시간에 쫓기는 외래 진료 환경에서, 보청기 상담 시 어느 정도의 첫 상담 시간이 적절한지에 대한 체계적인 연구는 찾기가 어려웠다. 이는 국가별로 진료 환경이 다르고 시간을 충분히 들여야 함에는 공감하지만 현실적 제약이 따르기 때문일 것이라 생각한다.

미국의 경우에 Kochkin [1]은 상담 시간이 길어질수록 환자들의 만족도는 높아지고 새로운 환자를 상담할 때 소요되는 평균시간은 대부분 30분 이상이었다고 보고하였다. 두 번에 걸쳐 한 시간씩 상담을 하면 상담을 하지 않은 경우보다 설문지를 이용한 만족도 조사에서 좋은 결과를 얻었다는 연구도 있었고[2], 이명과 관련된 보청기 상담에는 1~2시간이 필요하다고 하였다[3]. 그러나 국내 현실에서 이 정도의 긴 상담은 비효율적이라고 판단하였고, 적절한 시간 조정을 위해 첫 상담(prefitting counseling)에 시간 제한을 두어, 상담 시간 제한이 보청기 결정에 영향을 미치는지 알고자 하였다.

보청기 클리닉에서 난청 환자들에게 보청기를 맞추어 주는 과정은 3~4번의 방문이 필요하며[4], 매번 상담 과정을 거친다[5]. 그중에서 첫 상담의 목적은 보청기가 필요한 환자에게 충분한 정보를 제공하여 적절한 선택을 유도하는 것이다. 또한 보청기를 체험하게 하여 상담을 통해 잘못된 인식을 개선시킬 수 있다. 보청기를 선택하는 데 부정적 영향을 미치는 요소는 외형적 거부감(cosmetics and stigma)이 중요하다[5]. 이러한 감정적인 문제가 아닌 경우에, 보청기의 필요성을 공감하는 난청 환자들에서 구입 결정에는 경제적인 이유가 중요한 변수이다. 그러나 상담 과정 중 환자나 보호자의 경제적 여건을 직접적으로 파악하기는 현실적으로 어렵고 경제적인 문제는 직접적인 도움을 줄 수 없으므로 비용 문제로 장시간 상담을 하는 것은 큰 의미가 없었다. Moon 등[6]의 연구에서 의료기관의 이비인후과 전문의에 의한 체계적인 처방과 관리가 성공적인 보청기 재활에 중요한 변수임을 시사하였고, 이를 위해 시간 효율 문제는 임상에서 해결해야 할 중요한 부분이라 생각한다. 그러므로 경제적인 요인 외에 다른 요인들을 분석하여 예측 가능한 변수들을 알아낸 후에는 더 긴 시간을 투자하여 보청기를 하도록 설득하는 것이 의미가 없다고 생각하고, 보청기 구입 결정에 영향을 미치는 다른 요인들을 분석하여 첫 상담 중에 보청기 구입 결정을 예측하고자 하였다.

2013년 1월부터 2016년 6월까지 본원 이비인후과에서 양측 난청으로 보청기 상담을 받은 성인 956명(여 507명, 나이 66.5±12.1세) 중 48.64%인 465명이 첫 상담에서 보청기를 선택하였다. 상담 시간에 제한을 두지 않았던 550명(남 265명, 나이 67.4±12.5세) 중 274명이, 상담 시간을 20분 이내로 제한하던 406명(남 184명, 나이 68.8±11.9세) 중 191명이 보청기를 결정하여 각각 49.81%와 47.04%로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.396)(Table 1).

20분 이내라는 제한을 두고 측정한 첫 상담 시간은 14.96±4.38분이었으며, 보청기를 선택하지 않은 군은 5.79±6.92분, 선택한 군은 6.95±8.85분으로 유의한 차이가 있었다(p=0.026)(Table 2).

Table 2에서 대상 난청 환자들의 기본 정보들을 보청기를 선택하지 않은 군과 선택한 군으로 나누어 비교하였다. 보청기를 선택한 군의 나이가 많았고(p=0.039), 사회활동 정도는 의미 있는 차이를 보였다(p＜0.001). 청력 역치값은 보청기를 선택한 군에서 유의하게 높았고(좌측 p=0.028, 우측 p=0.024), 이명은 의미 있는 차이를 보이는데 보청기를 선택한 군에서 이명이 있는 경우가 오히려 적은 것으로 나타났다.

Table 3은 로지스틱 회귀분석방법으로 각 변수와 보청기 선택 유무에 어떤 영향을 주는지를 odds ratio로 확인한 결과로 우선 단변량 분석에서 의미 있게 나온 값들만을 가지고 다변량 분석을 하였다. 다변량 모형의 가정 위배 여부를 확인하는 동질성 검정으로 Hosmer-Lemeshow test를 시행하였으며, 0.05보다 클 때 가정을 위배하지 않는다는 의미로 0.518값에 의해 다변량 모형의 가정을 위배하지 않는다는 것을 확인할 수 있었다. 유의미한 변수로 나타난 결과만을 가지고 최종 모형을 만들었고, Table 4에서 총 3개의 변수(social status, right side pure tone, right side tinnitus)를 이용한 모형의 함수를 다음과 같이 얻었다.

Hearing aid uptake probability=Exp (w)/[1+Exp (w)], w=-0.6281+0.4969×(middle class)-0.5184×(low class)+0.011×(right pure tone)-0.3566×(right tinnitus)

예를 들어, A 환자가 사회활동이 middle class이고 청력 역치값이 70 dB에 이명이 없는 경우, w=0.6388, Prob=0.654482이며, B 환자는 사회활동이 low class이고 청력 역치 값이 80 dB, 이명이 없는 경우, w=-0.2665, Prob=0.433767이다.

모형 설명력을 나타내는 area under ROC curve(AUC) 값은 0.6415로 64.15%의 예측 정확도(Fig. 1)를 가지고 A 환자가 보청기를 선택할 확률은 약 65.44%, B 환자가 선택할 확률은 43.37% 정도라고 예상할 수 있다.

Fig. 1의 ROC는 민감도와 특이도가 어떤 관계를 갖고 변하는지 2차원 평면상에서 표현한 것으로 ROC 곡선 아래의 면적(area under ROC curve)이 넓을수록 좋은 진단방법 혹은 모형 설명력이 좋다고 할 수 있다.

보청기를 선택하지 않는 이유는 경제적인 이유(53.56%)가 가장 많았고, 가족의 권유로 상담은 받았으나 본인이 사용의지가 없는 경우와 거부감, 즉 감정적으로 싫은 경우(20.98%), 원인미상이거나 복합적인 경우(13.64%), 다음에 결정하기로 일단 미루는 경우(8.55%), 사용의지는 있는데 불편함으로 결정하지 못하는 경우(3.25%) 순이었다.

보청기 상담은 맞춤 전 과정에 걸쳐 이루어지며[7], 본 연구에서 측정한 부분은 초기 첫 상담 시간이다. 첫 상담의 목적은 충분한 정보를 제공하여 환자로 하여금 보청기를 적절히 선택할 수 있게 하는 것이다. 보청기 선택의 주체는 난청 환자 자신이 되어야 하며 이는 구입 결정 이후에도 지속사용에 중요한 변수이다. 보청기 선택에서는 비 청각학적인 요소가 중요하며[8], 보청기 구입 결정에 상담하는 임상의나 청각사와의 관계가 중요하고[9] 대상이 기꺼이 보청기를 구매할 의향이 있는지가 최종 결정에 가장 중요한 변수라 하였다[10]. 보청기를 성공적으로 사용하기 위해서는 청각학적인 요소 중에 난청의 정도가 중요하고, 비 청각학적인 요소는 복합적이지만 보청기에 대한 감정 측면의 긍정적 태도(attitude)가 가장 중요하다고 알려져 있다[11]. 보청기를 선택하는 일련의 과정 중 첫 시작은 자신이 불편함을 인지하여 해결방법을 찾고 스스로 보청기를 선택하는 의도(intension)가 선행되어야 한다[12].

본 연구를 통해서도 첫 상담 과정 중 보청기 구입을 방해하는 요인들로 경제적인 문제 외에 부정적인 감정 즉, stigma가 중요하였다. 친구나 가족 같은 주위사람들의 부정적인 영향이 감정적인 부분으로 나타나는데, 상담으로 약간은 해소가 될 수 있으나 근본적인 해결은 어려웠다. 본인이 난청의 불편을 감지하지 못하거나 난청의 정도가 심하지 않다고 생각하지만 가족의 권유에 의해 병원을 내원한 경우, 환자가 의사소통이 중요하지 않은 상황에 있거나 주위에서 환자의 난청에 적응한 경우에는 보청기를 선택하더라도 착용과 관련된 불편함 때문에 사용을 중단할 가능성이 높았다.

난청을 노화현상으로 여기고 수동적인 수용상태(acceptance), 즉 난청을 해결하려는 의지가 없는 경우에도 치매와의 연관성을 설명하고 보청기 사용을 권유할 수 있으나 잘 받아들여지지 않았다. 난청 환자가 보청기를 착용해 보았을 때 도움이 안 된다고 느끼거나 음질이 마음에 들지 않고 소음이 불편하다고 호소할 때가 있다. 이는 난청 문제가 해소되는 혜택보다는 불편함을 더 크게 느껴 보청기를 거부하는 경우이다. 반면 시력이나 손동작의 문제로 작은 보청기를 잘 다루지 못하는 경우나 인지나 건강 문제가 있을 때 협조가 잘 되는 보호자를 대상으로 상담을 하면 보청기 선택에 도움이 되었다.

보청기를 청력 역치에 맞게 피팅하여 끼워주고 대화를 하면서 환자의 반응을 보고, 환자들 대부분이 보이는 보청기에 대한 부정적인 반응은 상담을 통해 개선하고자 하였다. 환자 본인이 보청기를 끼고 잘 들리면 필요성을 느끼게 되는데 처음부터 보청기를 하고자 내원한 환자가 아닌 경우, 보청기 구입 결정에는 감정적인 영역과 경제적인 문제가 있다. 본인이 보청기가 전혀 필요 없다고 생각하는 경우 상담만으로는 이 문제를 해결하기 어려우며, 보청기가 필요하다고는 느끼는데 감정적으로 싫은 경우는 상담이 도움이 될 수 있었다. 초소형 보청기나 고막형 보청기를 이용하여 외부에서 보이지 않는다는 사실과 개방형 보청기도 착용시에는 남의 눈에 잘 띄지 않는다는 것을 설명하였다. 보청기의 필요성을 알지만 경제적인 문제가 장벽인 경우는 오랜 상담이 도움이 되지 않았다. 경제적인 보조 방법을 간단히 알려주는 것으로 상담을 종료하였다.

보청기를 사용하지 않을 대상을 설득해서 구입만 하게 하는 것은 반환 문제나 구입만 하고 사용하지 않는 비 이용자(nonuser) 문제를 가져오므로, 사용하기 꺼려 하거나 사용 안할 것이 예상되는 환자를 장시간 상담을 통해 보청기를 구입하게 하는 것은 좋지 않다고 생각한다. 잘못 알고 있는 사실을 상담을 통해 교정해 주며, 보청기를 하는 것이 향후 스스로에게 도움이 된다고 생각하여, 스스로 선택하게 하고 지속적으로 잘 사용할 수 있도록 독려하는 것이 상담의 목적이다.

임상에서 청력과 환자의 건강 상태를 고려하여 보청기를 시도해 볼 것을 권유하면 환자 혹은 보호자가 결정은 하게 되겠지만, 청각사나 이비인후과 의사가 어떤 방식으로 권유하는지도 그 결정에 영향을 미쳤다. 난청의 정도가 심해지고 난청의 기간이 길어질수록 보청기에 적응하기 힘들고 난청을 방치하면 생길 수 있는 문제를 설명하는 데 결정의 주체가 환자 자신임을 강조하였다.

본 연구에서 보청기 첫 상담 중 얻을 수 있는 정보 중 사회활동정도, 청력 역치값, 이명의 유무는 보청기 선택을 예측하는 데 복합적으로 작용하며 64%의 예측 정확도를 기대할 수 있으나, 다른 변수들의 복합적인 영향력을 모두 예상하기는 어려웠다. 이명을 동반한 난청 환자들에게 보청기는 이명의 치료에 효과를 기대할 수 있다고 알려져 있으나[13], 본 연구에서는 보청기를 선택한 군에서 이명이 있는 경우가 오히려 적은 것으로 나타났다.

또한 이 연구는 보청기에 대한 감정적인 부분과 경제력(구매력)처럼 상담 과정 중 측정이 어려운 변수들이 복합적으로 작용한다는 것을 간접적으로 시사하는데, 이러한 문제는 상담을 오래 하더라도 예측 가능성이 올라가지 않고 상담을 통해 바꿀 수 있는 부분이 제한적이었다. 따라서 불필요한 장시간의 상담 시간을 줄이기 위해서는 청각학적, 비 청각학적 요인을 파악한 이후에는 적절한 정보를 주고 선택을 하도록 따로 선택의 시간을 주는 편이 좋다고 생각한다.

보청기를 결정하지 못하는 이유는 개인별로 다양하고 환자가 보청기의 필요성을 못 느끼는 경우나 경제적인 문제 등은 상담을 오래한다고 결정이 잘 바뀌지 않았으므로, 상담 시간을 적절히 설정하는 것이 난청 보청기 클리닉의 효율적인 운영방법이라 생각한다.