Address for correspondence : Dongbin Ahn, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
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서론

유미 누공은 경부 절제술 후 발생하는 드문 합병증 중 하나로 대부분 좌측 경부에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 그 빈도는 1~2.5%로 높지 않지만, 영양손실과 그로 인한 대상이상, 상처 치유의 지연 및 조직 괴사 등의 추가적인 문제들로 이어질 수 있다.^1,2) 경부에 발생시 보존적 치료만으로도 약 58~100%의 치료 성공률을 보이나, 적절히 치료 되지 않았을 시 7.5~15%에서는 사망까지도 이를 수 있는 상당히 위험한 합병증이다.^3,4) 이러한 흉관 손상에 따른 유미 누공의 내과적 치료에서 somatostatin의 사용은 1990년 Ulíbarri 등⁵⁾에 의해 처음으로 기술된 이래, 현재까지 유미흉(chylothorax)이나 유미심막(chylopericardium) 등에서의 치료 효과는 증례보고 수준으로 10여 개가 보고되고 있으나, 경부 절제술 후 발생한 유미 누공에서는 somatostatin의 사용 보고가 드문 실정이다.^1,6,7,8) 이에 본 저자들은 somatostatin 피하주사를 추가한 보존적 방법으로 치료된 경부 절제술 후 발생한 유미 누공 2예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

증례 1
65세 남자 환자가 상후두암 및 좌측 경부전이로 확장형 상후두 부분절제술(extended partial laryngectomy) 및 좌측 level II-V의 선택적 경부 절제술(selective neck dissection)을 시행받았다. 수술 당시 좌측 쇄골상부 부위의 내경정맥(internal jugular vein) 및 횡격막 신경(phrenic nerve) 주위의 전이성 림프절을 박리하는 과정에서 유미 누출을 보이는 흉관 손상을 확인하여 해당 부위에 Surgicel을 덮고 4-0 prolene으로 주위조직과 함께 봉합을 시행하였으며, 이후 흉곽 내 양압을 가했을 때도 특별한 유미 누출의 소견 없이 수술을 종료하였다. 이후 수술 다음 날부터 비위관을 통한 경장식을 시행하였으며, 술 후 1일째 배액양 275 mL, 2일째 300 mL로 일반적인 경우보다 조금 많았으나, 성상은 맑은 장액혈액성(serosanguineous)을 보여 주의 깊게 경과관찰 하였다. 하지만 술 후 3일째 그 성상이 혼탁한 우유빛으로 변하면서 24시간 동안 322 mL의 배액을 보여, 해당 배액액을 체취하여 triglyceride 검사를 시행하였으며, 결과상 826 mg/dL로 유미 누출을 확진할 수 있었다(Fig. 1). 이후 유미 누공이 있을 것으로 생각되는 부위에 압박 드레싱을 하였으며, 금식하면서 총정맥영양법(total parenteral nutrition)을 시행하였으나, 이후에도 2일간 600 mL 이상의 배액량을 보였다. 이에 술 후 5일째부터 somatostatin 유사체인 octreotide를 0.1 mg 용량으로 하루 2차례 피하주사 하였으며, 치료 시작 다음 날 392 mL로 배액량이 줄어든 것을 시작으로 이후 배액의 성상이 서서히 옅어지면서 양 또한 현저히 감소하는 소견을 나타내었다(Fig. 2). 이에 octreotide 사용을 지속하면서 술 후 9일째 배액량이 맑은 장액성상으로 163 mL까지 감소하였으며, 이때부터 저지방 경장식으로 다시 비위관을 통한 식이를 시작하였다. 술 후 12일째에는 72 mL의 배액량을 기록하여 좀더 호전되는 양상을 보였고, medium-chain triglyceride를 포함하는 경구식이로 전환할 수 있었다. 환자는 술 후 17일째 비로소 배액관을 제거하면서 octreotide 사용을 중단하였고, 이후 일반식이에도 특별한 문제 없이 술 후 24일째 퇴원하였다.

증례 2
46세 여자 환자가 갑상선 유두암 및 우측 경부 전이로 갑상선 전절제술 및 우측 level II-VI의 선택적 경부 절제술을 시행 받았다. 수술 중에는 특별한 흉관 손상이나 유미 누출을 의심할 만한 소견은 없이 수술을 종료하였으며, 수술 다음 날부터 일반 경구식이를 시작하였다. 술 후 1일째는 장액혈액성의 192 mL 배액량을 보이며 특별한 문제가 없었으나, 2일째부터 그 성상이 갑자기 진한 우유빛으로 변하면서 그 양 또한 283 mL로 급격히 증가하는 소견을 보였다. 배액액에 대한 지질 검사상 triglyceride 1056 mg/dL로 확인되어 유미 누출로 진단하고 금식 및 압박드레싱을 하면서 총정맥영양법을 시행하였다. 이후 다음 날 배액량은 92 mL로 상당히 감소한 소견을 보였으나, 술 후 4일째 다시 193 mL로 늘어나면서 그 성상은 여전히 진한 우유빛을 유지하고 있어, octreotide 치료를 시작하였다. Octreotide는 0.1 mg 용량으로 하루 3회 피하주사 하였으며, 이후 현저히 배액량이 감소하기 시작하여 치료 2일째는 18 mL까지 줄어들었으며, 그 성상 또한 맑은 장액성으로 바뀌어 이때부터 medium-chain triglyceride를 포함하는 경구식이를 시작하였다. 이후에도 특별히 배액의 증가 없이 잘 유지되었으며, 그로부터 2일 후 다시 일반식이로 전환하였다(Fig. 3). 환자는 술 후 10일째까지 octreotide 치료를 지속하였고, 술 후 11일째 배액을 모두 제거하고 퇴원할 수 있었다.

고찰

경부 절제술 후 발생하는 유미 누공은 전신 및 국소적인 추가 합병증으로 이어질 수 있으며, 환자 입장에서는 치료 과정에서 금식이나 압박 드레싱 등을 겪어야 하기 때문에 치료 순응도 저하 및 의료진과의 관계 악화 등도 유발할 수 있는 상당히 까다로운 문제이다. 따라서 예방이 가장 중요한데, 수술 중에 유미 누출을 확인한 경우 3-0나 4-0의 비흡수성 봉합사 등을 이용하여 흉관 손상 부위를 결찰할 수 있으나, 림프관은 혈관보다 매우 얇고 약해서 일반적인 결찰 방법으로는 실패하므로 Surgicel, Gelfoam 등을 해당 부위에 덮고 주위조직을 포함하여 같이 결찰하거나 헤모클립을 사용하는 것이 좋으며, 그 위에 조직 접착제 등을 추가로 도포할 수 있다.^1,2,4)
술 후 발생한 유미 누출의 내과적 치료로는 침상안정, 흉관 손상 부위의 압박드레싱, medium-chain triglyceride를 통한 영양공급 등이 있으며, 정도가 심할 경우는 완전 금식 및 총정맥영양법을 고려해야 한다.²⁾ 일반적으로 수술 직후 대량의 유미 누출이 있거나, 상기 내과적 치료에도 불구하고 하루 배액량이 600 mL 이상으로 수일간 지속되는 경우, 하루 배액량이 2 L를 넘는 경우 등에는 수술적 치료를 고려해야 한다. 증례 1의 환자의 경우 금식 및 압박드레싱 후에도 2일간 600 mL 이상의 배액을 보여 본 저자들은 수술적 치료 이전의 마지막 내과적 치료로 octreotide 치료를 고려하였으며, 다행히 좋은 치료 결과를 보였다. 증례 2의 환자에서는 증례 1의 환자의 경우보다 배액량이 많지는 않았으나, 이전 환자의 경험을 바탕으로 보다 선제적인 octreotide 치료를 고려하였다. 이 환자의 경우 유미 누출의 양이 많지 않았고, 일시적이나마 일반적인 보존적 치료로도 배액량이 감소하는 소견을 보였기 때문에 기존 치료에 반응하지 않는 유미 누공이 somatostatin 치료를 추가하여 해결되었다고 해석하기에는 무리가 있을 것으로 생각된다. 하지만 필요한 경우 somatostatin 용량을 하루 0.3 mg까지 증량하여도 특별한 부작용이 나타나지 않음을 경험할 수 있었으며, somatostatin 치료 2일만에 배액량이 193 mL에서 18 mL로 감소하는 소견은 기존의 보존적 치료 효과와 더불어 somatostatin 치료가 추가적인 배액량 감소에 기여한 것으로 사료된다.
Somatostatin의 치료 효과에 대한 기전은 아직까지 정확히 알려져 있지는 않으나, 림프의 흐름이 내장순환과 위장관 운동에 영향을 받고, 이는 somatostatin에 의해 차단될 수 있다는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 즉, somatostatin 유사체인 octreotide 는 somatostatin 수용체에 직접적으로 작용해서 내장혈관수축을 유발하여 위장관, 췌장 및 장내 분비물과 간정맥의 혈류를 줄여주는 것으로 생각되며, 이는 흉관내 림프액의 양과 단백성분을 줄여 유미를 감소시키는 기전을 보인다.^1,4,8)
Somatostatin은 insulin과 glucagon, 그리고 motilin 분비를 억제하기 때문에 치료 과정에서 혈당 변화 및 복통이나 설사, 구역 등의 위장관 증상 등을 주의 깊게 관찰하여야 한다.^4,9) 또한 이론적으로 담즙 정체로 인한 담낭염 역시 가능하기 때문에 장기간의 치료에서 의료진은 이를 반드시 염두에 두어야 한다.^4,9) 본 저자들의 경우 첫 환자에서는 상기 부작용을 우려하여 0.1 mg을 2회로 사용하였으나 13일간의 사용기간 동안 특별한 부작용이 없었고, 증례 2 환자의 경우 0.1 mg 하루 3회로 7일간 사용하였을 때도 octreotide 치료와 관련된 부작용을 관찰할 수 없었다.
문헌고찰상 octreotide 치료의 용량 및 투여 방법은 매우 다양하게 보고되고 있는데, 크게 정맥주사 방법과 피하주사 방법으로 구분할 수 있었다. 정맥주사의 경우는 3.5~12 μg/kg/h의 용량을 최대 12시간에 걸쳐서 지속적으로 주사하며, 피하주사의 경우 0.05~0.1 mg의 용량을 하루 3회 주입하는 방법이 가장 많이 보고되었다.^1,3,4,5,9) Octreotide 치료 기간도 3~17일로 다양하였으나, 이는 환자의 유미 누출량에 따라 결정되는 것으로 그 사용 기간을 획일적으로 정하는 것에는 무리가 있다.^4,9)
한국의학논문 데이터베이스, 대한의학학술지 편집인협의회, 그리고 각 학회지 검색을 통한 결과 경부 절제술 후 발생한 유미 누공에서 somatostatin 치료를 시도한 국내 보고는 아직 없었으나, 소아의 선천성 유미흉이나, 간경화 환자에서 발생한 유미성 복수(chylous ascites)에서 somatostatin으로 좋은 치료결과를 보인 증례들은 확인할 수가 있었다.^6,8,10) Pubmed 및 MEDLINE을 통한 외국문헌 검색에서는 전체 5개의 문헌에서 7예의 해당증례를 확인할 수 있었으며,^1,3,4,9,11) 비영어권 국가에서 발표된 증례들을 고려하더라도 이에 대한 연구는 아직까지 미미한 실정임을 알 수 있었다.
유미 누공의 빈도 자체가 매우 낮을 뿐만 아니라, 본 증례를 포함한 대부분의 연구에서 금식과 총정맥영양법, 그리고 압박드레싱 등의 기타 보존적인 치료와 병행하여 somatostatin 치료를 시행하였기 때문에 그 치료 효과를 정확히 평가하기에는 아직까지 어려움이 있다. 하지만 이러한 보고들의 축적이 향후 전향적인 연구 계획 수립의 기초가 될 수 있을 것으로 사료되며, 이에 본 저자들은 somatostatin 피하주사를 추가한 보존적 방법으로 성공적으로 치료된 경부 절제술 후 발생한 유미 누공 2예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Coşkun A, Yildirim M. Somatostatin in medical management of chyle fistula after neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 2010;31(5):395-6.

2. Nussenbaum B, Liu JH, Sinard RJ. Systematic management of chyle fistula: the Southwestern experience and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):31-8.

3. Lorenz K, Abuazab M, Sekulla C, Nguyen-Thanh P, Brauckhoff M, Dralle H. Management of lymph fistulas in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2010;395(7):911-7.

4. Valentine CN, Barresi R, Prinz RA. Somatostatin analog treatment of a cervical thoracic duct fistula. Head Neck 2002;24(8):810-3.

5. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. Lancet 1990;336(8709):258.

6. Ahn YJ, Jeon YH, Kim SS, Park JO, Kim CH. Treatment of congenital chylothorax in a premature infant using octreotide. J Korean Soc Neonatol 2006;13(2):261-6.

7. Szabados E, Toth K, Mezosi E. Use of octreotide in the treatment of chylopericardium. Heart Lung 2011;40(6):574-5.

8. Oh UG, Choi KE, Kim KA, Ko SY, Lee YK, Shin SM. A clinical study of congenital chylothorax and octreotide therapy. Korean J Pediatr 2008;51(11):1172-8.

9. Rodier JF, Volkmar PP, Bodin F, Frigo S, Ciftci S, Dahlet C. Thoracic duct fistula after thyroid cancer surgery: towards a new treatment? Case Rep Oncol 2011;4(2):255-9.

10. Jang WS, Kim EY, Shin HP, Jung SW, Cha JM, Joo KR, et al. Chylous ascites in a patient with liver cirrhosis after subtotal gastrectomy. Korean J Med 2011;80(4):449-52.

11. Pelizzo MR, Toniato A, Piotto A, Bernante P. [Somatostatin in the treatment of lymphorrhea after lateral neck dissection]. Minerva Chir 1992;47(18):1485-7.