Address for correspondence : Tae Young Jang, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inha University College of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea
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서론

신세포암은 원발부위의 수술적 치료가 끝난 후 수년에서 수십 년이 지난 후에도 원격 전이가 일어난다.¹⁾ 폐(76%), 뼈(42%), 간(41%) 등이 원격 전이가 주로 발생하는 장기이며, 두경부 영역으로의 전이는 상대적으로 드물다.²⁾ 특히 비강 및 부비동 내로의 전이는 매우 드물어, 현재까지 전세계적으로 100예 이내의 증례가 보고되었으며, 국내에서는 3예 정도만이 보고되었다.³⁾ 비강 및 부비동 내 전이성 신세포암의 경우 비강 내 특이 소견이 보이지 않으면서 환자가 비특이적인 증상만을 호소하는 경우, 환자의 병력을 주의깊게 청취하지 않으면 만성 부비동염 및 진균성 부비동염과 같은 질환으로 오진할 가능성이 있다. 또한 전산화단층촬영이나 자기공명영상과 같은 영상학적 검사에서도 비특이적인 소견이 관찰되는 경우 진단이 더욱 어려울 수 있다. 따라서 신세포암으로 진단받은 병력이 있는 환자에서의 비강 및 부비동 내 병변을 진찰함에 있어 전이성 신세포암을 항상 염두에 두어야 한다.
전이성 신세포암은 불량한 예후 및 낮은 생존율이 보고되어 왔기 때문에 주로 고식적인 치료에 의존하였다.³⁾ 그러나 최근 단일 병소로의 원격 전이에 대해서는 수술적 완전 절제 및 항암화학치료, 방사선치료 등을 병합한 근치적인 치료를 시도하고 있다.⁴⁾ 최근 tyrosine kinase 억제제 등을 통하여 환자의 생존율 및 삶의 질을 향상시키기 위한 시도가 이루어지고 있다. 본 증례에서는 진균성 부비동염이 동반된 상악동 내 전이성 신세포암을 tyrosine kinase 억제제를 포함하는 항암화학치료를 통하여 성공적으로 국소 조절을 이루었기에 이를 관련 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

69세 남자 환자가 약 2년 전부터의 코막힘 및 수양성 비루, 두통을 주소로 개인의원을 방문하여 진균성 부비동염이 의심된다는 소견을 듣고 수술적 치료를 받기 위해 본원에 내원하였다. 과거력상 6년 전 우측 신장의 신세포암(Clear type, Stage I, T0N0)을 진단받고 우측 근치적 신장적출술(radical nephrectomy)을 시행받았으며, 이후 2년 전 완치 판정을 받았다.
비내시경 검사상 우측 하비갑개 비대 및 구상돌기 돌출로 인하여 비강 내부가 명확히 관찰되지 않는 상태였으며, 약간의 장액성 비루가 흘러나오는 이외에는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 신체검사상 부비동 부위의 압통, 방사통 등은 호소하지 않았으며 안구운동 및 시력은 모두 정상 소견이었다.
개인의원에서 촬영한 전산화단층촬영상 우측 상악동 내 균질한 연부조직 음영이 관찰되었으며, 우측 상악동 골부의 경화 소견 및 비강 가측벽의 골파괴 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 자기공명영상상 T1 강조영상에서 저신호강도, T2 강조영상에서 고신호강도 및 강한 조영증강 소견을 보이는 4.3×3.4 cm 크기의 경계가 불분명한 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 종괴는 우측 상악동 내를 가득 채우고 상악동 골부를 침범하고 있었으며, 하비도 및 하비갑개 골부를 침범하고 있는 소견이 관찰되었다. 그 외 안구 등의 주변 조직으로 침범되어 있는 소견은 관찰되지 않았다.
조직학적 확진을 위해 전신마취하 조직생검을 시행하였다. 우측 상악동 자연구를 개구하자 상악동 내부의 진균구 및 괴사조직들이 관찰되었다. 자연구를 넓게 개구한 후 내부의 괴사조직 및 폴립양 조직을 제거하고 상악동 후벽 부위에서 조직검사를 시행하였다. 동결절편조직검사상 악성이 의심되었으며, 이후 더 이상의 수술적 처치 없이 수술을 종료하였다.
술 후 최종 조직학적 소견상 진균구 및 전이성 신세포암(Clear type)으로 확진되었다. 술 후 시행한 positron emission tomography-computed tomography상 우측 상악동 골부에 중등도의 섭취 증가가 관찰되었다(Fig. 3). 환자는 고령 및 전신상태 불량 등의 이유로 더 이상의 수술적 치료를 원하지 않아 혈액종양내과로 전과되었으며, 이후 6차례의 sunitinib malate(Sutene^®, at a dose of 50 mg given orally once daily for 4 weeks, Pfizer Pharmaceuticals, Seoul, Korea)를 포함하는 항암치료를 시행받았다. 술 후 1년에 시행한 비내시경 검사상 비강 내 재발 소견은 관찰되지 않았다. 부비동 자기공명영상상 우측 상악동 내 섬유성 반흔조직으로 의심되는 점막 비후 외에 재발의 소견은 관찰되지 않았고(Fig. 4), PET-CT상에서도 우측 상악동 부위 및 다른 부위에 섭취 증가 소견은 관찰되지 않았다. 이후 환자는 특이한 증상을 호소하지 않는 상태로 외래 추적관찰 중이다.

고찰

신세포암의 비강 및 부비동 내 전이는 매우 드물며, 종괴의 과혈관성 양상으로 인해 잦은 비출혈을 가장 흔히 호소한다.⁵⁾ 또한 비강 내 종괴, 코 주위의 부종 및 통증 등도 흔히 호소하는 증상들이다.⁵⁾ 그러나 본 증례의 경우, 종괴가 주로 상악동 내에 국한되어 있어 비강 내 종괴, 통증 등을 일으키지 않았으며, 또한 혈관이 발달되어 있지 않아 비출혈도 일으키지 않았다. 단지 코막힘 및 비루 등의 비특이적 증상을 호소하였고 비내시경 소견 역시 비특이적이었으므로 처음부터 임상증상만으로 전이성 신세포암을 의심하기에는 어려운 증례였다고 생각된다.
비강 및 부비동 내 전이성 신세포암을 확인하기 위해서는 전산화단층촬영과 같은 영상학적 검사가 필수적이다.³⁾ 전산화단층촬영상 악성 병변을 시사하는 소견을 관찰할 수 있으나 대개 비특이적인 소견이 많으며, 비부비동 내에서 발생한 원발성 암종과 구분하기 어려운 경우가 많다.³⁾ 조영증강 소견, 골부 파괴 및 종괴 내 석회화가 없는 소견 등이 전이성 신세포암을 의심하게 해주는 소견들이다. 그러나 본 증례의 경우 개인의원에서 전산화단층촬영시 조영증강을 시행하지 않아 더욱 비특이적인 소견만 관찰되었다. 따라서 상악동 내 균질한 양상의 연부조직 음영 및 상악동의 경화 소견만 관찰하고 골부 파괴 소견 등을 주의깊게 관찰하지 않으면 쉽게 진균성 부비동염으로 오진할 수 있다. 자기공명영상도 종괴의 크기 및 침범 정도를 파악하는 데 도움이 되며, 과혈관성 양상을 가지고 있는 경우 진단 및 술전 색전술을 위해 혈관조영술이 도움이 된다.³⁾ 본 증례에서도 MRI 소견상 부비동염을 시사하는 가장자리 조영증강(peripheral enhancement) 및 골부에도 조영증강이 관찰되어 부비동염 및 동반된 골염, 그리고 내부에 동반된 진균구가 보다 강하게 의심되었으며, 혈관이 발달된 소견이 없어 혈관조영술은 시행하지 않았다.
앞서 기술한 바와 같이 영상의학적 소견은 비특이적인 경우가 많으므로, 진단을 위해서는 임상적인 의심과 함께 조직학적 확진이 이루어져야 한다.⁶⁾ 그러나 반복적인 비출혈과 함께 괴사조직이 종괴를 둘러싸고 있어 술 전 조직학적 확진이 어려운 경우가 많다.⁵⁾ 본 증례에서는 비강 내 종괴 등 특이 소견이 없어 수술 전 조직검사를 시행하지 않았으며, 확진을 위해 내시경하 수술적 생검을 계획하였다.
수술 소견상 자연구를 개구하였을 때에도 먼저 진균구가 관찰되었고, 상악동 점막을 생검하기 위해 상악동 내 진균구 및 괴사된 조직, 폴립양 조직을 내시경적으로 제거하였다. 비부비동 내로의 전이성 신세포암에서 수술의 역할은 진단적 목적 및 종괴 조직의 부피 감소(debulking)와 같은 고식적인 목적일 경우가 많다. 비강 내 접근을 통해 고식적으로 종괴의 부피를 감소시켰을 때 3년 이상 종양을 국소 조절하는 데 성공하였다는 보고도 있다.³⁾ 아직까지 비부비동 내 전이성 신세포암에서 수술의 역할에 대해서는 저자마다 이견이 있다. 그러나 특히 외래에서 진단적 검체를 얻기 어려울 때 조직학적 확진을 위한 내시경적 수술의 유용성은 널리 인정되고 있다.⁷⁾ 또한 생검시 다량의 출혈이 예상될 경우에도 수술적 접근이 유용하며, 고식적 목적으로도 수술이 유용하다고 인식되고 있다.⁷⁾ 최근 전이성 신세포암에서 단일 장기로의 전이시에는 보다 근치적인 수술적 절제술을 시행해야 한다는 저자들이 많다.^6,8) 본 증례에서도 추가적인 수술적 치료를 권유하였으나, 고령 및 전신 상태의 불량을 이유로 환자가 거부하였다.
비수술적 치료로서 항암화학요법, 인터페론-알파 등을 이용한 면역치료 등이 있으나 생존율을 유의하게 증가시키지는 못하고 있다.⁹⁾ 또한 신세포암은 방사선치료에 저항성인 것으로 알려져 왔다.⁹⁾ 그러나 전이성 신세포암에서 방사선치료가 효과적이었다는 보고도 있어,¹⁰⁾ 방사선치료의 효용성에 대해 이견이 있는 상태이다. 전이성 신세포암의 치료에 관한 최근의 다기관 연구에서, tyrosine kinase 억제제인 sunitinib은 기존의 인터페론-알파에 비하여 생존율 및 반응율이 유의하게 높았다고 보고되었다.¹¹⁾ 또한 sunitinib은 인터페론-알파에 비하여 구역, 설사, 고혈압 등 치료와 연관된 부작용이 적으면서도 평균 26.4개월의 생존기간이 보고되고 있어 최근 전이성 신세포암의 표준 치료로 고려되고 있다.¹²⁾ 그러나 평균 11개월 정도의 국소 조절 이후에는 상당수의 환자에서 질병이 진행하는 것으로 보고되고 있기 때문에,¹¹⁾ 보다 장기적인 추적관찰이 필요하다. 이러한 측면에서 볼 때 치료 시작 후 1년이라는 비교적 짧은 추적관찰 기간이 본 증례의 단점이라 할 수 있으며, 질병 진행의 경과를 알기 위해서는 장기적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
전이성 신세포암의 예후는 원발암 발견에서 전이 부위 발견까지의 기간과 밀접한 연관이 있다.¹³⁾ 특히 본 증례에서와 같이 원발 부위 치료 후 수년이 경과한 이후 비강 및 부비동에서 단일성 전이가 발견된 경우 적절한 치료를 통하여 5년 생존율이 50% 정도까지 보고된 예도 있다.¹⁴⁾ 따라서 신세포암의 비부비동 단일 전이시 보다 적극적인 치료로 환자의 생존율 및 삶의 질을 향상시키기 위해 노력해야 할 것이다.

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