Address for correspondence : Kang Dae Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 602-702, Korea
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서론

고분화 갑상선암의 치료 성적은 일반적으로 좋은 편이다. 하지만 기관, 후두, 경부 식도 등의 관형 장기는 종양 침범에 취약하고, 이들 장기에 침범이 있으면 장기를 제거해야 하기 때문에 치료하기 어려운 경우가 종종 있다. 특히 기관과 후두는 침범이 잘 되는 장기이기 때문에 종종 치료에 문제가 되기도 한다. 기관을 침범한 경우라면, 환형절제와 단단문합술 또는 창 절제(window resection)가 주로 시행된다. 본 증례에서는 종양과 침범된 기관을 일부 절제하고 피부-기관 누공을 임시로 만들어 일차 수술을 마치고, 이차 수술로 누공을 막아주는 수술을 시행하였고, 문헌 고찰과 함께 수술법과 장점을 소개하고자 한다.

증례

42세 남자 환자로 건강검진에서 우측 갑상선 결절이 발견되어 내원하였다. 경부 초음파 검사에서 우측엽에 3 cm 크기의 악성 소견을 보이는 결절이 있었고, 세침흡인검사에서 유두상암으로 보고되었다. 경부 초음파 검사와 경부 전산화단층촬영에서 결절은 갑상선 피막외 침범과 기관연골과 윤상 연골 측면의 일부가 침윤되었다는 것을 알 수 있었으며, 특히 기관연골 둘레의 약 50% 정도를 침범하여 기도가 좁아져 있는 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 그리고 굴곡형 후두내시경을 이용하여 기도 내로 침범된 종양을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 수술은 좌측 갑상선과 양측 경부 림프절을 주변 조직으로부터 박리하였으며 우측 갑상선의 일부가 1~4번 기관 연골과 윤상연골의 하연 일부분을 침범하고 있는 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 안전연을 확보하면서 종양이 침범한 부위를 절제하였는데 술 후 기도의 구조를 유지하기 위하여 가능한 한 많은 기관연골을 남기려고 하였으며, 갑상선과 중심경부림프절을 침범한 기관을 포함하여 일괴로 절제하였다(Fig. 4A). 피부피판을 재단하여 기관의 절단면과 봉합하는 방법으로 기관 창을 만들어 결함부위를 재건하였다(window resection and fenestration)(Fig. 4B). 최종 병리조직검사는 갑상선 유두암으로 나왔으며 기관이 암세포에 의해 침윤이 된 것으로 나왔다. 술 후 8개월 동안 기관창이 점차적으로 크기가 작아져서 창을 막지 않아도 발성이 가능하였으며 외래에서 경과 관찰시 호흡곤란이나 연하 곤란 등의 합병증은 없었다. 국소 재발 소견도 보이지 않아 국소 마취 후 국소피판인 경첩(hinge) 피판과 전진(advancement) 피판을 이용한 이차 재건술을 시행하여 기도를 안전하게 유지하면서 기관창을 막을 수 있었다(Fig. 5).

고찰

고분화 갑상선암에서 기관, 후두, 경부 식도 등의 관형 장기의 국소침범 유무는 중요한 예후 인자이다. 이런 국소 침윤은 궁극적인 질병의 치료와 종양학적 결과에 대단히 중요하기 때문에 갑상선을 수술하는 두경부 외과의는 갑상선 악성종양의 국소 침윤에 대하여 이해하고 적절한 수술적 치료를 할 수 있어야 한다.
갑상선전절제술과 림프절 절제술을 하면서 국소 침윤된 조직을 같이 제거하는 것이 일반적이긴 하지만 절제범위에 대해서는 이견이 있다. 그 이유는 고분화 갑상선암은 천천히 성장하고 미세한 잔여종양이 수술 후 보조적인 치료에 대해 비교적 잘 반응하여 치료효과가 좋기 때문이다. 일반적으로 두 가지 접근법이 있는데, 첫 번째는 안전연을 확보하면서 종양과 주위구조물을 모두 제거하는 종양학적으로 합당한 수술이 있고, 두 번째는 면도절제술 또는 침범된 장기의 일부를 절제하고 수술 후 보조적인 치료를 하여 잔여 병변을 치료하는 기능보존적인 수술이 있다. 주의해야 할 점은 원발종양을 불완전하게 절제하면 사망률이 높아지기 때문에 육안적으로 병변이 남으면 안된다는 점이다. 기관 연골의 표층에 국한된 침범이라면 면도절제술로 충분하고, 현미경적인 수준의 종양세포가 남더라도 치료 결과에는 큰 영향이 없다. 하지만 기도 내강의 점막하층 또는 점막층까지 침범이 있다면 기관 연골의 전층을 절제해야 한다.²⁾
이렇게 종양학적으로 안전한 수술을 하는 것과 동시에 고려되어야 할 부분은 연하, 호흡, 발성과 같이 중요한 기능을 하는 장기를 보존하는 것이다. 육안적으로 내강을 침범하지 않았는데, 안전연을 확보하기 위해 정상 호흡소화기관을 희생하는 것은 과한 치료이며, 보존적 치료를 먼저 시행하여야 한다. 기관의 측벽 또는 전벽에서 내강내 침범만 있고 기관 연골 둘레의 1/3 이하의 범위가 침범되어 있다면, 창 절제를 하여 기관의 일부를 안전하게 절제하고 재건은 하지 않아도 되며, 결손 부위가 크다면 주위의 연조직, 피대근 또는 흉쇄유돌근으로 결손 부위를 보강할 수 있다.^3,4) 또는 전벽 결손은 기관절개술로 전환하여 기도를 확보하고 술 후에 기관절개창의 크기가 줄어들면 창을 막아줄 수도 있고, 저절로 막히기를 기다려 볼 수도 있다.
기관 둘레의 대부분을 침범하여 광범위하게 절제를 해야 한다면 기관 연골의 분절절제를 한 후에 단단문합술을 시행하여야 한다. 7개 이하의 기관연골, 기관연골의 길이방향으로 약 5~6 cm 정도까지는 절제한 후에 문합술이 가능하다.⁵⁾ 이런 수술을 한다면 기관 연골 주위의 연조직들을 박리해야 하고, 수술 후 2주간 경부를 고정해야 한다. 또한 양측 반회후두신경 마비의 가능성이 있고, 수술 후 기도를 확보하기 위해 기관 누공을 만들어야 할 수도 있다. 재발하는 경우 일측 반회후두신경 마비가 있다면 양측 신경 마비에 대해서도 걱정을 해야 한다. 단단문합술 후에 일반적으로 기관절개술을 하지 않는데, 문합부위가 열개되면 기도를 확보하기 어려워 치명적인 결과를 초래할 수도 있다. 이렇게 술 중이나 술 후에 어려운 점들을 많기 때문에 이는 현실적으로 술자나 환자에게 큰 부담이 되는 수술이다.
본 증례는 종양이 기관 연골 둘레의 약 50% 정도를 침범한 범위를 고려하면 기관 연골의 환형 절제와 단단문합술이 필요한 경우이지만, 치명률과 합병증을 줄이고 수술을 간단하게 하기 위해 창 절제를 하고 피부 피판을 이용하여 임시로 기관창을 만든 후에 국소 피판을 이용한 2차 수술을 통해 창을 막아주는 수술을 하였다. 환형 절제와 단단문합술과 비교하여 이 수술의 장점은 수술의 침습도가 아주 적고, 특별한 술식이 필요하지 않으며, 간단하지만 안전하고 확실하게 기도를 확보할 수 있다. 또한 수술 후에는 경부를 고정할 필요가 없고, 즉시 구강식이가 가능하여, 조기에 일상적인 생활이 가능하기 때문에 회복 과정에 큰 어려움이 없다.
하지만 이런 술식에는 안전연을 충분히 넓게 가져가기 힘들다는 단점이 있다. 본 증례에서는 약 0.2 mm의 안전연을 확보할 수 있었는데, 안전연을 넓게 절제하면 차후에 재건술을 하여 남은 기관 연골이 구조적으로 기도를 유지할 수 있을지를 염두에 두어야 한다. 하지만 결손부위가 크다면 hydroxyapatite, titanium mesh, 그리고 이개연골, 늑골연골 등으로 재건해 줄 수 있고, 삼각흉부피판을 이용한 회전 피판 등으로 결손부위를 막아줄 수 있다는 보고도 있어,⁷⁾ 보다 광범위하게 절제하는 경우라도 이 술식을 고려해 볼 수 있을 것이다. 반대로 안전연을 너무 적게 절제하여 절단면에 현미경적인 잔존암이 남아 있을 수 있는데, 절단면에서 조직검사를 하여 종양이 남은 경우라도 종양이 없는 경우에 비해 국소재발률에 차이가 없었고, 육안적으로 종양을 완전하게 제거하였다면, 조직학적으로 완전하게 절제할 필요는 없다는 보고도 있었다.⁷⁾ 또한 임시 기관창을 막아주기 위한 이차 수술을 해야 하는 불편감, 이차 수술을 하기까지 누공을 가지고 살아야 하는 환자의 불편감, 이차 수술을 한 후 흉터가 남는다는 단점도 고려해 볼 수 있다. 본 증례에서는 술 후 8개월 후에 국소피판인 경첩(hinge) 피판과 전진(advancement) 피판으로 임시 기관창을 막아주었는데, 이는 주변 조직을 국소 마취하여 간단하게 시행할 수 있었다.
본 증례에서는 윤상연골의 일부를 제거하였는데, 이는 결손부위를 막아주는 데 큰 영향을 주지 않는 것 같고, 양측 반회후두신경의 손상이 아니라면 거의 대부분의 경우 창을 막는 데 어려움은 없을 것으로 생각한다. 만약 유두암이 기관연골의 양측에서 침범이 있다면 환형절제를 해야 하겠다.
문헌 고찰을 통해 종양학적인 결과를 살펴보니 유두암이 호흡소화기관에 침범하여 환형절제를 한 경우에 5년, 10년 생존률은 60~80%, 50~60% 정도, 5년 국소재발률은 7.5%로 보고되었고, 본 증례와 비슷한 술식으로 보고된 논문에서도 비슷한 결과를 보였다.⁷⁾ 본 증례는 수술을 한 후 1년 정도 경과관찰이 되었고, 국소 재발은 없는 상태이지만, 유두암은 서서히 진행한다는 특성을 고려하여 장기간의 경과관찰이 필요할 것이다.
기관연골을 침범한 유두암에서 종양과 침범된 기관을 절제하여 창을 만든 후에 이차 수술에서 국소피판을 이용하여 창을 막아주는 술식은, 술 중 또는 술 후 치명률, 합병증, 삶의 질, 그리고 예후를 고려하면, 환형절제에 비하여 비침습적이고 술자에게 어렵지 않으며, 환자에게 부담이 적은 술식이기 때문에 유용하고 적절한 선택이 될 수 있다고 생각한다. 특히 기관 연골 둘레의 50% 이하로 침범이 있는 경우라면 안전하게 시행될 수 있고, 보다 광범위한 침범이 있다면 재건술을 하여 결손부위를 메워주는 방법도 고려해 볼 수 있다고 생각한다.

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