음성 장애에서 청지각적 평정 용어에 대한 전문가 일치도
Expert’s Consensus on Terminology of Auditory Perceptual Assessment in Voice Disorder
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Trans Abstract
Background and Objectives
The purpose of this study was to conduct a preliminary study to develop a standardized guideline for terminology necessary to describe auditory perception qualitatively and quantitatively in voice disorders in the Korean language.
Subjects and Method
At first, a subjective questionnaire for Korean translation and definition of 25 auditory perceptual assessment terms proposed by Titze was answered by six speech-language pathologists. Secondly, a new questionnaire that was reconstructed with objective items based on the responses to the first questionnaire was completed by 14 experts who had experience on voice disorder for more than 10 years in Korea. In both questionnaires, the necessity of 32 auditory perceptual assessment terms selected from the 25 terms defined by Titze, GRBAS and CAPE-V was surveyed.
Results
The consensus on the Korean translation of auditory perceptual assessment terms was moderate (52.6%) between experts. The terms ‘rough’ and ‘shimmer’ demonstrated highest consensus of 85.7%. The consensus on Korean definition of auditory perceptual assessment terms was also moderate (61.6%). The term ‘yawny’ showed complete consensus (100%). The necessity of auditory perceptual assessment terms varied with terms, but showed high consensus.
Conclusion
It is necessary to develop and apply various standardized vocabulary terms for clinical evaluation so that they can express pathology and physiological characteristics during vocalization. In addition, despite the fact that there are a lot of auditory-perceptual terms, there is a lack of knowledge about voice quality terms, suggesting the need to promote and educate the developed voice quality terms.
서 론
음성은 말하는 개인에 대한 정보를 자연스럽게 전달하고 음질은 화자의 신체적, 심리적, 사회적 특성을 반영해주는 주요 수단으로 사용된다[1]. 그래서 음성에 대한 평가가 중요하며, 음성의 지각적 평가에서 중요한 측면 중에 하나가 음성의 질에 대한 정확한 판단 및 이에 대한 자료 공유 및 정보 교환이다[2].
음성 장애 관련 분야에서 음질은 좁은 의미로 정의 내릴 때, 성대의 진동에 의해 만들어진 지각적 인상으로 정의되며 더 넓은 의미에서 음질은 호흡 시스템, 성대, 혀, 턱, 입술, 그리고 연구개가 협응을 한 결과로 정의할 수 있으며, 생리학적 용어로 특징을 지을 수 있다[3,4].
음성을 평가하는 데 있어 기계가 아무리 정확하더라도 융통성의 부족함이 있다. 음성 샘플이 제대로 선택되지 못했다 해도 기계는 스스로 가려낼 수 없다. 반면, 인간의 귀는 기계만큼 정확하고 일관적일 수는 없더라도 상황과 감정에 따라 달라질 수 있는 모든 가능성을 고려할 수 있다는 점에서 음성평가 시 중요한 과정으로 여겨진다[5].
음성 치료 전문가를 대상으로 면담을 한 연구에서, 대부분 전문가들은 GRBAS를 사용하고 있으나, 잉여적 척도에 대한 문제와 그 척도 안에 수용되지 않는 특성, 즉 비정상적 음도나 이중음도, 음도 일탈과 같은 음질을 평가하기에는 부족하기 때문에 음질의 용어에 대한 다양화가 필요하다고 하였다. 따라서 우리나라의 음성 장애 환자들이 호소하는 내용들에 대한 포괄적 자료 수집을 한 후 이를 근거로 하여 우리나라 음성 장애 환자들에게 적절히 활용될 수 있는 형용사와 점수 체계를 선정하여, 새로운 청지각적 검사도구를 만드는 작업이 필요하다[5].
아직까지 국내에서는 발성 유형을 포함한 청지각적 평정에 대한 표준화된 분류 체계가 존재하지 않으며, 이를 분류하는데 있어서 객관적으로 신뢰할 만한 기준을 찾지 못하여 수행되지 못하는 실정이다[6].
현재 국외에서 사용되는 청지각적 평가로는 일본음성언어의학회(1975)에서 제시한 GRBAS[전반적 중증도(grade), 거친 소리(rough), 기식성(breathy), 무력성(asthenic), 쥐어짜는 소리(strained)]가 있으나 이는 몇 가지 음질 평가에 국한되며, 미국 언어청각임상협회(American Speech-Language Hearing Association, ASHA)(2002)에서 여러 전문가들이 개발한 Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice(CAPE-V)는 음질뿐 아니라 음도와 강도를 포함하여 평정하도록 고안되었고, 전반적 중증도(overall severity), 거친 소리(roughness), 기식성(breathiness), 쥐어짜는 소리(strain), 음도(pitch), 강도(loudness), 공명(resonance), 이중음도(diplophonia), 음성 프라이(fry), 가성발성(falsetto), 무발성(aphonia), 무력성(asthenic), 불안정한 음도(pitch instability), 떨림(tremor), 젖은 소리(wet/gurgly)를 평가하도록 되어 있다[7,8].
한편, Titze [9]는 장애 음성에서 나타날 수 있는 다양한 음질을 조사하였으며, 이를 바탕으로 총 25개의 음질 용어를 제안하였고, 국내에서는 Sim [2]이 Titze의 음질을 20개로 수정하여 번안한 연구가 있다. 하지만 아직까지 국내의 임상 현장에서 장애 음성에 대한 음질 용어가 혼재되어 사용되고 있으며, 청지각적 평정 용어나 용어에 대한 명확한 정의를 위한 다학제간 전문가들의 의견 수렴이나 합의가 부재한 실정이다[2,10,11].
따라서 본 연구에서는 음성 장애에서 청지각적 평정을 질적 및 양적으로 기술하는 데 필요한 다양한 용어를 정립하기 위해 관련 전문가의 의견을 수렴하여 청지각적 평정 용어와 정의에 대한 일치도와 청지각적 평정 용어의 필요도에 대한 연구를 실시하였다. 본 연구는 대구가톨릭대학교 생명윤리위원회(CUIRB-2017-0050)의 승인을 받았다.
대상 및 방법
1차 예비 연구
1차 연구에서는 국내 장애 음성을 기술하기 위한 예비 연구로서 문헌 검토와 현재 임상 현장에서 사용되는 자료를 바탕으로 다양한 청지각적 용어를 찾아 설문지를 작성하였다. 1차 설문지 구성은 Titze [9]가 제시한 25가지 음질 용어와 각 음질용어의 정의를 영어로 제시하였고 이에 맞는 한글 용어와 우리말 정의에 대해 기술하도록 개방형 질문으로 설문지를 작성하였다. 청지각적 평정 용어에 대한 문항은 Titze [9]의 25가지 음질 용어[aphonic, biphonic, bleat, breathy, covered, creaky, diplophonic, flutter, glottalized, hoarse, honky, jitter, nasal, pressed, pulsed(fry), resonant, rough, shimmer, strained, strohbass, tremerous, twangy, ventricular, wobble, yawny]로 구성하였다. 1차 설문의 응답은 5년 이상 음성 장애 분야에 경험 있는 임상가들에게 개방형 설문조사를 시행하여 청지각적 용어에 적절하다고 생각하는 한글 용어로 번안하도록 요청하였다. 1차 예비 연구를 위해 음성 장애 분야에 경험이 있는 임상가 11인에게 전화와 메일을 통해 설문에 대한 응답을 요청하였고 이 중 6인으로부터 자료를 얻어내었다. 응답한 참여자는 음성 장애 분야에서 임상 경험이 5년 이상인 언어재활사(평균 7년±2.12)와 1명의 음성과학자였다.
2차 본 연구
2차 설문지는 개방형 1차 설문조사를 재구성하였으며, 1차 설문조사에서 응답한 Titze [9]의 25가지 음질 용어에 대한 설문 답변을 기초로 청지각적 평정 용어의 한글 번안과 한글정의를 답가지로 제시하여 폐쇄형 설문지로 구성하였다. 즉, 1차 개방형 설문지에서 전문가들이 응답한 것을 바탕으로 답가지를 작성하였으며, 중복되는 응답은 답가지에서 제외시켰고, 답가지가 하나인 경우에는 Sim [2]의 연구를 바탕으로 본 연구의 연구자들이 답가지를 추가로 제시하여 최소 2가지 이상의 답가지를 포함하는 폐쇄형 설문지를 구성하였다(Appendix 1). 2차 설문조사에서 최빈도로 선택된 한글 번역 용어와 한글 번역 정의 답가지를 선택하여 전체 응답자중 그 답가지를 선택한 빈도를 일치도로 정의하였다.
본 연구에서 14명의 전문가들이 응답한 각 문항의 청지각적 평정 용어에 대한 일치도와 정의의 일치도는 다음과 같이 나타내었다.
청지각적 평정을 위한 각 용어의 필요도는 Titze [9]의 25가지 음질 용어와 GRBAS의 5가지 음질 용어(grade, rough, breathy, asthenic, strained), CAPE-V의 15가지 음질 용어(overall severity, roughness, breathiness, strain, pitch, loudness, diplophonia, fry, falsetto, asthenia, aphonia, pitch instability, tremor, wet/gurgly)를 포함하였으며, 중복되는 것은 제외시켜 최종적으로 총 32개의 청지각적 용어로 정리하였다. 결론적으로, 2차 설문지에 포함한 청지각적 용어는 Titze가 제시한 25가지 음질 용어에 GRBAS의 ‘무력성(asthenic)’을 추가하였고 CAPE-V에서는 ‘음도(pitch)’, ‘강도(loudness)’, ‘가성(falsetto)’, ‘불안정한 음도(pitch instability)’, ‘진전(tremor)’, ‘젖은 소리(wet)’를 추가하였다. 청지각적 평정용어의 필요도는 8점 척도로 0~7점(0=불필요한 용어, 7=꼭 필요한 용어) 중 표시하도록 하였다.
2차 본 연구에서는 구글의 설문지 프로그램에서 제작하였며 음성 장애 관련 전문가들에게 의견을 받는 형식으로 나누어 실시하였다. 참여자는 10년 이상의 경력을 가진 음성 장애 전문가(교수, 전문의, 임상가)였다. 20인에게 전화와 메일을 통해 설문에 대한 응답을 요청하였고 이 중 14명에게 응답을 얻었다. 참여자들은 지역별로 보았을 때, 서울 4명, 부산 4명, 광주 2명, 대구 3명, 충청 1명이었다. 전문 분야별로 보았을 때, 교수는 10년에서 21년 사이의 경력(평균 16.8년±4.21)이 있는 음성 장애 전공교수였으며, 전문의는 10~20년 사이에 경력(평균±)이 있는(평균 13.8년±5.52) 대학병원급 이비인후과 후두음성 전문의였고, 임상가는 10~14년 사이의 경력(평균 11.4년±5)이 있는 대학병원급 음성 장애 환자들에 대한 경험이 있는 박사이며 1급 언어재활사였다.
통계 방법
청지각적 평정 용어, 정의, 필요도에 대한 신뢰도 검증 방법이며 intra-class correlation으로 내적 일치도를 분석하였다. 내적 일치도는 Cronbach’s α 값이 0.8 이상인 경우 내적 일치도가 있는 것으로 판정하였다. 통계 프로그램은 SPSS 19.0(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였다.
결 과
청지각적 평정 용어와 용어 정의의 일치도
높은 일치도에 따른 최종 선정된 청지각적 평정 용어와 용어에 대한 우리말 정의는 Appendix 2와 같다.
장애 음성의 청지각적 평정 용어에 대한 최종 전문가들의 일치도는 평균 52.6%였으며, 전체(n=14)가 합의되는 용어는 없었다. 평가자 간 일치도에 대한 Cronbach’s α값은 0.777로 낮은 일치도를 보였다. 그중 높은 일치율(85.7%)을 보이는 것은 거친 소리(rough)와 진폭 변동률(shimmer)이었다(Table 1).
Consensus on Korean translation of auditory perceptual assessment terms between 14 experts
청지각적 평정 용어의 정의에 대해 전문가들의 일치도는 평균 61.1%였으며, 평가자 간 일치도에 대한 Cronbach’s α값은 0.573으로 낮은 일치도를 보였다. 이 중 전체(n=14) 합의를 보이는 것은 ‘yawny’에 대한 정의로 ‘하품하면서 말하는 듯한 소리’에 전체 합의를 보였다(Table 2).
Consensus on Korean definition of auditory perceptual assessment terms between 14 experts
청지각적 평정 용어의 필요도
총 32가지 청지각적 평정 용어에 대해 전문가들의 필요도에 대한 응답은 평균 5.06점이었으며, 기식성(breathy)이 6.79점, 쥐어짜는 소리(strained)가 6.71점으로 가장 높았으며, 양울음소리(bleat)가 2.57점, 노래 중 튀기는 소리(strohbass)가 2.07점으로 가장 낮은 것으로 나타났다(Fig. 1). 필요도에 대한 일치도 검사 결과, Cronbach’s α값은 0.889로 높은 일치도를 보였다.
Necessity of auditory perceptual assessment terms.
청지각적 용어에 대한 추가 의견
설문지의 추가적인 의견에 대한 응답을 살펴보면, 음도 일탈(pitch break)을 4인이 제시하였고, 음성 일탈(voice/phonation break)을 3인이 제시하였다. 또한 과다비성(hypernasal), 과소비성(hyponasal)을 2인이 제시하였다. 그 외에도 애기 음성, 유아 음성, 단음도(monopitch), 단강도(monoloudness), 발성통(orynophonia), 노인성 음성(presbyphonia), 음성 틱(voice tic)이 추가로 필요하다는 의견이 있었다.
고 찰
본 연구는 음성 장애에서 청지각적 평정을 질적 및 양적으로 기술하는 데 필요한 다양한 용어를 정립하기 위해 관련 전문가의 의견을 수렴하여 청지각적 평정 용어에 대한 연구를 실시하였다는 것에 의의가 있다.
설문조사 결과, 전문가들의 청지각적 평정 용어에 대한 일치율은 52.6%였으며, 청지각적 평정 용어의 정의에 대한 일치율은 61.1%로 중간 정도의 일치를 보였다. 응답자들은 전체적으로 청지각적 평정 용어들에 대해 생소한 부분도 있고 명확하게 정의하기 어렵다는 경향이 많았는데 이런 이유로 인해 낮은 일치율을 나타내는 것으로 보인다.
반면, 전문가들의 청지각적 평정 용어에서 필요도는 높은 일치도를 보였다. 가장 필요도가 높은 용어는 기식성(breathy), 쥐어짜는 소리(strained), 거친 소리(rough), 떨림(tremor), 쉰 목소리(hoarse) 순으로 나타났다. 이런 결과는 성대결절과 성대폴립과 같은 양성성대병변 환자에서 쉰 목소리, 거친 소리, 쥐어짜는 소리를 보이며, 임상 현장에서 기능성 음성 장애 환자나 후두 운동성 장애 환자들에게 주로 나타나는 음질과도 일치하는 것으로 보인다[12,13].
전문가들의 청지각적 평정 용어에서 가장 필요도가 낮은 용어는 양 울음소리(bleat)와 노래 중 튀기는 소리(strohbass)가 있었으며, 양 울음소리(bleat)는 가늘게 떨리는 소리(flutter)와 같은 음질로 인식을 하는 경향을 보였다. Titze의 연구에서도 이 두 용어가 중복적으로 사용되는 것으로 기술하고 있다. 노래 중 튀기는 소리(strohbass)는 음성 장애 환자에서는 관찰하기 힘든 음질이기 때문에 필요도가 낮은 것으로 보인다.
청지각적 용어 중 두음도(biphonia), 이중음도(diplophonia)는 다른 의미를 가진 음질 용어임에도 같은 음질로 인식하는 경향이 높았다. 두음도(biphonia)는 서로 독립된 2개의 음도로 다른 방향성을 나타내는 것으로 예를 들면 몽골의 ‘흐미’소리가 있다. 이중음도(diplophonia)는 음도가 두 가지로 나타나면서 한 옥타브 아래에 있는 음들 중에서 음이 생성되는 것으로 거친 소리를 동반한다[14].
또한 본 연구에서는 전문가들이 비성(nasal), 과도한 비성(honky), 공명음(resonant)도 비슷한 용어로 인식하였다. 따라서 과대 비성과 공명된 음성에 대한 변별이 필요하며 일치된 용어가 필요할 것으로 보인다.
한편, Titze가 제시한 25가지 청지각적 평정 용어 중 주파수변동률(jitter), 진폭 변동률(shimmer)은 청지각적 용어가 아니며, 음향학적 용어로 구별이 필요할 것으로 보인다. 아울러 본 연구에서는 기능적, 기질적, 신경학적 음성 장애를 포함한 다양한 음성 장애 환자의 청지각적 인상을 기술하기 위한 많은 청지각적 용어가 있음에도 불구하고 국내 전문가들 간에 낮은 인식도를 보였으며, 우리말 정의에 대해서도 낮은 일치도를 보여 청지각적 평정 용어에 대해 전문가 합의와 체계화 정립이 필요함을 재확인하였다.
음성 장애 환자의 음성에 대한 청지각적 평정은 환자의 음성에 대한 정밀한 판단과 치료의 방향을 결정하는 데 중요하다. 따라서 발성 시 병리•생리학적 특징을 잘 표현할 수 있는 다양한 음질 용어를 개발하고 임상에서 적용하는 것이 필요하다. 또한 많은 청지각적 용어가 있음에도 불구하고 전문가간 상이한 의견을 보여 지식이 부족하였다.
따라서 본 연구는 개발된 청지각적 평정 용어의 홍보 및 교육이 필요함을 시사하였다. 또한 본 연구에 사용된 청지각적 용어들이 생소한 것이 많았다. 추후에는 음성 장애 환자들이 호소하는 음성적 징후(sign)에 대한 자료를 바탕으로 이러한 음성을 주관적으로 기술할 수 있는 용어에 대한 조사와 사전적 의미에 기초하여 좀 더 한국적 실정에 맞는 어휘를 선정해야 한다. 그리고 음도, 강도, 음질의 생리적 특성을 기술할 수 있는 한국형 청지각적 용어의 개발 또한 필요하다.
추후에 좀 더 많은 전문가들의 협의와 실제 음성 장애 환자들의 음성을 음질에 따라 분류하여 임상가 간 합의된 청지각적 평정 용어의 표준화가 이루어져야 할 것이다. 4차산업 시대에서 음성에 대한 인식이 중요해지면서 앞으로 장애 음성뿐 아니라 정상 음성과 성악가의 예술 음성까지도 기술하기 위한 다양한 청지각적 용어의 개발과 확대가 필요하다.
Acknowledgements
We would like to thank the professors and clinicians for participating in this study. We acknowledge National Research Foundation of Korea to support this study (NRF-2013S15A8024543).
