어서 치료 성적을 비교하면 치료 성적은 각각 97.1%와 43.8%으로 극명한 차이를 보였다. 즉, 치성 부비동염 환자에서 정확한 진단을 내리게 되면 그에 맞는 적절한 치료로 이어져서 치료 성적이 향상된다고 생각할 수 있겠다.

반면에 본 연구에서 치성 부비동염 진단을 놓친 경우에는 절반 가량이 난치성 부비동염으로 진행되었다. 치주염이나 치근염이 명확한 증상 없이 서서히 진행되는 경우에는 치과적 원인이 간과되기 쉽다. 치근염 치료 시 상악동 점막이 손상되는 경우에 치과 치료에서 사용한 아말감 등과 같은 물질로 인한 염증 반응이 일어나서 반복적인 상악동염을 유발하게 된다[22]. 따라서 증상이 조절되지 않는 난치성 부비동염 환자에서는 치과적인 증상이 명확하지 않더라도 영상의학적 검사와 병력 확인을 통하여 치성 원인을 감별해 보는 것이 중요할 것이다.

치성 부비동염의 치료에 있어 부비동 내시경 수술과 치과 치료의 시기에 대한 명확한 프로토콜은 확립되어 있지 않다. 대부분 연구에서는 감염원을 제거하기 위하여 치과 치료를 먼저 시행한 후에 부비동 내시경 수술을 시행해야 한다고 제안하였다[23]. 본 연구에서는 치성 부비동염 환자에서 치과 치료를 받은 시기를 부비동 내시경 수술 전에 미리 받거나 입원 시에 받은 군, 부비동 내시경 수술을 받은 이후에 외래 경과 관찰을 하면서 차후에 치과 치료를 받은 군, 그리고 치과 치료를 받지 않은 군으로 나누어 성공률을 보았고, 치과 치료를 받지 않은 군에서만 성공률이 62.5%로 두 군에 비해 유의하게 낮았으며 치과 치료를 받은 두 군에서는 치과 치료 시점과는 성공률과 유의한 연관성이 없었다. 이러한 본 연구의 결과는 치성 부비동염에서 치과 치료를 반드시 먼저 시행할 필요가 없다는 점을 시사한다. 치성 부비동염 환자의 치료에서 부비동 내시경 수술을 한 뒤에 외래 경과 관찰을 하면서 치과 치료 시기를 정하는 방식으로도 치과 치료를 선행한 후 부비동 내시경 수술을 시행하는 방식과 마찬가지로 좋은 치료 성적을 보일 것이라 생각된다.

이 연구의 한계점으로는 양측성을 제외한 일측성 부비동염 환자와 일측성 치성 부비동염 환자만을 대상으로 한 점이 있겠다. 또한 치성 부비동염을 전산화단층촬영을 이용한 후향적 방법으로만 진단하였고 정확한 병력과 이학적 검사는 이루어지지 않았기에 진단율에 오차가 발생할 수 있다는 점이 있다. 그리고 비치성 부비동염과 치성 부비동염으로 나누어 환자의 예후를 분석하였는데 수술 후 3개월 시점으로 평가하였기에 편측성 세균성 부비동염 환자의 좀 더 장기적인 예후에 대해서는 확인할 수가 없었다는 점이 있겠다.

그렇지만 기존에 치성 부비동염의 치료 가이드라인이 명확하지 않으며 특히 치과 치료를 받는 시점에 대해서 명확하게 다룬 논문이 없었는데 본 연구에서 치과 치료 시점에 따라 예후를 비교하였고 이에 따라 치료 순서 프로토콜을 제시했다는 점에서 가치가 있다고 생각한다. 특히 치료 순서에 있어 부비동 내시경 수술을 먼저 하고 환자를 외래에서 경과 관찰을 하며 치과 치료 시기를 결정하는 방식으로 진행하게 되면 예후가 좋은 환자들에서는 침습적인 치과 치료를 할 필요가 적어지기에 치과 발치 치료를 먼저 한 뒤 내시경 수술을 하는 방식보다는 치아를 좀 더 보존할 수 있는 장점이 있으리라 생각된다.