Address for correspondence : Woo Sub Shim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 410 Seongbong-ro, Heungdeok-gu, Cheongju 361-763, Korea
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서     론

   유루증은 누액 분비나 배출 등에 문제가 생길 때 나타날 수 있으며, 대부분 누액배출계의 폐쇄가 원인이 된다. 누액배출계 폐쇄의 원인은 원인 불명인 경우가 많고 만성 누낭염, 선천성 혹은 후천적 비루관 폐쇄, 비강수술의 과거력, 외상, 비루관계의 기능소실, 누소관의 협착이나 폐색, 누낭석(dacryolithiasis), 비강 내 질환 등이 있으며 드물게 누액배출계의 이물질이 원인이 될 수 있다.^1,2,3,4,5,6) 또한 비루관 스텐트, 누소관 탐침자 등이 누관 내에 남아 있어 만성 누낭염을 유발하거나, 안와골절이나 중안면부 골절의 재건에서 사용된 이식물이 누낭을 외부에서 압박하여 유루증을 유발할 수 있다.^7,8,9,10,11) 저자들은 안면부 자가지방 이식술을 받은 후 발생한 비루관 폐쇄 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   28세 여자 환자가 좌측 유루증을 주소로 내원하였다. 환자는 5개월 전부터 좌측 내안각부위에 종창과 통증이 있었으며, 이는 외부 성형외과 클리닉에서 양측 아래눈꺼풀 주위에 자가지방 이식술을 시행받은 직후 발생하였다. 시술 후 환자는 항생제 치료와 마사지 등의 보존적 치료로 통증과 종창은 호전되었으나 좌측 유루증이 지속되었다. 
   비강누낭조영술(dacryocystogram)에서 좌측 원위부 비루관이 폐쇄되어 있고 누낭이 확장되어 있었으며, 누낭과 비루관에 걸쳐 불규칙한 경계를 갖는 음영 결손이 관찰되었다(Fig. 1A). 안면골 전산화단층촬영에서 좌측 누낭과 비루관에 연조직음영이 관찰되었다(Fig. 1B and C). 이상의 소견에서 좌측 비루관 내 지방조직에 의한 비루관 폐쇄 진단하에 좌측 내시경하 비강누낭문합술을 시행하였다. 수술은 전신마취하에 비내시경을 이용하여 비강 내부를 관찰한 후 좌측 비강 외측벽의 구상돌기 부착부위에서 약 6 mm 앞쪽에 절단용 나이프(slit knife)를 이용하여 중비갑개 기시부위에서부터 하비갑개 기시부위까지 수직절개를 가한 후 점막피판을 거상하여 누낭과 비루관의 골부를 노출시켰다. 뇌하수체 론저(Pituitary Rongeur)를 이용하여 상악골의 전두돌기를 충분히 제거하여 전체 비루관과 누낭을 노출하였다. 누낭의 아래 경계에 12번 메스를 이용하여 수평절개를 가하여 누낭 내강을 확인한 후, slit knife를 이용하여 누낭 기저부위까지 수직 절개를 하여 누낭을 크게 열어주었다. 누낭 내부에는 주위와 쉽게 박리되는 경계가 분명한 노란빛 종물이 있었다(Fig. 2A). 종물을 제거한 후 다시 누관 탐색자를 아래눈물점에 삽입하여 누관 내 잔여종물이 없고, 폐쇄부위가 없음을 확인하고 수술을 종료하였다. 조직의 육안 소견은 13×7 mm 크기의 노란색 종물이었고(Fig. 3A), 조직병리소견에서 림프구와 백혈구 등 만성 염증세포 침윤을 동반한 섬유지방조직이 관찰되었다(Fig. 3B). 수술 직후 유루증은 소실되었고, 수술 후 6개월째 외래에서 시행한 비내시경 검사에서 비강누낭문합 개구부가 협착 없이 개방되어 있었다(Fig. 2B). 

고     찰

   비루관 이물이 있는 환자의 경우 흔히 만성적인 유루증과 재발성 누낭염을 호소하게 된다. 흔하게 관찰되는 누낭 이물로는 누점 스텐트, 혹은 비루관 삽관 후 누낭 내로 이탈한 스텐트,¹²⁾ 안와 골절시 삽입된 안와 이식물 등이 있다. 이러한 누낭 이물들이 비루관을 압박하거나 비루관을 침범하여 유루증이 발생할 수 있다. 이밖에 누소관 탐침자, 장난감 총탄, 나무조각 등의 이물질이 보고된 바 있다. 그러나 본 증례에서처럼 안면부 미세지방 이식술 후 누낭 내에 자가지방이 원인이 된 경우는 없었다. 
   안면부 미세지방 이식술시 발생 가능한 합병증으로는 과교정, 피부 괴사, 피부 불규칙함, 육아종 등과 동맥 색전증에 의한 시력손상, 뇌경색 등이 있다.^13,14) 특히 동맥 색전증의 경우 안동맥의 안면분지들에 지방이 주입되어 나타나는데, 이를 예방하기 위해 끝이 무딘 전용 캐뉼라(blunt injection cannula)를 사용하여 혈관 침범을 예방하고, 지방을 주입할 때 과도한 힘을 주지 않는 것이 좋다.¹⁵⁾
   누낭은 해부학적으로 누낭와(lacrimal fossa)에 위치하고 있고 안와 골막에 의해 둘러쌓여 있어 혈관보다 외벽이 강하지만,¹⁶⁾ 직경이 4~8 mm이고 길이는 약 1~1.5 cm로 혈관에 비해 크기가 크므로 blunt injection cannula가 아닌 주사용 바늘을 사용할 경우 침범될 가능성이 있으므로 내안각 주변, 특히 누점(punctum)보다 내측으로 cannula 끝을 삽입하지 않도록 하여야 하며 반드시 전용 blunt injection cannula를 사용하여야 한다.
   본 증례에서 환자는 지방이식술을 받고 6개월 후에 비강누낭문합술을 시행하였다. 누낭의 내부는 혈액공급이 되지 않는 곳이므로 잘못 이식된 지방조직이 자연적으로 괴사되어 흡수될 것이라는 예상과 달리 잘못 이식된 지방조직의 괴사가 예상보다 적었으며 괴사된 지방조직도 비루관을 통해 배출되지 않고 종괴를 이루어 check valve 역할을 함으로써 만성 누낭염의 원인이 되었다. 이러한 소견은 안면부 미세지방 이식술 후 비루관 폐색이 발생하였을 때 비루관의 만성적인 염증으로 인한 협착으로 누낭으로부터 지방조직이 자연 배출되지 못함을 시사하며, 지방조직이 자연 괴사됨으로써 증상이 호전되길 기대하기 어렵다는 것을 알 수 있다. 따라서 안면부 미세지방 주입술 후 본 증례와 같은 증상이 발생하였을 때에는 누관계에 대한 정확한 평가가 이루어져야 한다. 본 교실에서는 비강누낭문합술을 받는 모든 환자들에게 술전 누낭조영술과 안면부 전산화단층촬영을 기본으로 시행하고 있는데, 이는 비루관계의 폐쇄여부, 폐쇄부위를 진단하는 데 유용하며, 동반된 비부비동 내의 이상 여부를 확인할 수 있다. 본 증례의 경우 누낭조영술에서 누낭 내에 음영 결손부위가 있어 종괴를 의심할 수 있었는데, 정상 누낭조영 검사에서도 누낭 내에 기포가 발생하여 음영결손이 나타날 수가 있는데, 기포의 경우 시간이 지남에 따라 음영결손 부위의 모양이 변하고, 경계가 분명하게 나타나며, 전산화단층촬영에서 공기의 음영으로 나타나므로 쉽게 감별할 수 있다. 
   본 증례를 통해 안면부 미세 지방 이식술 후 합병증으로 비루관 폐색증이 나타날 수 있고 이러한 경우 자연적인 호전은 기대하기 어렵다는 것을 알 수 있다. 따라서 주기적인 관찰보다는 누관계에 대한 검사 시행 후 비루관계의 폐쇄가 확인되면 조기에 비강누낭문합술을 시행함으로써 환자의 불편을 조기에 해결해 주는 것이 필요할 것으로 생각된다.

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