Address for correspondence : Jung-Hak Lee, AuD, PhD, Department of Audiology, Hallym University of Graduate Studies, 405 Yeoksam-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-841, Korea
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서론

청력을 평가하는 방법에는 순음에 의한 것과 어음에 의한 것이 있는데 실제 회화에서 어음을 인지하는 능력을 더욱 정확히 평가하기 위해서는 어음청력검사가 중요하다. 효과적으로 어음청력검사를 실시하기 위해서는 일상생활에서의 사용빈도를 반영하며, 발성학적 음향학적으로 균형성을 갖춘 음절들로 구성된 검사어표의 사용이 필요하다.¹⁾ 임상에서 사용되는 어음청력검사 방법 중 하나인 어음인지역치(speech reception threshold or speech recognition threshold, SRT) 검사는 이음절어표(bisyllabic word list)를 이용하게 되는데, 이 검사어표의 단어는 각 음절의 강도가 동일해야 하고, 일상생활에 널리 사용되어 대중에게 친숙해야 하며, 일상생활에서 사용하는 회화어음과 같은 빈도로 구성되어야 한다.²⁾ 우리나라에서도 어음청력검사를 위한 검사어표가 제작되어 사용되고 있는데, 한국어 SRT 검사를 위한 이음절어표는 1960년대 초 Hahm³⁾에 의해 개발이 시도되었고, 우리말 찾기 조사와 표준 국어사전 및 국어 새 사전을 중심으로 일상생활에서 표준어로 구성된 36개의 이음절어표를 개발하였다. 그 후 So 등⁴⁾도 양양격 단어를 개발했는데, 이 때 사용된 어음은 1956년 문교부에서 제정한 일상 회화의 빈도수 찾기에서 1000번 이상 출현빈도를 나타내는 100개의 이음절어를 선정하여 채택한 것이다. 현재 임상에서는 1962년 발표된 함태영의 이음절어표가 가장 많이 사용되고 있으나, 함태영의 어음청력검사 검사어표는 그 당시의 시대적 배경에 맞게 제작되었고 사회가 변하는 과정에서 언어체계 역시 변하고 있기 때문에 이후 시대의 흐름에 맞지 않는 단어를 조사하여 수정, 보완하는 시도가 있어왔다.⁵⁾ SRT에 사용되는 이음절어표의 개발에 중요한 선정기준은 친숙도(familiarity), 음소적 비유사성(phonetic dissimilarity), 표준어의 대표성, 단어간 가청도(난이도)의 동질성(homogeneity with respect to audibility)으로 알려져 있다.⁶⁾ 대한이비인후과학회에서도 단어의 친숙도와 표준어의 대표성을 고려하여 표준화된 이음절어표를 제작하려는 시도가 있었으나 단어 간 가청도를 균일하게 하기 위한 심리측정기능곡선(psychometric function curve) 연구가 이루어지지 않았으며 실제 순음청력역치평균(pure tone average, PTA)과 상관관계 등 검사의 신뢰도에 대한 자료가 발표된 바 없다.⁷⁾ 이러한 배경으로, 우리말 이음절어표의 표준화 작업을 위해 기존에 사용빈도와 친숙성이 높은 Hahm³⁾의 이음절어표와 현대어의 음소균형을 고려한 대한이비인후과학회의 이음절어표 시안으로 채택된 단어를⁷⁾ 기반으로 하고 한국어 발음 음소별 빈도를 통해 본 이음절어표의 타당성 연구를⁸⁾ 토대로 2009년 SRT 검사를 위한 한국표준 이음절어표(Korean standard-bisyllabic word lists, KS-BWL)가 개발되었다.^2,9) 이 한국표준 이음절어표는 성인을 위한 일반용(for adults, KS-BWL-A)과 함께 아동의 SRT 검사를 위한 단어를 학령기용(for school children, KS-BWL-S)과 학령전기용(for preschoolers, KS-BWL-P)으로 나누어 각각 대상 연령의 언어수준에 맞도록 개발하였다.⁹⁾ 한국표준(일반용) 이음절어표 개발은 우선 기존 검사어표에서 중복된 단어를 제거하고 현대 한국어에서 빈도가 높은 후보 단어들을 1차로 선정한 뒤, 기존에 발표된 검사어표들과 연구자료를 고려하여 144개의 단어를 2차로 선정하였다. 이후 심리측정기능검사를 2차에 걸쳐 시행하여 단어 간 가청도의 동질성을 고려하였으며, 회화음과 비교하여 음소별 목표 빈도수에 적합하고 음소별 비유사성을 고려하여 최종 36개의 단어를 선정하였다. 이렇게 개발된 어음청력검사용 검사도구는 지식경제부의 2008년도 표준화기술개발사업의 일환으로 이음절어표 뿐만 아니라 단음절어표와 문장표, 한국어 다화자잡음, 그리고 어음청력검사 방법의 표준화 기술을 포함하고 있다. 지식경제부 기술표준원은 이 검사도구를 2009년 12월 KS 표준으로 채택하였고,¹⁰⁾ 현재 국제표준협회(International Organization for Standardization)와 국제전기기술위원회(International Electrotechnical Commission)의 표준으로 등록시키기 위한 절차를 진행중이다.^11,12)
KS 표준으로 채택된 후 기술표준원에서는 향후 시험평가기관 등에서 사용되도록 민간에 보급확산을 시도하고 있으나, 아직 병원의 청력검사실에서는 널리 사용되지 않고 있는 현실이다.¹³⁾ 이렇게 병원에서의 보급률이 떨어지는 이유는 KS 검사어표와 기존 검사어표를 비교하여 그 타당도와 비교가능성이 아직 확실히 알려져 있지 않고, 환자를 대상으로 한 연구가 미비하여 다양한 정도의 난청환자에서 기존 검사어표와 KS 검사어표를 이용한 검사결과 간의 비교가능성에 대한 정보가 부족하기 때문으로 생각한다. 이에 저자들은 SRT 검사를 위해 현재 임상에서 가장 많이 쓰이고 있는 함태영의 이음절어표와 표준화 작업을 마친 신규 검사어표의 신뢰도를 정상청력을 가진 대조군과 감각신경성난청환자를 대상으로 연구하였다. 구체적으로 보면 첫째, 신규 검사어표와 기존 검사어표에서 중복되지 않는 단어를 사용하여 검사한 SRT 값이 유의미한 차이가 있는지 확인하고자 하였다. 둘째, PTA와 신규 및 기존 검사어표를 이용한 SRT 간의 상관관계 및 실제 차이를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

연구대상
연구대상은 모두 18세 이상의 성인으로 외이 및 중이 병변이 없는 정상청력인 12명(24귀)과 후천성 감각신경성 난청환자 11명(22귀)으로, 남자 14명, 여자 9명이었다. 대상의 평균 연령은 정상군은 40.91세(범위 19~65세), 난청군은 54.18세(범위 19~77세)였다. 사분법[(500 Hz+1000 Hz+2000 Hz+3000 Hz)/4]을 이용한 PTA(500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz)는 정상군의 경우 9.1 dB HL[범위 0~25 dB HL, standard deviation(SD) 9.4 dB]이었고, 난청군은 43.5 dB HL(범위 26~64 dB HL, SD 16.5 dB)이었다.

검사방법
PTA는 Grason Stadler(Eden Prairie, MN, USA)사의 GSI 61 청력검사기를 사용하였고, 기도측정은 TDH-50P headphone을 사용하였으며, 골도청력검사는 Radioear의 B-71 골도자극기를 사용하여 방음실(30 dBA 이하)에서 250~8000 Hz에 대하여 측정하였다.
SRT 검사를 위하여 두 검사어표에서 중복된 10개 단어를 제외하고 Hahm³⁾에 의해 개발된 36개 단어 중 26개, KS-BWL-A(KS, 2009)의 단어 36개 중 26개를 사용하였다(Table 1). SRT검사는 수정상승법(modified ascending method)으로 측정하였다. 일반적으로 임상에서 사용하는 수정상승법은 각 주파수 30 dB HL에서 시작하여 처음 들을때까지 20 dB 간격으로 자극하여 검사 시작강도를 정한 후 들으면 10 dB씩 하강, 못 들으면 5 dB씩 상승하면서 반응을 관찰하여 동일 강도에서 50% 정도 반응한 값을 역치로 결정한다. 이 연구에서 사용한 수정상승법은 사분법 PTA 평균값에 10 dB을 더한 뒤 시작하며, 피검자가 정반응한 경우 4 dB 하강하고, 오반응한 경우 2 dB 상승하여 정반응과 오반응 간 구간을 3회 이상 측정하여 2회 이상 반응한 값을 역치로 결정하였다. 원래 KS-BWL-A는 CD로 제작되어 있으나, 이 연구에서는 기존어표와 동일한 자극모드를 사용하기 위해서 검사자의 육성을 사용하였다.

통계분석
연구결과의 통계분석을 위해서는 Windows용 SPSS 17.0 version을 사용하였다. 신규어표와 기존어표를 이용한 SRT의 비교를 위하여 Wilcoxon 부호순위검정을 시행하였으며, PTA와 신규 및 기존 이음절어표를 이용한 SRT 간의 비교는 SRT에서 PTA 평균을 뺀 값을 Spearman 순위상관계수를 통한 상관분석과 Cronbach α 계수를 이용한 내적 일관성 분석을 통해 확인하였다. 

결과

신규 이음절어표와 기존 이음절어표를 이용한 SRT의 비교
정상청력군과 난청군 모두에서 신규 이음절어표를 이용한 역치가 기존 이음절어표를 이용한 역치보다 낮았다(Table 2). 정상청력군의 어음인지역치는 신규 이음절어표를 사용하였을 때 8.7 dB HL, 기존 이음절어표는 10.6 dB HL로 신규 이음절어표의 역치가 1.9 dB HL 더 낮게 측정되었으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Wilcoxon signed rank test, p=0.025). 난청군에서 어음인지역치는 신규 이음절어표를 사용하였을 때 41.1 dB HL, 기존 이음절어표는 43.8 dB HL로, 신규 이음절어표의 역치가 2.7 dB 더 낮게 측정되었으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Wilcoxon signed rank test, p=0.045). PTA, 신규 SRT 및 기존 SRT에 대한 Cronbach α 계수가 0.994로써 내적 일관성이 높았다.

PTA 평균과 신규 및 기존 이음절어표를 사용한 SRT의 상관관계 및 차이
두 그룹의 PTA 평균과 각 검사어표의 SRT 분포는 뚜렷한 양의 상관관계를 보였다(Fig. 1). 정상청력군의 경우 PTA 평균은 9.1 dB HL(SD: 5.1 dB), PTA 평균과 SRT 상관계수는 신규 이음절어표에서는 0.789(p<0.001), 기존 이음절어표에서는 0.742 (p<0.001)로 모두 통계적으로 유의한 결과를 보였다(Table 3). 난청군의 경우 PTA 평균은 43.5 dB HL(SD: 12.4 dB), PTA 평균과 SRT의 상관관계는 신규 이음절어표에서 0.938(p<0.001), 기존 이음절어표에서 0.938(p<0.001)로 통계적으로 유의한 결과를 보였다(Table 3). SRT에서 PTA 평균을 뺀 값은 정상청력군의 경우 신규 이음절어표에서는 0.4 dB, 기존 이음절어표에서는 1.5 dB였고, 난청환자의 경우에는 신규 이음절어표에서는 -2.37 dB, 기존 이음절어표에서는 0.3 dB였다(Fig. 2).

고찰

표준화된 어음청력검사는 영어권에서는 American Speech-Language-Hearing Association에서 1979년 발표된 Guidelines for determining the threshold level for speech에서 양양격단어(spondaic word)로 구성된 36개의 검사어표를 발표하여 임상에서 사용하였고 1988년 개정판을 발표하였다.¹⁴⁾ 국내에서도 SRT 평가용 어음에 관한 연구보고가 이루어져 왔으나 충분한 연구가 이루어지지 않은 실정이었다. 현대 한국어 회화의 음소분포에 비해 함태영의 검사어표는 격음, 경음과 종성이 과다한 것으로 분석된 바 있는데, 이는 영어 이음절어표에 사용되는 양양격단어(spondaic word)의 개념을 차용하여 양음절 모두에 강세를 가진 이음절어라는 조건에 너무 비중을 둔 이유로 해석되었다. 그러나 강세가 없는 한국어에서 이음절어의 개념은 강세가 있는 영어와는 다소 다를 수 있다. 또한 검사어표를 표준화하려는 노력에도 불구하고, 전국의 많은 병원에서 여러 종류의 검사어표를 사용하였기에 신뢰도 있는 표준검사어표 개발작업이 시급하였다. 따라서 이러한 문제점들을 해결하기 위해 최근들어 표준검사어표 개발과 어음청력검사에 있어 신뢰도확인 연구가 이루어지고 있으며, 수정 및 보완 작업을 거쳐 한국표준 일반용 이음절어표가 제작되었고,⁵⁾ Byun 등⁷⁾에 의해 기존 단음절어표 및 이음절어표와의 비교 또는 검증을 위해 시안을 보고하는 등의 활발한 연구가 진행되어왔다.
2009년 개발되어 한국산업표준(KS: Korean Industrial Standards)을 획득한 어음청력검사용 검사어표는 기존 검사어표에서 시대의 흐름에 맞지 않고 의미가 부정확한 단어를 제거하고, 여러 연구결과를 토대로 음소별 목표 빈도수를 결정하여 이에 최대한 근접한 단어를 선택하여 회화어음과 음성학적 분포의 동질성을 높였다.^2,5,7) 또 단어별 심리측정기능곡선 분석으로 동일한 가청도를 확인하였으며, 음소적 비유사성을 고려하여 최종 36개의 단어로 구성된 일반용 이음절어표를 작성하였다.²⁾ 이와 같이 KS 어표가 우수한 방법으로 개발되었으나 병원의 청력검사실에서는 일부에서만 사용되는 이유는 정상인 뿐 아니라 난청환자를 대상으로 한 검사의 신뢰도와 기존어표를 사용한 검사와의 비교성에 대해 알려지지 않은 점이 원인이 되었다고 생각된다. 따라서 본 연구에서는 임상에서 가장 많이 쓰이고 있는 기존 이음절어표와 새로 개발된 한국표준 일반용 이음절어표 간의 비교가능성과, 후자의 검사신뢰도를 확인하고자 하였다.
이 연구에서는 수정상승법을 통해 측정한 SRT가 정상군과 난청군 모두에서 신규 이음절어표를 사용하였을 때보다 기존 이음절어표를 사용하였을 때 더 낮은 값을 기록했고, 통계적으로 유의미한 차이가 있었다. 따라서 기존 이음절어표보다 신규 이음절어표로 검사하였을 때 피검자가 더 쉽게 느꼈다고 해석할 수 있다. 그러나 Cho 등²⁾의 연구에서는 Hahm³⁾의 이음절어표를 수정상승법을 통해 측정하였을 때 통계적으로 유의한 수준에서 더 낮게 측정되었다고 보고하였다. 이러한 차이를 보이는 주 이유는 피검자군과 측정방법의 차이에 기인한다고 볼 수 있다. Cho 등²⁾의 연구는 22세 이하의 정상 청력 성인만을 대상으로 하였고, 이 연구는 난청환자를 포함한 다양한 연령대를 대상으로 하였다. 그리고 본 연구는 육성을 통해 들려주었으나, 조수진의 연구는 CD를 통해 녹음된 검사음을 들려주어 검사환경이 달랐다는 점도 차이를 보인 이유라고 볼 수 있다. 따라서 검사방법에 있어 육성으로 들려준 경우와 녹음된 것을 들려주었을 때의 차이에 대한 후속 연구가 필요할 것이다.
다음으로, 정상군과 난청군의 PTA와 SRT의 비교에서 두 이음절어표 모두 상관관계와 내적 일치도가 높아서 검사어표 간의 실질적인 차이가 크지 않다는 것을 보여준다. 또한, 기존 어표나 신규 어표를 사용한 경우 공히 SRT 값이 PTA 값과 차이가 크지 않았다는 점을 확인할 수 있는데, Brandy 연구 결과에 의하면 SRT와 PTA의 차이가 ±6 dB 이내이면 검사의 신뢰도가 우수한 것으로 해석할 수 있다고 하였다. 이 연구에서 측정된 SRT와 PTA의 차이는 두 이음절어표에서 공히 정상군에서 2 dB, 난청군에서 3 dB 이내로 확인되어 두 검사어표 모두 신뢰도가 우수하다고 볼 수 있다.¹⁵⁾
어음청력검사는 일상생활의 의사소통능력을 측정한다는 점에서 매우 중요하다. Byun 등⁵⁾의 실태조사에 의하면 이러한 검사어표의 사용이 검증없이 사용되는 곳이 비일비재하고, 각 수련병원에서는 전통적으로 대부분 청력검사 담당자들이 전임자들에게서 물려 받은 검사어표를 답습하여 계속 사용하고 있다고 보고하였다. 따라서 각 수련병원에서 사용하고 있는 검사어표가 통일되어 사용되면 청력검사자가 바뀌어도 오류에 의한 변형 없이 일관성이 유지될 수 있을 것이다.
Hahm³⁾의 어음청력검사어표와 명료도검사의 실험성적과 Cho 등⁹⁾의 SRT 검사를 위한 한국표준 일반용 이음절어표 개발 연구에서는 정상청력인 성인을 대상으로 한 SRT 결과만이 보고되었다. 그동안 한국 정상인에 대한 어음청력검사에 관한 연구,¹⁶⁾ 어음청력검사어표와 명료도 검사의 실험 성적,³⁾ 한국 어음청력검사어표의 제작에 대한 연구,¹⁷⁾ 성인의 일상적인 대화에서 나타나는 말소리 출현빈도 연구 등¹⁸⁾으로 성인용 어음청력검사검사어표 개발을 위한 연구가 활발히 진행되었다. 하지만 실제 임상에서는 정상인 뿐만 아니라 난청환자를 포함한 검사 결과가 요구된다. KS 검사어표 개발과정에서도 6개 대학병원 부속 청력검사실에서 난청환자를 대상으로 기존 검사어표와 비교연구를 시행한 바 있다. 당시 KS 검사어표와 기존 검사어표의 SRT 검사가 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 피험자의 수가 적고 검사방법의 한계성 때문에 임상에 실제로 적용하기에는 어려움이 있었다.¹⁹⁾ 따라서 본 연구는 이러한 필요에 따라 정상군과 난청군을 모두 대상으로 하여 시행하였으며 이 연구의 결과는 추후 난청환자에 대한 기본 자료로 사용될 수 있을 것이다. 이 연구에서는 새로 개발된 일반용 이음절어표를 이용한 SRT 검사의 신뢰도를 여러가지 방법으로 확인하였다. 따라서 이 연구결과를 참고하였을 때, 새로 개발되어 국가표준(KS) 인증을 받은 한국표준 일반용 이음절어표(KS-BWL-A)가 SRT 검사를 위해 임상에서 전국적으로 통일되어 사용해도 무리가 없을 것이라고 본다. 하지만, 임상에서 활발히 사용하기 위해서는 더 많은 난청자를 대상으로 재검사 신뢰도를 포함한 후속연구가 필요할 것이다.

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