Address for correspondence : Hoseok Choi, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University School of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea
Tel : +82-32-890-3620, Fax : +82-32-890-3580, E-mail : hschoi88@gmail.com 

서론

맛의 지각에 관련된 신경은 혀의 앞쪽 2/3는 좌우측의 고삭신경이, 뒤쪽의 1/3은 좌우측의 설인신경이 담당하고 있으며, 이외에도 미주 신경이 인두부위 미뢰(taste bud)로부터 맛의 지각을 담당하고 있다.¹⁾ 맛의 지각에 관여하는 신경들 중 고삭신경은 중이 수술시 흔히 손상된다. 이는 중이 수술 중 수술적 접근과 중이 진주종의 제거, 중이 수술의 다른 합병증을 줄이고 수술시간의 단축을 위하여 고삭신경의 희생이 불가피하기 때문이다.²⁾ 이러한 고삭신경의 손상은 중이 수술의 종류 또는 중이 수술 중 신경의 손상기전에 따라 그 손상 정도가 다르게 나타난다. Gopalan 등¹⁾은 특히 고실절개술(tympanotomy) 이후 미각 변화가 더 잘 나타나는것으로 보고하였으며, 고삭신경이 신전손상을 입은 경우 절단손상보다 더 미각의 회복이 느린 것으로 보고하였다.
그러나 편 측 고삭신경이 손상 받았다고 하여 환자가 미각의 변화 증상을 호소하는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 이러한 현상은 설인신경의 보상기전, 중추신경계 보상기전 등으로 설명된다.³⁾ 또한 고삭신경에 손상을 받아 미각의 변화가 왔더라도 시간이 지나면서 미각은 대부분 회복하는 것으로 알려져 있다. Deems 등은 고삭신경의 손상으로 미각변화가 생긴 환자의 2/3에서 10개월 내에 미각이 돌아왔다고 보고하였으며, Gopalan 등¹⁾ 또한 중이 수술 이후 미각 변화를 호소한 환자군 중 75%가 1년 안에 미각이 회복한 것으로 보고하였다.⁴⁾
본 저자들은 중이 수술 중 고삭신경의 손상이 일어난 경우 미각기능의 회복기전을 고려하여 미각기능의 회복을 수술 후 언제까지 지켜보아야 하는지를 고찰해보고자 하였으며, 이를 토대로 순차적으로 양측 중이 수술을 시행하는 경우 수술 사이 기간은 어느 정도로 하는 것이 적당한가에 대하여 고찰해보고자 하였다.

대상 및 방법

2004년 3월부터 2011년 10월까지 본원에서 양측 중이 수술(유양동 삭개술)을 받은 25명의 환자를 대상으로 하였다. 고삭신경의 손상 정도는 수술기록지를 검토하여 절단손상(section) 또는 신전손상(stretch)으로 구분하였다. 절단손상은 수술과정 중 조작에 의하여 해부학적인 연속성을 잃어버린 경우로 하였으며, 신전손상은 수술과정 중 조작에 의하여 신경이 늘어나 원래의 위치에서 벗어난 경우로 정의하였다. 25명의 환자 중 19명의 환자들이 고삭신경의 손상이 있는 것으로 확인되었다. 19명 중 18명의 환자는 수술 중 고삭신경이 잘리거나(section) 신전손상(stretch injury)이 있는 것으로 확인되었으며 수술기록상 고삭신경의 손상이 명확하지 않으나 수술 후 미각변화를 호소한 1명의 환자를 손상 받은 군으로 포함하였다.
남녀 비는 12 : 13이었으며, 평균 연령은 49세였고, 20~74세의 연령 분포를 보였다. 25명의 환자 모두 양측 만성중이염으로 수술 받았으며, 25명의 환자 중 양측 모두 개방형 유양동 삭개술을 받은 환자군은 5명, 양측 모두 폐쇄형 유양동 삭개술을 받은 환자군은 12명, 한 쪽은 개방형 유양동 삭개술을 다른 쪽은 폐쇄형 유양동 삭개술을 받은 환자군은 8명이었다.
환자들의 의무기록을 검토하여 순차적으로 양측 중이 수술을 받은 사이의 기간과 수술 전후의 미각변화를 조사하였다. 수술 전후의 미각 변화는 설문지(Fig. 1)를 이용하였으며, 설문지는 수술 전날, 수술 2주 후 외래 방문시 환자가 직접 작성하게 하였으며 수술 후 6개월 이후에는 전화설문으로 조사하였다.
수술방법 및 수술 사이 기간에 따른 미각 변화의 차이를 보기 위하여, GraPad(GraPad Software version 5.0 Inc., San Diego, CA, USA)를 이용하여 Chi square analysis로 검증하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결과

양측으로 중이 수술을 받은 25명의 환자 중 19명의 환자가 고삭신경에 손상을 받은 것을 알 수 있었다. 고삭신경에 손상이 있는 것으로 확인된 19명의 환자 중 5명의 환자는 양측 고삭신경의 절단손상이 있는 것으로 확인되었으며, 5명 모두(100%) 미각 변화를 호소하였다. 미각변화가 있던 기간은 1~3개월이었으며, 그외 호소하는 증상은 없었다. 19명의 환자 중 8명의 환자는 양측 고삭신경의 신전손상을 받은 것으로 확인되었으며, 이들 중 6명(75%)은 미각변화를 호소하지 않았고, 2명(25%)은 미각변화를 호소하였다. 미각변화를 호소한 환자 2명은 각각 3개월, 1년간 미각변화가 지속되었으며, 그 외 호소하는 증상은 없었다. 나머지 6명의 환자들은 편 측으로 고삭신경의 절단 또는 신전손상이 있었으며, 이 중 5명(83%)은 미각변화를 호소하지 않았고, 1명(17%)은 미각변화를 호소하였다. 미각변화를 호소한 환자 1명은 4개월간 미각변화가 지속되었으며, 구강건조증을 호소하였다(Table 1).
중이 수술 후 미각변화가 있는 환자 8명의 특성을 살펴보면 연령은 40~57세였으며, 평균 연령은 50.5세이고, 남녀 비는 1 : 1이었다. 4명은 양측 만성중이염으로, 다른 4명은 양측 진주종성 중이염으로 진단받았으며, 진주종성 중이염 환자 4명은 모두 개방형 유양동 삭개술을 시행받았다. 양측 수술 사이의 기간은 4~35개월이었으며, 평균기간은 9.37개월이었다. 미각변화가 지속된 기간은 1개월~1년이었으며, 평균기간은 3.25개월이었다(Table 2). 또한 양측 개방형 유양동 삭개술을 받은 환자 군과 양측 폐쇄형 유양동 삭개술을 받은 환자 군에서 미각 변화를 호소한 환자수는 각각 5명 중 5명, 12명 중 2명으로 통계적으로 의미가 있는 것으로 나타났다(p=0.001)(Table 3).
양측으로 중이 수술을 받은 25명의 환자들을 20~39세, 40~59세, 60세 이상의 연령별 그룹으로 분류하였을 때, 20~39세 그룹에서는 4명 중 0명, 40~59세 그룹에서는 17명 중 7명(41%), 60세 이상 그룹에서는 4명 중 1명(25%)에서 미각변화 증상이 있는 것을 확인할 수 있었다(Table 4). 연령별 그룹에 따른 수술 후 미각변화의 통계적인 차이는 없었다(p=0.268).
양측으로 중이 수술을 받은 25명의 환자들을 양측 수술 사이의 기간을 기준으로 6개월 이내, 6~12개월 사이, 12개월 이상으로 분류하였을 때 6개월 이내 그룹에서는 9명 중 5명(55%), 6~12개월 사이 그룹에서는 6명 중 2명(33%), 12개월 이상의 그룹에서는 10명 중 1명(10%)이 미각변화를 호소하였다(Table 5). 수술 사이 기간을 6개월 이내로 하였을 경우 9명 5명이, 6개월 이상인 경우는 16명 중 3명이 미각 변화를 호소하였으며, 6개월 이내와 이상 그룹 사이의 통계적인 차이는 p value 0.058로 측정되었다.

고찰

중이 수술 후 고삭신경이 손상을 입은 경우 환자의 44~80%에서 미각변화를 호소한다고 보고되고 있으며, 미각회복은 1년 내에 40~60%까지, 2년 내에 63~86%까지 회복되는 것으로 보고되고 있다.^3,4,5) 본 연구에서는 19명 중 8명(42%)이 미각변화를 호소하였으며, 구강 건조증을 호소하는 1명 외에는 모두 미각이 회복된 것으로 나타났다. Nin 등⁶⁾도 양측 중이 수술 1년 이후에 주관적인 미각 변화 증상이 사라졌다고 보고하고 있다. 미각 회복의 기전으로 고삭신경의 설인신경에 대한 억제반응이 없어지기 때문으로 설명하고 있으며,⁶⁾ 논란의 여지가 있으나 반대측 고삭신경의 교차 신경지배설도 있다.^2,5,7)
본 연구에서 양측 중이 수술 사이의 기간이 6개월 이하인 경우 9명 중 5명에서 미각 변화를 호소하였으며, 수술 사이의 기간이 6개월 이상인 경우 16명 중 3명만이 미각 변화를 호소하였다. 통계적 분석상 p value는 0.058로 의미 있는 기준을 만족하지는 못하였으나, 강력한 상관 관계가 있다고 보여진다.
본 연구에서는 양측으로 고삭신경의 절단 손상을 입은 5명의 환자들은 모두 미각변화를 호소하였으나 증상 지속기간은 6개월을 넘지 않았고, 양측으로 신전손상을 입은 8명의 환자들 중 2명(25%)만 미각변화를 호소하였으나 1년까지 증상을 호소하였다. Clark과 O'Malley⁸⁾는 고삭신경이 절단된 환자 군에서 31%가 미각변화증상을 호소하였으나 모두 6개월 내에 증상호전을 보였고, 신전된 환자 군에서는 75%가 증상을 호소하였으며 일부에서는 6개월 이후에도 증상이 지속됨을 보고하였다. Gopalan 등¹⁾도 신전손상보다는 절단손상 환자 군에서 미각변화가 빨리 회복됨을 보고하였으며, 본 연구도 이에 부합되는 결과를 보여주고 있다.
이러한 결과에 대한 기전을 설명하기는 어려우나 아마도 고삭신경의 절단손상은 개방형 유양동 삭개술이나 만성 중이염의 이환 기간이 긴 경우의 폐쇄형 유양동 삭개술 과정 중에 빈번히 일어나므로 염증의 심한 정도가 이미 미각변화에 대한 적응을 일으켰을 것으로 추측된다.
양측으로 개방형 유양동 삭개술을 시행 받은 그룹 5명과 양측으로 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행 받은 그룹 12명을 비교시 수술 방법에 따른 미각 변화의 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.001)(Table 5).
Clark과 O'Malley⁸⁾는 중이 진주종이 있는 경우 미각변화가 적은 것으로 보고하였다. 이는 중이 진주종이 주로 고막의 후 상방에서 발생하며, 침습적이고 염증을 일으키기 때문에 수술 이전에 고삭신경에 손상을 주게 되고, 따라서 환자는 고삭신경이 절단되더라도 수술 이후 미각변화를 인지하지 못하기 때문으로 설명된다.^2,8,9) Michael과 Raut¹⁰⁾도 중이염으로 시행한 유양동 삭개술(2%)보다는 염증소견이 심하지 않은 환자에서 시행한 고막성형술(11%) 또는 고실성형술(45%)에서 미각변화율이 높은 것으로 보고하였다.
그러나 본 연구에서는 염증이 심하게 있을 것으로 예상되는 중이 진주종 수술 4예에서 모두 수술 후 미각변화가 있는 것으로 나타났다. 다른 연구에서도 고실 성형술보다는 유양동 삭개술에서 미각변화율이 높다고 보고한바 있다.¹¹⁾ 본 연구에서는 중이 진주종의 수술방법으로 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 것이 미각변화율을 높이는 데 영향이 미쳤을 것으로 생각된다.
전기 미각계는 전기 자극을 이용하여 혀의 미각을 측정하는 기구로 미각기능을 계량화 할 수 있다는 장점이 있다. 또한 환자가 미각변화를 호소하지 않았다고 하더라도 검사상 역치가 증가된 소견을 통하여 미각기능 이상을 발견할 수 있다.⁷⁾ 이런 전기 미각계를 이용하여 국내에서 Cho 등³⁾은 고삭신경이 신전된 환자군과 절단된 환자군에서 미각역치를 측정하였으나 차이가 없는 것으로 보고하였고 국외에서 Saito 등⁷⁾은 고삭신경이 손상된 정도에 따라 미각 역치에 차이가 있으나 임상증상과 불일치 소견을 보이는 것으로 보고하였으며, Nin 등⁶⁾도 전기 미각계의 역치와 주관적인 증상의 회복과는 차이가 있는 것으로 보고하였다. 문헌고찰에 의하면 미각에 관한 객관적인 검사로 알려진 전기 미각계(electrogustometry)나 미뢰의 모양은 고삭신경 절단 손상 후 정상상태로 회복되지 않는 경우가 많으나, 주관적인 증상은 6개월에서 1년이 경과하면 회복되는 양상을 보였다.^6,7)
본 연구에서는 미각변화를 호소하는 환자군에서 전기 미각계를 사용하여 수술 후 미각 역치의 변화를 측정하지는 못하였다. 그러나 전기미각계가 주관적인 증상(미각의 회복)을 측정하기에는 부적절하다는 점을 고려했을 때,⁹⁾ 미각의 회복기간을 알아보고자 한 본 연구에 큰 영향은 없었을 것으로 생각한다.

1. Gopalan P, Kumar M, Gupta D, Phillipps JJ. A study of chorda tympani nerve injury and related symptoms following middle-ear surgery. J Laryngol Otol 2005;119(3):189-92.

2. Sham EH, Prepageran N, Raman R, Quek KF. Chorda tympani nerve function after myringoplasty. Med J Malaysia 2007;62(5):361-3.

3. Cho YS, Jung YS, Kang SM, Dhong HJ. The changes of taste sense after the injury of unilateral chorda tympani nerve during middle ear surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(2):149-54.

4. Deems DA, Yen DM, Kreshak A, Doty RL. Spontaneous resolution of dysgeusia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(9):961-3.

5. Moon CN, Pullen EW. Effects of chorda tympani section during middle ear surgery. Laryngoscope 1963;73(4):392-405.

6. Nin T, Sakagami M, Sone-Okunaka M, Muto T, Mishiro Y, Fukazawa K. Taste function after section of chorda tympani nerve in middle ear surgery. Auris Nasus Larynx 2006;33(1):13-7.

7. Saito T, Manabe Y, Shibamori Y, Yamagishi T, Igawa H, Tokuriki M, et al. Long-term follow-up results of electrogustometry and subjective taste disorder after middle ear surgery. Laryngoscope 2001;111(11 Pt 1):2064-70.

8. Clark MP, O'Malley S. Chorda tympani nerve function after middle ear surgery. Otol Neurotol 2007;28(3):335-40.

9. Lee YH, Ye MK, Shin IH. Taste change after middle ear surgery. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52(5):401-6.

10. Michael P, Raut V. Chorda tympani injury: operative findings and postoperative symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(6):978-81.

11. Leung RM, Ramsden J, Gordon K, Allemang B, Harrison BJ, Papsin BC. Electrogustometric assessment of taste after otologic surgery in children. Laryngoscope 2009;119(10):2061-5.