Address for correspondence : Ju Hyoung Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Gachon University of Medicine & Science, Graduate School of Medicine, Gil Medical Center, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
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서론

최근 야외 활동의 증가와 교통사고 등에 의한 측두골 골절 환자의 발생은 지속적으로 되고 있다. 두개골절의 약 22%는 측두골 골절이 동반되며, 측두골절의 5~10%에서 외상성 안면마비가 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 측두골 골절에 의한 합병증으로는 미로 손상에 의한 어지럼과 감각 신경성 난청, 이소골 탈구 또는 골절에 의한 전음성 난청, 그리고 안면신경관의 손상에 의한 안면신경마비가 대표적이다. 측두골 골절에 의한 안면신경 손상에 의한 안면신경마비는 수상 시점과 안면마비의 발생 시점에 따라 급성마비와 지연성 마비로 분류할 수 있다. 그러나 대다수의 두부 외상에서 기도 확보나 중추 신경계통의 생명과 밀접한 처치를 시행해야 하는 경우가 많고 초기에 환자의 의식이 떨어져 있는 경우가 많아 안면마비의 진단이 늦어지거나 시점을 정확히 판단하기 불가능한 경우가 많다. 또한 수술의 적응, 시기, 접근법 등은 아직도 정립되어 있지 않고 논란이 많은 편이다. 최근 30년간의 연구를 종합해보면 수술보다는 보존적 치료를 우선으로 고려해야 한다고 하나, 안면신경마비가 급성으로 발현되고, 영상 소견 상 안면신경관의 직접적 손상이 있으면 수술적 치료를 고려해야 한다고 한다.²⁾ 지연성 안면마비의 경우 대부분에서 보존적 치료만으로도 자연 회복된다고 한다.³⁾
외상에 의한 안면신경 손상의 경우 슬신경절 부위가 가장 흔하게 다친다고 하며,⁴⁾ 최근에는 중두개와 접근법으로 이 부위를 안전하게 감압할 수 있다고 한다.⁵⁾ 그리고 안면신경의 손상부위가 슬신경절의 원위부라면 경유양동 상고실 접근법으로 충분히 감압술을 시행할 수 있다.
본 연구에서는 외상에 의한 안면신경마비로 인하여 수술적 감압술을 시행 받은 환자 중에서 경유양동 상고실 접근법만으로 감압술을 시행 받은 환자만을 대상으로 하였으며, 수술 후 안면신경기능의 호전 정도와 예후를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
2004부터 2012년까지 본원 이비인후과에 측두골 골절에 의한 안면신경마비를 진단받고 경유양동 감압술을 시행 받은 환자 20명을 대상으로 하였다. 안면마비는 모두 외상 후 급성으로 발생하였으며, 감압술 중 중두개와 접근법, 경미로 접근법을 시행하거나 경유양동 접근법과 동시에 시행한 경우는 제외하고, 슬신경절 및 그 원위부의 손상이 의심되는 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자는 청력검사, 측두골 단층촬영 그리고 신경전도 검사를 시행하였다.
수술 전과 후의 House-Brackmann(HB) grade를 한 명의 이비인후과 전문의가 측정하여 비교하였으며, 이전 논문들에서 수술시기를 분류한 연구에 따라 전체 환자군을 2주 이내에 수술을 시행한 군과 2~4주에 수술을 시행한 군, 4주 이후에 수술을 시행한 군으로 분류하여 비교하였다. 본 연구는 본원의 임상시험심사위원회의 심의를 통과하였다.

수술 적응
외상에 의한 안면마비 환자를 대상으로 측두골단층촬영을 시행하여, 골절선 통과 같은 안면신경관에 직접적인 손상이 의심되는 경우, 외상 후 신경전도(electroneuronography) 검사 상 2주 이내 90% 이상의 변성이 있는 경우를 대상으로 하였다. 다른 중추신경과 동반으로 손상이 있는 경우처럼 안면신경마비의 진단이 늦어진 경우에는 근전도 검사(electromyography)에서 재생 전위가 나타나지 않고, 안면마비의 호전이 없을 경우를 대상으로 하였다.

수술법
경유양동 접근법을 시행한 환자만을 대상으로 전신마취 후이개피부절개 후유양동 삭개술을 시행하였다. Butress는 제거하였으며, 안면신경와(facial recess)를 개방하여 침골등골 관절을 노출시킨 후 분리하였다. 침골과 추골의 두부를 제거한 다음, cog를 제거하여 안면신경의 슬신경절부터 유양분절까지 노출시킨 다음 감압술을 시행하였다. 모든 경우에서 신경외막절개를 시행하였으며, 제거했던 침골을 사용하여 이소골 재건술을 시행하였다.

통계 분석
안면신경의 기능은 HB 분류법을 이용하여 평가한 다음, 술 전과 술 후 기능을 비교 분석하였다. 모든 통계 분석은 SPSS ver. 20.0 for Windows(SPSS, Chicago, IL, USA)의 Wilcoxon Signed Ranks test와 Kruskal-Wallis test를 이용하였으며, p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 의미가 있다고 판단하였다.

결과

전체 20명의 환자가 연구에 포함되었고, 성별은 모두 남성이었으며, 평균나이는 44세였다. 우측 측두골 골절이 14명, 좌측 골절이 6명이었다.
측두골 골절의 원인은 교통사고로 인하여 발생한 경우가 10명, 추락에 의한 골절이 6명, 폭행에 의한 골절이 2명, 위에서 떨어지는 물체에 부딪혀 발생한 경우가 2명이었다.
이낭을 침범한 골절은 없었으며, 유형은 종골절이 16명, 종골절과 횡골절이 혼합된 경우가 2명이었고, 방사선 검사상 골절선이 확인되지 않는 경우가 2명이었다. 종골절이 가장 많았으며 횡골절만 존재하는 경우는 없었다.
15명은 안면 근전도 검사상 90% 이상의 변성이 확인되었고, 5명에서는 안면 근전도 검사결과 90% 미만의 변성이 확인되었으나 안면마비 정도가 완전마비이고 2주 이상 증상 호전이 전혀 없는 상태로 지속되어 수술을 진행한 경우였다.
외상 후 안면마비는 모두 급성 안면마비였고, 안면마비 발생 후 수술까지 평균 32일(9~130)이 소요되었다. 수술시에 확인된 안면신경의 손상부위는 모두 고실분절이었다. 안면신경 손상 기전은 신경을 압박하고 있는 골편이 발견된 경우가 7명, 절단된 경우가 1명이었고, 부종만 확인된 경우가 12명이었다. 절단된 경우는 안면신경 단단문합술을 시행하였다.
안면마비의 평가는 수술 시행 전과 수술 시행 후 3개월에 각각 안면마비를 평가하였다. 수술 후 총 20명 중 14명에서 HB grade III 이내로 호전을 보였다. 수술 전 안면마비의 정도는 HB grade 평균 4.95(±0.826)였고, 수술 후 안면마비는 평균 3.15(±1.424)로 통계적으로 유의하게 호전되었음을 확인하였다(p<0.001)(Table 1).
안면마비 발생 후 수술까지 걸린 시간에 따라 2주 이내에 수술을 시행한 군과 2주에서 4주 사이에 시행 받은 군, 4주 이후에 수술을 시행한 군으로 나누어 분석하였다.
수술 전(p=0.52)과 후(p=0.47) 세 군의 안면마비 정도는 분포에 차이가 없는 것으로 분석되었다.
2주 이내에 수술을 시행한 경우에는 수술 전 HB grade 평균 4.71(±0.95)에서 수술 후 3.29(±1.79)로 호전되었으며(p=0.041), 2주에서 4주 사이에 수술을 시행한 경우에는 HB grade 수술 전 평균 5.20(±0.45)에서 수술 후 2.60(±1.14)으로 호전되었다(p=0.039). 4주 이후에 수술을 시행한 경우에는 HB grade 수술 전 평균 5.00(±0.93)에서 수술 후 평균 3.63(±1.19)으로 호전되었다(p=0.026)(Fig. 1).

고찰

외상에 의한 측두골절은 안면마비, 난청, 어지럼 등의 증상으로, 골절선이 지나가는 위치와 조직의 손상에 따라 나타나게 된다. 골절선과 추체축과의 관계에 따라 종골절, 횡골절, 혼합골절로 분류된다.⁶⁾ 최근에는 이낭(otic capsule)의 침범 여부에 따라 이낭 보존골절(otic capsule sparing fracture)과 이낭 침범 골절(otic capsule violating fracture)로 분류하기도 한다.⁷⁾ 이 연구에서 측두골절 중 이낭 보존 골절과 이낭 침범 골절의 유병률은 각각 94%와 6%였다. 이낭 침범 골절은 이낭 보존 골절에 비해 이과적 두개내 합병증과 뇌척수액루의 유병률이 각각 7배와 4배 높았다고 하였으며, 새로운 분류법이 측두골절의 심한 정도와 예후 판단에 더 적합하다고 하였다. 측두골절 환자를 대상으로 방사선학적 연구를 시행하여 이낭의 보전여부로 분류한 연구도 있으며, 이 연구에서 이낭 침범 골절 환자군은 이낭 보존 환자 군에 비해 안면마비의 유병률이 5배, 뇌척수액루의 유병률이 8배로 합병증과 예후를 판단하는 데 이 분류법이 기존의 분류법보다 우수하다고 보고하였다.⁸⁾
최근 보고에 의하면 측두골 외상에 의한 안면마비 환자에서 안면신경의 주 손상 부위는 횡골절의 경우 미로분절 원위부와 슬상신경절 부위가 많고 감각신경성 난청이 동반되는 경우가 많았다고 하며, 종골절에 의한 안면마비는 슬상신경절 부위가 많고 전음성 난청이 동반되었다고 한다.⁹⁾ 이는 기존의 알려진 보고와 일치하는 소견이다. 슬상신경절 부위가 측두골 골절에 취약한 이유는 널려 알려져 있는 대로 미로분절이 고실분절로 이행되면서 골결손의 빈도가 높기 때문이다.¹⁰⁾
측두골 외상에 의한 안면마비의 수술적 치료 여부와 수술 시기는 아직도 다양한 의견이 존재한다. 그러나 외상 직후 안면마비가 발생한 경우에 바로 감압술을 시행하는 것에 대해서는 이견이 거의 없다. Chang과 Cass¹⁾는 외상 후 14일 이내에 감압술을 시행할 경우 예후가 더 좋다고 보고하였다. 국내의 최근 보고로는 즉발성 완전마비에서는 조기에 감압술을 시행하는 것이 예후가 더 좋다고 하였고, 3개월이 경과하면 안면 호전 정도가 유의하게 감소한다고 하여 조기 감압술을 권유하였다. 그리고 이 연구에서 불완전마비인 경우에 부신피질호르몬 치료 등의 보존적 치료를 먼저 시행한 후 경과를 관찰하여 수술하는 것은 바로 수술하는 것과 차이가 없기 때문에 우선 보존적 치료를 시행할 수 있다고 하였다.⁵⁾ 최근 발표된 연구에서 외상성 안면마비를 종골절군과 횡골절군으로 분류한 다음 각각 군에서 감압술 시행시기를 수상 후 3주 전(조기수술), 3주 후(지연수술) 그리고 보존적 치료(수술 시행하지 않음)로 나누어 안면신경의 호전을 비교한 것이 있었다. 이 연구에서 조기수술 군은 나머지에 비해 안면신경이 통계적으로 의미 있게 호전되었으며, 이를 근거로 3주 이내의 조기 감압술 시행을 주장하였다.⁹⁾ 일부의 연구에서는 보다 더 적극적인 감압술 시행을 주장하였는데, 신경전도 검사에 변성률이 90% 이상이면 수상 6일 이내에 수술하는 것이 이후에 수술하는 것보다 성적이 우수하다고 하였다.¹¹⁾ 수술이 지연되는 가장 중요한 이유는 복합적인 손상에 의해 생명에 직결된 문제가 발생하여 이를 해결할 경우에 안면마비의 진단이 늦어지는 것이다. 이 경우에는 즉발성 마비인지 아니면 지연성 마비인지를 감별하기 쉽지 않고 치료에 혼선을 주게 된다. 다발성 외상에 의해 안면마비가 늦게 진단된 경우에 감압술 시행에 대한 몇 차례 연구가 있었다. 이 연구들에서 신경전도 검사에서 변성률이 95% 이상인 경우 1~3개월 사이에 감압술을 시행하면 비교적 좋은 효과가 있었다고 보고하였다.¹²⁾ 근전도 검사에서 안면신경의 재생 소견이 없는 경우 완전마비에는 수상 후 기간에 관계 없이 감압술을 조기에 해야 한다고 한다.¹³⁾ 반면 수상 후 3주 후에 수술할 경우 가장 효과가 우수하다는 보고가 있는데, 이유는 손상된 안면신경핵과 축삭 재생이 가장 활발한 시기이기 때문이라고 한다.¹⁴⁾ 일부 저자는 수개월간 보존적 치료를 시행한 후 회복되는 정도를 보고 수술을 해도 무방하다고 하였다. Quaranta 등¹²⁾은 외상성 안면마비는 2주 이내 조기 수술을 하는 것이 원칙이나, 수술 시기를 놓쳐 못했더라도 늦어도 3개월 내에만 시행하면 신경의 절단이 아닌 경우에 75% 이상이 HB grade II 이상으로 호전된다고 하여 적극적인 수술적 치료를 주장하였다. 지나친 보존적 치료도 경계해야 하는데, 즉발성 마비 환자를 16개월 이후에 감압술을 시행하면 효과가 없다는 보고가 있다.³⁾
외상 후 안면신경마비를 수술할 경우 수술적 접근법은 많은 논란이 있어 왔다. 접근법을 결정할 때 고려할 중요한 점은 손상 위치의 정확한 예측과 청력이다. 대다수의 외상성 안면마비의 경우 슬상신경절 부위가 손상되기 때문에 중두개와 접근법 혹은 중두개와 접근법과 경유양동 접근법을 동시에 이용하게 된다. 내이의 기능이 떨어지는 경우는 경미로 접근법을 사용하기도 한다. 그러나 중두개와 접근법과 경미로 접근법은 경막외혈종, 뇌척수액루, 청력 소실 등의 합병증이 생길 수 있기 때문에 제한이 있을 수 있다. 안면신경의 손상부위가 슬신경절의 원위부(미로분절, 유양분절)인 경우에는 합병증이 상대적으로 적은 경유양동 상고실 접근법을 이용하여 충분히 감압술을 시행할 수 있다. 내이의 함기화가 좋고 중두개와가 하측으로 내려와 있지 않으면 이 술식으로 슬신경절과 미로분절의 원위부까지 감압이 가능하다고 한다. 경유양동 접근법으로 수술시 추골두부와 침골을 제거하고 안면신경의 고실분절을 노출시키는 것 대신에 침골을 추골과 등골과의 관절에서 분리하여 회전시킨 후 감압술을 마친 후 원위치시키는 술식을 이용할 경우 감압이 충분히 된다는 것이다.¹⁵⁾ 그러나 이 술식은 슬신경절의 근위부 감압이 충분하지 못할 수 있으므로 중두개와 접근법을 같이 준비한 상태에서 시행해야 한다. 즉, 감압술 전에 수술 부위를 예측하여 슬신경절 원위부에 손상이 있는 경우에는 경막을 노출시키는 수술을 하지 않고도 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 물론 이 경우에 감압이 충분하지 못하거나 손상 부위를 특정하지 못하는 경우에는 중두개와 접근법을 동시에 할 수 있도록 고려해야 한다.¹⁶⁾ 이 연구에서 경유양동 접근법의 장점은 안면신경 원위부 손상의 완벽한 감압 가능과 더불어 두개내 합병증 없이 이소골 탈구 및 골절, 외림프누공 그리고 고막 천공의 재건을 동시에 할 수 있는 점이라 하였다. 본 연구에서는 고실분절과 유양분절에 골절이 의심되는 환자를 경유양동 상고실 접근법으로 감압술을 시행한 경우만을 대상으로 하였고, 중두개와 접근법을 시행한 경우는 제외하였다. 고실분절과 유양분절에 있는 안면신경 손상을 확인하여 감압술을 시행하여 성공적인 결과를 보였다. 1예의 경우에는 슬신경절에 손상이 있었지만 앞에서 언급한 술식으로 완전히 감압하여 중두개와 접근법을 이용하지 않고도 좋은 치료 성적을 거둘 수 있었다.
안면신경 감압술시 신경의 수술 소견은 신경부종, 신경 내 출혈, 골편에 의한 신경 압박이나 관통, 그리고 가장 심한 것으로 절단 등이 있다. Fisch¹⁷⁾는 안면신경 감압술을 시행한 환자들을 대상으로 한 연구의 반수에서 신경 내 출혈 소견이 보였으며 이는 신경 내 섬유화가 되기 전의 소견이라고 하였다. 그 외에 절단(26%), 골편의 압박(17%) 등이 있었고, 7%에서는 이상이 보이지 않는다고 발표하였다. Quaranta 등¹²⁾의 보고에서는 신경부종이 62%, 골편에 의한 압박이 38%, 신경 내 출혈이 23%였다.
본 연구에서는 신경부종이 60%, 골편에 의한 압박이 35%, 절단이 5%로 이전 연구들과 비슷한 분포를 보였으며 신경내 출혈은 보이지 않았다.
안면신경 감압술 후 예후에 대한 연구는 지금까지 많은 보고가 있었다. Hato 등¹⁸⁾은 안면신경의 분절별로 손상 빈도와 감압술의 효과를 분석하여 발표하였다. 이 연구에서 손상 빈도는 슬신경절, 고실분절, 미로분절, 유양분절이었고 감압술의 효과는 분절과 접근법과는 상관관계가 없었고, 조기에 수술할수록 성적이 우수하다고 하였다. Han 등⁵⁾은 안면신경 감압술을 시행한 3예를 보고하면서 단순 부종이나 골편에 의한 압박이 있는 경우는 HB grade를 기준으로 2 grade 호전됨에 비해, 절단으로 단단문합술이나 신경이식술을 시행한 경우에는 1 grade 미만의 호전을 보여 예후가 불량함을 보고하였다. 본 연구에서는 신경 절단으로 단단문합술을 시행한 경우에 3 grade의 호전을 보였다. 경유양동 접근법으로 안면신경 감압술을 시행 받은 20예의 연구에서, 수상 후 3주를 기준으로 분석하였을 때 조기 수술이 그렇지 않은 경우에 비해 통계학적으로 유의하게 예후가 좋았으며 결론적으로 조기수술을 시행하여야 한다고 주장하였다.
본 연구에서는 다른 문제와 동반되지 않는 한 수상 후 2주 이내에 시행하였으며, 전체 환자 중 14명(70%)에서 grade III 이내의 호전을 보였으며, 35%에서 grade II 이내의 호전을 보였다. 다른 연구에서는 외상성 안면마비로 신경이 절단되지 않은 환자를 대상으로 안면신경 감압술을 시행한 결과 78%에서 grade I 또는 II, 모든 환자에서 grade III 이내의 치료 성적을 보고하였다.¹²⁾

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