내시경을 이용한 이마거상술의 장점은 절개를 최소화하고 두피의 지속적인 감각저하 및 탈모를 예방할 수 있다는 것이다. 평균적인 이마의 높이를 가지면서 경도나 중등도의 눈썹 하수에 적절한 술식이다. 눈썹하수가 너무 심하거나 피부가 너무 두꺼운 경우, 이마가 튀어나온 경우, 대머리나 두발선이 높은 경우에는 수술에 제한이 따른다. 두발선이 높은 경우, 내시경적 이마거상술과 함께 모발선앞피부절제술을 동시에 시행하면 좋은 효과를 보인다. 보통 수술 2주 전에 보튤리즘 톡신(botulinum toxin) A를 눈썹 내측부위(central brow)와 미간내림근(glabella depressor muscle)에 주사를 시행하여 수술 후 올려진 눈썹이 잘 유지되도록 돕는다(Fig. 4). 전두부근육에는 주사해서는 안된다. 다른 방법으로는 수술 중 추미근과 비근근을 부분적으로 제거하는 방법도 있다. 미간의 근육을 과도하게 제거를 시행하면 내측 눈썹(medial brow)이 비정상적으로 상승하거나 넓어질 수 있으므로 주의를 요한다. 수술 전 앉은 자세에서 눈썹의 위치를 평가하고 절개 부위를 표시한다. 눈썹을 상승시킬 양과 벡터를 정하여 이마와 측두부에 표시를 시행한다. 대부분 여성의 경우에는 수직 방향으로 남자는 상외측으로 거상을 시행한다. 다음으로 안와상절흔(supraorbital notch), 상활차신경(supratrochlear nerve), glabellar infrowning lines, 안면신경의 전두가지(frontal branch)의 주행경로 등 주요 해부학적 이정표(landmark)들을 표시한다. 마취는 일반적으로 전신마취 또는 정맥마취를 하며 추가로 수술부위에 에피네프린이 포함된 리도카인을 국소 침윤마취를 시행한다. 약 15~20분 정도 기다려 혈관이 수축된 후 15번 메스를 이용하여 골막하에 이르기까지 절개를 시행한다. 절개선은 모발선의 직후방에 이마의 중앙부와 양측면(외측 눈썹부위 또는 관자선의 1 cm 내측)에 1.5~2.0 cm 크기로 세 개의 절개선을 넣는다. 절개는 골막하까지 전층절개를 시행하며 절개선 주변의 골막하 박리를 시행한다. 나중에 고정할 때 골막이 잘 유지되어야 하므로 골막이 손상되지 않도록 조심해서 박리한다. 내시경을 사용하지 않고 길고 폭이 넓은 골막박리기를 이용하여 전두부 박리를 안와상부 2 cm까지 시행한다. 외측으로는 관자선(temporal line)까지, 후방으로는 2~3 cm 정도 두피를 박리한다. 다음으로 sheath를 씌운 30도 내시경으로 직접 박리 부위를 보면서 상안와신경혈관다발(supraorbital neurovascular bundles), 활자상신경혈관다발 주변을 박리한다. 이마 부위의 절개선 세 개 중 한 쪽은 내시경을 넣고 다른 한쪽에는 수술기구를 넣는 방식으로 박리를 진행하게 된다. 이곳은 추미근, 비근근의 근섬유 사이로 신경과 혈관이 있으므로 근섬유의 방향과 평행하게 작고 긴 골막박리기로 박리하고, 필요하면 근육들을 절제한다. 주의할 점은 너무 많이 제거하면 미간이 넓어지거나, 미간에 함몰이 생길 수 있으니 주의한다. 눈썹 내측의 박리가 끝나면, 안와를 둘러싼 모서리활(arcus marginalis)을 외측부터 시작하여 내측으로 신경과 혈관이 손상되지 않도록 주의하면서 박리를 시행한다. 안와의 외측에서 골막에 절개를 시행하고 내측의 지방을 노출시켜 추가적인 박리를 시행한다. 이곳을 충분히 박리하여야 거상시킬 수 있는 피판의 가동성을 얻을 수 있다.

다음으로 측두부의 절개로 옮겨 박리를 진행한다. 측두부 절개는 1.5~2 cm 정도의 크기로 모발선의 2 cm 후방에 측두근이 있는 두피 내에 넣으며 절개는 피부와 피하층, 측두두정근막(temporoparietal fascia)까지 진행하고 박리되는 층은 측두두정근막(temporoparietal fascia) 아래, 심층측두근막(deep temporal fascia) 상부가 된다. 절개를 넣을 때 모근이 다치지 않도록 모근과 평행하도록 절개선을 넣는다. 이마/눈썹거상술만 하는 경우 박리범위는 아래로 외안각위치(lateral canthus level)가 되고, 전방으로 관자선까지가 된다. 저자는 측두부 절개를 3~4 cm 정도로 길게 연장하고 1~1.5 cm 정도의 두께로 피부를 절제한 후 2 cm 피하박리를 시행하여 당겨서 봉합을 시행한다. 이렇게 하면 외측눈가주름을 제거하고 외측 눈썹을 거상하는 데 추가적인 도움을 준다. 전술한 바와 같이 이곳을 박리하는 중에 sentinel vein을 만나게 되는데 안면신경 전두분지가 그 위에 있다는 표시이므로 그 주변에 소작을 할 때 매우 주의하여야 한다. 양측에 측두부 박리가 끝나면 골막박리기를 관자선 외측에서 내측으로 통과시켜 박리하고 중앙 박리부와 연결하여 하나의 큰 피판을 만든다. 두개의 포켓이 연결되면 내시경용 골막박리기의 모서리를 이용하여 위에서 아래방향으로 측두부유합부(conjoined tendon, temporal attachment)를 박리한다. 양측 측두부는 3-0 polydioxanone(PDS)과 같은 두꺼운 흡수사를 이용하여 측두두정피판을 아래쪽 심층측두근막에 단단히 고정한 후 피부를 봉합한다. 중앙부는 두개골의 양측에 bone bridge system을 이용하여 뼈터널(bone tunnel)을 만들어 그곳으로 2-0 PDS를 통과시켜 두개골막을 포함한 전층피부에 고정하던가 아니면 마이크로스크류(microscrew)를 박아서 이곳에 고정하거나 엔도타인(endontine)으로 고정할 수도 있다. 마지막으로 절개부를 피부스테플러를 이용하여 봉합한다(Fig. 5)[6].

운동신경인 얼굴신경의 측두분지와 감각신경인 위 도르래 신경과 위 안와신경의 손상이 발생할 수 있다. 이마의 감각이상은 중앙 또는 측두피판의 절개가 위 안와신경의 주행쪽으로 확장될 때 일어날 수 있으며, 또한 신경주행부위에 소작기를 과도하게 사용하면 신경손상을 일으킬 수 있다[6].

눈썹과 이마는 눈에 잘 띄는 부위이다. 눈썹올림술에 의해 흉터가 생길 수 있다. 흉터는 박피술이나 필러를 이용해 가려질 수 있다. 흉터를 가리기 위해 문신이나 머리카락이식술이 시행되기도 한다. 모발선앞 절개술 또는 내시경적 이마올림술이 흉터를 최소화 할 수 있다[6].

지혈을 세심하게 하지 않으면 측두 또는 관상피판 아래로 큰 혈종이 생길 수 있고, 이는 피판의 괴사를 초래할 수 있다. 두피 혈종이 생기고 점점 커지면 봉합부위를 열어 출혈되는 혈관을 찾아 소작해야 한다.

탈모증은 봉합이 적절하지 않은 경우, 절개부위에 긴장이 심하게 걸린 경우, 모낭부위에 전기소작기를 많이 사용한 경우에 발생할 수 있다. 박리가 너무 표층에 이루어질 경우에도 머리카락 모낭의 손상이 일어날 수 있다.

관상절개술은 전통적으로 두발선이 낮은 환자에게 이상적인 술식인 반면 모발선앞 눈썹올림술은 모발선이 위로 많이 물러나 있고 이마의 피부주름이 깊지 않고 앞쪽 모발의 숱이 많은 경우에 좋은 적응증이 된다. 일반적으로 이마가 넓은 것보다 좁은 것이 더 젊어 보이는 인상을 주므로 모발선앞 절개술이 유용하다. 모발선을 따라 절개하기 때문에 수술 후 관상절개 올림술 시 나타나는 모발선의 후퇴나 이마가 넓어지는 변화가 없고 측두부의 모발선을 유지할 수 있다는 장점이 있다. 관상절개 올림술을 받았던 환자에서 재수술이 필요할 때 시행할 수 있다[7].

관상절개술은 두발선의 상부에 절개를 시행하는 반면 모발선앞 절개는 앞이마 두발선을 따라 양쪽 관자놀이까지 진행된다. 두피절개는 머리카락의 한 줄 혹은 두 줄을 포함하는 두피의 표피층을 제거하고, 두발선의 약 2 mm 후방에서 비스듬하게 절개하여 표피피판을 만든다. 이마 중앙부위를 박리할 때 상안와신경 절단으로 수술 후 두피에 마비가 올 수 있다. 최근에는 모발선앞 접근법의 단점을 보완하여 피하박리를 통해 피부를 제거하고 내시경눈썹올림술을 동시에 시행하여 신경손상을 줄이면서 이마의 높이를 낮추는 수술 방법이 소개되었다[8,9].

관상절개술은 모발선이 낮고 주름이 깊으며 눈썹이 심하게 처진 경우에 좋은 적응즉이 된다. 수술결과가 오래 지속되는 장점을 보이지만 흉터, 감각저하, 모발선의 후퇴, 탈모는 커다란 단점이다. 두발선의 5~7 cm 상부에 양측 측두부를 연결하는 긴 절개를 가한 후 모상건막하 층을 따라 안와상부까지 박리를 시행한다. 직시하에 신경, 혈관다발(상안와신경, 활차상신경)을 확인하고 손상을 최소화한다. 안와상부를 따라 모서리활, 골막, 병합건(conjoined tendon)을 분리하여 눈썹을 충분히 이동시킨다. 추미근과 비근근 근육을 확인하고 절제한다. 추가로 전두근에 절개를 가하여 이마주름을 부드럽게 만든다. 두피를 다시 덮고 후·상방으로 들어올린 후 여분의 피부를 제거하고 층층이 봉합을 시행한다.

직접눈썹올림술은 눈썹의 직상방과 상부에 2개의 절개선을 가한 후 피하박리를 시행하여 봉합하는 술식이다. 부분마취나 수면마취로 수술이 가능하며 술 후 부종과 출혈이 적은 장점이 있다. 반면에 술 후 눈썹의 소실과 흉터가 발생할 수 있다는 단점이 있다. 따라서 나이가 많거나 기저질환이 있는 환자에서 좋은 적응이 된다.

아래절개선은 눈썹 바로 위를 따라 표시하며, 위절개선은 다음과 같은 방법으로 그린다. 환자를 앉힌 상태에서 눈썹위 이마를 위로 당겨 눈썹을 원하는 위치까지 올린 다음, 올라간 아래절개선에 표시펜을 위치시킨다. 그리고 위로 당긴 이마를 놓아서 눈썹이 원래 위치로 내려갔을 때 표시펜이 놓이는 이마 피부에 점을 찍어 표시한다. 몇 군데 반복하여 표시하고 표시된 점들을 연결하여 위절개선을 그린다. 안쪽에서 위·아래경계선은 꼬리가 내려가는 모양으로 만나고, 바깥쪽에서는 꼬리가 30도가량 올라가도록 S 모양으로 도안하기도 하는데, 이는 수술 후 흉터가 덜 드러나도록 하는 효과가 있다. 눈썹꼬리부위에서는 가쪽으로 1 cm 이상 벗어나지 않도록 하는데 이는 얼굴신경 이마분지의 손상을 예방하기 위함이다[10].

중이마접근법은 전신마취 또는 수면마취하에 시행이 가능하다. 주름이 깊거나 두발선이 높거나 눈썹의 위치가 비대칭이거나 일측안면마비가 있는 경우에 좋은 적응이 된다. 절개선은 깊은 주름위에 놓이게 되며 대부분 양측 절개선이 다른 높이에 위치하게 된다. 술식이 간단하며 피하박리를 시행하여야 두피의 감각이상을 예방할 수 있다.