Address for correspondence : Joon Kyoo Lee, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, Hwasun Hospital, 322 Seoyang-ro, Hwasun-eup, Hwasun 519-763, Korea
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서론

아밀로이드증은 아밀로이드라 불리는 불용성 섬유소 단백의 세포외 축적을 특징으로 하는 질환이다. 23종의 서로 다른 단백이 확인되었고, 각각의 단백은 아밀로이드증의 분류와 관련을 갖고 있으며 일차성, 이차성, 골수종 관련 아밀로이드증, 가족성 아밀로이드증 등이 이에 해당된다.¹⁾ 이 질환의 가장 흔한 두경부 증상은 대설증이다. 대설증은 아밀로이드의 침착으로 발생되며, 혀의 움직임 제한, 발성장애, 연하장애, 호흡곤란 등의 문제를 일으킬 수 있다.^2,3,4,5) 드물게 다발성 골수종 환자에서 아밀로이드증이 발생할 수 있는데, 저자들은 대설증으로 인한 호흡곤란으로 내원한 다발성 골수종 관련 아밀로이드증 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

68세 여자 환자가 내원 3개월 전부터 심해진 설부 종창을 주소로 내원하였다(Fig. 1). 타병원에서 3개월 동안 설부 및 악하부 종창에 대한 검사를 시행하였으나 정확한 진단이 이루어지지 않았고, 악하부 및 설부 종창이 더 심해지며 호흡곤란이 발생해 본원으로 전원되었다. 이학적 검사상 턱밑주위에 부종이 있었으나 저명한 종물은 만져지지 않았으며, 연성 후두경 검사상 설근부가 인두후벽에 근접하여 있었다. 양측 피열연골주위에도 부종이 진행되어 있었으나 저명한 호흡곤란을 야기할만한 부위는 판단되지 않았다. 대설증 소견과 함께 위아래 입술에 부종소견이 관찰되었으며, 아래턱이 말단비대증 환자의 대하악증과 유사한 소견을 보였다. 수술 전 시행한 검사상에서 지속적인 부신피질기능부전증 소견을 보여 말단비대증과 같은 뇌하수체기원 종양을 배제하기 위한 검사를 시행하였으나 이상소견은 보이지 않았다.
경부 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 턱밑주위에 여러 개의 림프절 외에 특이소견은 없었다(Fig. 2). 술 전 시행한 혈액학적 검사, 심전도 검사 및 흉부 방사선 검사상에서 특이소견은 보이지 않았다.
방사선 영상에서 확인된 턱밑부위 림프절에 대한 조직검사 및 수개월 전에 비해 이학적 검사상 단단해진 소견을 보인 악하선, 이복근, 악설근, 혀에 대한 전신마취하 조직검사를 계획하였다. 전신마취를 위한 기관삽관을 시도하였으나 개구장애 및 대설증, 경부신전제한 등으로 인해 기관삽관을 성공하지 못하여 응급 기관절개술을 시행한 후 수술을 진행하였다. 술 전 악하종창 부위에서 시행한 세침흡입검사상 특이소견을 보이지 않았는데, 수술 부위의 육안 소견상으로도 구별 가능한 종괴가 관찰되지 않았으며 조직검사를 시행한 부위에서 부종 또는 침윤 양상 등은 보이지 않았다.
이후 시행한 hematoxylin and eosin stain 염색 병리조직검사상 혀, 이복근, 악설근 조직에서 호산성의 부정형 물질이 확인되었으며(Fig. 3), Congo red 염색을 시행한 이후 편광현미경하에서 녹색의 복굴절(apple green birefringence)을 확인할 수 있어 아밀로이드증으로 진단되었다(Fig. 4). 이후 다발성 골수종 혹은 류마티스 관절염, 결핵 등의 만성 염증성 질환의 기저질환 유무, 유전성 혹은 가족성 질환 여부를 확인하기 위해 혈액과 소변 단백의 면역전기영동검사, 류마티스양 인자, venereal disease research laboratory(VDRL) 검사, C-reactive protein(CRP)을 포함한 임상검사, 심초음파, 유전자검사를 시행하였다. 유전자검사, 심초음파와 류마티스질환 관련 임상검사상에서는 특이소견이 관찰되지 않았으나, 면역전기영동검사상 면역글로불린G 카파형 단일클론 최대점(Ig G kappa monoclonal peak) 소견을 보여 시행한 골수조직검사상 15%의 미성숙 형질세포가 관찰되어 다발골수종(multiple myeloma)을 확진할 수 있었다. 이후 환자는 혈액종양내과로 전과되어 Velcade, Melphalan, Prednisone 치료를 시행하였다. 환자는 현재까지 치료를 지속하고 있으며, 기관절개 부위로 호흡하지 않아도 될 만큼 설부 및 악하부 종창이 호전을 보이고 있으며 특별한 합병증 없이 추적관찰 중이다.

고찰

아밀로이드증은 아밀로이드라 불리는 불용성 섬유소 단백의 세포외 축적을 특징으로 하는 질환으로, 조직학적으로 기저막 가까이에 있는 세포 간격에 병이 진행함에 따라 아밀로이드가 침착되어 결정형의 종괴를 형성하고, 주위 세포를 둘러싸게 되어 침착된 기관의 세포조직을 파괴시킨다. 아밀로이드를 구성하는 원섬유 단백질은 단백질 A와 단백질을 특성화하는 추가물질로 구성되어 있는데, 추가물질은 현재 20여 종이 밝혀져 있다. 최근 생화학 및 분자생물학의 발달로 아밀로이드증을 주요 섬유 단백질에 따라 분류하고 있다. Glenner¹⁾는 섬유원 단백질 전구물질(fibrillar protein precursor)에 따라 AA, AL, ATTR, Aβ2M, Aβ, AIAPP 등 6가지로 유형을 분류하였다. AL형은 아밀로이드증의 임상적 분류 중 주로 일차성, 전신성, 다발성 골수종 관련 아밀로이드증 및 대부분의 국한성 아밀로이드증과 관련이 높고, AA형은 이차성 아밀로이드증과 관련이 많다.¹⁾ 이 분류에 따르면 본 증례는 면역조직화학 검사 결과 kappa, lambda 양성으로 AL형에 속한다고 할 수 있겠다.
임상적으로는 일차성 전신성(56%), 이차성 전신성(8%), 국한성(9%), 골수종 관련성(26%), 유전성(1%)으로 나뉘는데, 침착이 호발하는 장기는 혀, 심장, 관절, 신장, 소화기, 비장, 간, 피부, 신경계, 상하기도로 알려져 있다.⁶⁾ 두경부 영역의 아밀로이드증은 보고에 따라 조금 다르기는 하나 대체로 후두 및 혀에 호발하는 것으로 알려져 있고 기관, 갑상선, 구개편도를 포함한 Waldeyer's ring, 타액선 등에서도 종종 발견되고 있다.^7,8) 본 증례에서처럼 혀에 아밀로이드가 침착하는 경우에는 발성장애와 연하곤란이 발생하게 되고, 후두에 침착하는 경우에는 애성이나 호흡곤란을 초래하게 된다. 이처럼 두경부 영역의 아밀로이드증은 기능장애와 관련된 여러 증상들을 나타내기 때문에 이비인후과 의사가 환자를 대할 때 항상 이에 대해 염두해야 한다.
발병시 평균나이는 57세 정도이고 약 44%의 환자에서는 다발성 골수종을 동반하는 것으로 보고되고 있다.⁸⁾ 아밀로이드증의 확진은 조직생검을 통해 조직 내 특징적인 섬유소 침착을 확인함으로써 이루어지며, H&E 염색상에서 특징적인 호산성의 부정형 물질을 관찰할 수 있고, 이것은 Congo-red 염색 후 편광현미경하에서 녹색의 이중굴절(apple-green birefringence)을 발하는 것이 특징이다.⁹⁾ 본 증례에서도 H&E 염색에서 호산성의 부정형 세포외 물질이, Congo-red 염색에서는 편광현미경하 녹색의 이중굴절을 확인할 수 있었다. 그러나 염색된 조직 내에 충분한 아밀로이드 성분이 없을 경우 가음성이 나올 수 있다. 그 외 crystal violet 염색 또는 methyl violet 염색에서 이색성으로 분홍색을 나타내며, periodic acid schiff 염색에서 자주색을 나타내는데 본 증례에서는 시행하지 않았다.¹⁰⁾
아밀로이드증이 진단된 경우에는 혈액 및 소변내 단백에 대한 면역전기영동검사를 통하여 다발성 골수종에 병발한 아밀로이드증을 배제하는 것이 필수적이며, 류마티스, 교원혈관질환, 매독, 결핵 등과 같은 만성질환으로 인한 이차성 아밀로이드증을 감별하기 위해 자세한 병력청취 및 류마티스양 인자, VDRL, CRP 등의 임상검사가 필요하다.¹¹⁾ 본 증례의 경우, 타병원에서 감별진단을 위한 검사 및 치료를 시행하였으나 특이소견이 보이지 않았고, 국소 스테로이드의 과도한 사용으로 인한 의인성 쿠싱증후군과 정확한 감별진단이 이뤄지지 못해 진단 과정 중 질환이 진행된 것으로 생각된다. 그리고, 한 장기에 국한되어 발생되었는지 또는 전신적으로 아밀로이드가 침착이 되었는지를 감별하기 위해서는 흉부 X-선 검사, 심초음파, 복부초음파 검사뿐 아니라 구순점막, 치은점막, 복부지방조직, 직장점막에 대한 조직생검도 필요하다.^3,11) 최근에는 혈청 amyloid p component scintigraphy로 아밀로이드증을 조기에 진단할 수 있고, 아밀로이드증의 치료 효과를 판단할 수 있다고 한다.¹²⁾
아밀로이드증이 전신질환 없이 국한성으로 나타나는 경우, 일차 병변을 완전히 제거하면 대체로 양호한 예후를 보인다.¹³⁾ 본 증례와 같이 다발성 경화증이 동반된 아밀로이드증의 경우 경구 Melphalan과 스테로이드, Bortezomib 투여 또는 고용량 Melphalan과 함께 줄기세포이식을 하는 것이 현재의 표준 치료로 받아들여지고 있다.¹⁴⁾ 본 증례에서는 구강 크기와 비교하여 훨씬 큰 혀의 크기를 보인 대설증 자체를 치료하기 위해 혀 자체에 대한 수술적 치료를 고려하지는 않았고, 기관절개부위를 유지하며, 다발성 골수종에 대한 치료를 지속하면서 설부 종창의 호전 여부를 지속적으로 평가하였다.
본 증례는 환자의 진단 과정 중에서 설부 및 턱밑부위의 부종 및 아밀로이드 침착이 악화되면서 호흡곤란을 야기한 것으로, 두경부 영역의 아밀로이드증에서 기도 확보를 위한 기관삽관이 불가능하여 기관절개를 필요로 하는 경우도 발생할 수 있다. 그리고 세침흡입검사나 조직검사에서 악성 소견을 보이지 않으나 다발성 경화증과 같이 심각한 기저질환을 동반할 수 있다는 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.

1. Glenner GG. Amyloid deposits and amyloidosis: the beta-fibrilloses (second of two parts). N Engl J Med 1980;302(24):1333-43.

2. Guijarro-Martínez R, Miragall Alba L, Villar Puchades R, Marqués Mateo M, Puche Torres M, Iglesias Gimilio ME, et al. Rational management of macroglossia due to acquired systemic amyloidosis: does surgery play a role? J Oral Maxillofac Surg 2009;67(9):2013-7.

3. Clevens RA, Esclamado RM, DelGaudio JM, Myers MW. Amyloidoma of the neck: case report and review of the literature. Head Neck 1994;16(2):191-5.

4. Pepys MB. Amyloidosis. Annu Rev Med 2006;57:223-41.

5. Mardinger O, Rotenberg L, Chaushu G, Taicher S. Surgical management of macroglossia due to primary amyloidosis. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28(2):129-31.

6. Balatsouras DG, Eliopoulos P, Assimakopoulos D, Korres S. Primary local amyloidosis of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(2):348-9.

7. Smith MS, Mikus JL, McGuirt WF. Amyloidosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116(6 Pt 1):699-700.

8. Kerner MM, Wang MB, Angier G, Calcaterra TC, Ward PH. Amyloidosis of the head and neck. A clinicopathologic study of the UCLA experience, 1955-1991. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(7):778-82.

9. Mitrani M, Biller HF. Laryngeal amyloidosis. Laryngoscope 1985;95(11):1346-7.

10. Ahn HY, Seok SR, Jung PG, Cha CI. A case of secondary amyloidosis in the larynx. Korean J Otolaryngol 1992;35(3):457-61.

11. Adle-Biassette H, Vallat AV, Nochy D. [Amyloidosis: definition and classification]. Arch Anat Cytol Pathol 1996;44(2-3):101-5.

12. Hawkins PN. Serum amyloid P component scintigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11(6):649-55.

13. Tsai TL, Chu PY, Chang SY. Laryngeal amyloidosis with airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(3):329-30.

14. Comenzo RL. How I treat amyloidosis. Blood 2009;114(15):3147-57.