Address for correspondence : Seung-Sin Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ewha Womans University School of Medicine, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
Tel : +82-2-2650-6166, Fax : +82-2-2648-5604, E-mail : seungsin2@ewha.ac.kr

서론

후각은 생존 및 삶의 질의 관점에서 중요한 감각이지만 그 임상적 의의에 대한 관심이 비교적 적고 병태생리, 진단 및 치료에 있어서 밝혀지지 않은 부분이 많은 영역이다. 사회가 산업화, 현대화 되어감에 따라 산업재해나 교통사고의 증가와 공기오염에 의한 상기도 감염, 만성 부비동염, 알레르기성 비염 등에 의해 후각장애가 증가하고 있다. 또한 인구의 노령화에 따른 파킨슨병, 알츠하이머병 등에 의한 후각장애도 증가하고 있다.
후각장애는 일반적으로 전도성, 감각신경성, 혼합성으로 분류한다. 후각상피가 정상인 전도성과는 달리 후각상피나 상위의 후각전달계통의 이상으로 발생하는 감각신경성과 혼합성 후각장애의 치료는 그 작용기전이나 효과가 잘 알려져 있지 않지만, 경구 및 국소 스테로이드 투여가 시행되고 있고, 다른 보조적인 치료로 비타민, aminophylline, theophylline, zinc sulfate 등의 약물요법이 있다. 그러나 어떠한 치료방법도 후각장애 환자에서 높은 치유율을 보이는 것은 없다고 알려져 있다.¹⁾
후각기능의 평가를 위한 많은 검사들이 있지만 각각 장단점이 있어서 임상의에 따라 검사법 선택의 선호도에 차이가 있다. Korean Version of Sniffin' Sticks test(KVSS)는 1996년 독일의 G. Kobal이 개발한 Sniffin' Sticks test를 변형시켜 한국인에게 익숙한 냄새를 사용하여 후각기능을 정확하게 평가하기 위해 만든 것으로 선별검사인 KVSS test I(KVSS I)과 포괄검사인 KVSS test II(KVSS II)가 있다.²⁾ 이후 여러 논문에서 KVSS의 민감도, 특이도, 재현성 등의 유효성을 입증하였다.^3,4)
성상신경절 차단술(stellate ganglion block)은 일시적으로 상박과 두경부로의 혈류를 증가시키고⁵⁾ 면역반응의 변화를 유발하여⁶⁾ 상완신경총 손상이나⁷⁾ 대상포진 바이러스 감염 후에⁸⁾ 발생하는 만성 통증, 허혈성 뇌손상,⁹⁾ 안면마비,¹⁰⁾ 돌발성 감각신경성난청,¹¹⁾ 그리고 감각신경성 후각장애^12,13) 등에 효과가 있다는 연구 결과들이 보고되고 있다. 이전 연구에서는¹²⁾ 상기도 감염 후에 발생한 후각장애 환자를 대상으로 성상신경절 차단술의 효과를 관찰하였지만 일반적으로 시도되는 스테로이드 치료는 하지 않았다. 이에 저자들은 스테로이드에 호전이 없는 상기도 감염 후 발생한 감각신경성 후각장애 환자에서 성상신경절 차단술의 후각개선 효과에 대한 분석과 KVSS II와 후각에 관한 주관적 설문 사이에 상관관계를 보고자 이 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대상
2009년 2월부터 2009년 12월까지 본원 이비인후과 외래에 후각장애를 주소로 내원하여 상기도 감염 후 발생한 감각신경성 후각장애로 진단받고 10일간의 스테로이드 치료에 호전이 없었던 40명의 환자 중 본 연구의 참여에 동의한 환자 27명을 대상으로 하여 전향적 연구를 진행하였다. 이 중 계획된 연구기간 동안의 모든 투약과 검사를 완료한 20명을 본 연구대상으로 하였다. 이 연구는 본원의 임상시험윤리위원회의 심의를 통과한 후 진행되었다. 내원 직전에 다른 병원에서 후각장애로 인해 스테로이드 치료를 받은 환자와 내시경 검사상 부비동염이나 비용종, 심한 비중격 만곡, 알레르기 비염으로 인한 후열의 폐쇄가 있는 환자, 파킨슨병, 우울증, 알츠하이머병 등의 신경정신질환이 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 성상신경절 차단술은 환자가 시행받기 원하는 경우에 시행하였고 뇌혈관 및 심혈관 질환, 출혈성 질환이 있는 환자는 환자의 의사와 관계없이 시행하지 않았다. 대상 환자를 성상신경절 차단술을 시행하지 않은 대조군과 시행한 처치군으로 분류하였다. 대조군은 11명으로 남자 2명, 여자 9명이었고, 평균 연령은 58.3세(28~70세)였다. 이환기간은 7일에서 365일로 평균 116.5일이었다. 처치군은 9명으로 남자 1명, 여자 8명이었고, 평균 연령은 51세(26~65세)였다. 이환기간은 30일에서 90일로 평균 41.7일이었다(Table 1).

방법
객관적 후각기능 검사로 KVSS II를 이용하였고, 처음 개발하여 발표한 논문에서와 같이 threshold-discrimination-identification score(TDI score), 각각 16점 만점으로 총 48점 만점)가 30점 이상을 정상 후각, 16~29점을 후각감퇴(hyposmia), 15점 이하를 후각소실(anosmia)로 규정하였다.²⁾ 주관적 후각 설문지(subjective symptom questionnaire, SSQ)는 기존의 논문에서 사용했던 설문의 일부로 환자가 일반적으로 냄새를 맡을 수 있는가에 대한 질문 4가지(일반후각평가), 특정 냄새를 맡을 수 있는지에 대한 질문 10가지(특정냄새평가)로 구성되어 있다.⁴⁾ 각 항목은 1점부터 5점까지로 표시하였고, 긍정의 질문과 부정의 질문이 섞여 있기 때문에 냄새를 잘 맡는다는 질문의 경우 '항상 못 맡는다'를 1점, '항상 잘 맡는다'를 5점으로 계산하였으며, 후각기능이 가장 떨어지는 경우를 1점, 후각기능이 가장 좋은 경우를 5점으로 계산하였다(총 70점 만점)(Table 2).
첫 내원 당시 KVSS II 검사에서 29점 이하로 후각장애로 진단받은 모든 환자에게 methylprednisolone을 48 mg 5일, 32 mg 2일, 16 mg 2일, 8 mg 1일을 경구 투여하였다. 이후 검사한 KVSS II 검사상 호전을 보이지 않았던 환자 40명 중 이 연구의 참여에 동의한 27명을 대상으로 연구를 진행하였다. 성상신경절 차단술을 원하는 환자 중 뇌혈관 및 심혈관 질환, 출혈성 질환이 없는 환자로 성상신경절 차단술을 받은 처치군과 성상신경절 차단술을 받지 않은 대조군으로 구분하였다.
성상신경절 차단술은 본원 마취통증의학교실에 의뢰하여 1인의 마취통증의학 전문의에 의해 시행되었다. 방법은 앙와위 상태에서 어깨 밑에 얇은 베개를 넣고 경부를 신전시킨 후 피부소독을 하고 기관 측부 접근법으로 제6경추 횡돌기의 전결절을 손가락으로 촉지하면서 23게이지 나비바늘을 이용하여 삼차아민계 국소마취제인 0.6% mepivacaine hydrochloride (MEVAN, Hanlim Pharm. Co., Seoul, Korea) 6 cc를 주입하였다. 성상신경절 차단 후 약 30분간 성상신경절 차단의 징후 및 합병증 등을 관찰하였으며 차단 효과는 동측의 축동, 안검 하수, 안구 함몰 등의 호너증후군으로 확인하였다.
처치군에게는 첫 2주 동안은 주 2회씩, 그 다음 4주 동안은 주 1회씩 총 6주에 걸쳐 8회의 성상신경절 차단술을 시행하였다. 처치군과 대조군 모두에게 6주의 치료기간 동안 Pirxane(buflomedil pyridoxal phosphate, Whan In Pharm. Co., Seoul, Korea) 200 mg, 1일 2회, Vitamedin(vitamin B complex, CJ Cheil Jedang. Co., Seoul, Korea) 50 mg, 1일 1회 경구 투여하였고 Nasonex(mometasone furoate, Yuhan. Co., Seoul, Korea) nasal spray를 1일 1회 각 비공당 2회씩 분무하였다. KVSS II와 SSQ는 첫 내원 당일, 스테로이드 치료 직후와 성상신경절 차단술을 마치는 6주 후에 시행하였다(Fig. 1).
처치군과 대조군의 인구통계학적 속성의 차이 분석을 위해 chi square test를, 두 군간의 TDI score와 SSQ score의 변화량을 비교하기 위해 Mann-Whitney U test를, 두 군에서 치료 전, 후 TDI score와 SSQ score의 차이를 보기 위해 Wilcoxon's signed rank test를 이용하였다. 또한 KVSS II와 SSQ의 상관관계 분석을 위해 Pearson's correlation analysis를 이용하였다. SPSS 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 통계적 분석을 시행하였고, 통계 검정상 p-value <0.05를 유의한 것으로 간주하였다.

결과

처치군과 대조군의 나이, 성별, 이환기간 등의 인구통계학적 속성과 스테로이드 치료 직후의 후각 상태에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).
치료 전, 후 TDI score의 변화량은 대조군과 처치군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(각각 0.6±2.9, 4.0±2.2, p=0.012, Mann-Whitney U test)(Table 3). 치료 전, 후 TDI score는 대조군에서 각각 15.7±3.3, 16.3±3.6, 처치군에서 각각 16.8± 5.8, 20.8±7.7로 두 군 모두 치료 후 증가하였으나 처치군만 통계적으로 유의한 변화가 있었다(각각 p=0.590, p=0.008, Wilcoxon's signed rank test)(Table 3, Fig. 2). 대조군에서 치료 전 후각감퇴 6예, 후각소실 5예의 분포는 치료 후에도 변화가 없었으나 처치군에서는 치료 전 후각감퇴 6예, 후각소실 3예에서 치료 후에는 후각감퇴 1예가 정상후각으로, 후각소실 1예가 후각감퇴로 이동하였다(Fig. 2).
치료 전, 후 SSQ score의 변화량은 대조군과 처치군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(각각 5.5±7.9, 7.9±6.1, p=0.412, Mann-Whitney U test)(Table 3). 치료 전, 후 SSQ score는 대조군에서 각각 27.7±6.8, 33.2±3.5, 처치군에서 각각 27.8±6.6, 35.7±10.1로 두 군 모두 치료 후 통계적으로 유의하게 증가하였다(각각 p=0.041, p=0.017, Wilcoxon's signed rank test)(Table 3, Fig. 3).
처치군 모두에서 8회의 성상신경절 차단술을 시행하는 동안 특이할 만한 합병증은 발생하지 않았다.
TDI score와 SSQ score의 상관성을 분석한 결과, 상관계수가 0.723으로 높은 상관관계를 보였다(p=0.01, Pearson's correlation analysis)(Fig. 4).

고찰

후각장애의 치료에 성상신경절 차단술을 이용한 기존의 연구는 상기도 감염 후에 발생한 후각장애 환자를 대상으로 스테로이드를 포함하여 현재 사용되는 약물적 치료 없이 성상신경절 차단술만을 시행하였다.¹²⁾ 이에 본 연구에서 저자들은 성상신경절 차단술 외에 치료결과에 영향을 줄 수 있는 교란변수들을 최소화하기 위하여 동일한 용량, 기간의 스테로이드 치료에 호전이 없었던 환자를 연구의 대상으로 하였고 기존에 시도되고 있는 약물을 연구기간 동안 처치군과 대조군 모두에게 투여하였다.
본 연구에서 전신적 스테로이드 치료에 호전이 없는, 상기도 감염 후 발생한 감각신경성 후각장애 환자를 대상으로 기존에 사용되던 비타민, 말초혈관확장제, 국소 스테로이드 치료만 받은 대조군에 비해 이 약물요법 외에 추가로 8회의 성상신경절 차단술을 시행한 처치군에서 KVSS II로 검사한 후각기능의 유의한 개선효과를 보였다. 또한 KVSS II 검사결과와 후각에 관한 주관적 설문 결과 사이에 유의한 상관관계를 확인하였다.
후각은 안전과 삶의 질에 있어서의 중요성에 비해 임상의사의 관심이 적은 분야이고 후각장애의 진단과 치료에 있어 아직까지 확립된 방법이 없는 실정이다. 후각장애는 기전에 따라 후각세포로 후각 물질의 접근이 불가능한 전도성 장애, 후각세포의 손상에 의한 감각성 장애, 후각신경이나 중추성 후각전달 과정의 손상에 의한 중추성 장애로 분류할 수 있으나 임상적으로 감각성과 중추성의 감별이 어려워 감각신경성 후각장애로 병합하여 사용된다. 전도성 장애의 경우 약물이나 수술 등으로 비폐색의 원인을 제거하여 증상을 호전시킬 수 있으므로 본 연구 대상에서 제외시켰다. 감각신경성 후각장애는 원인에 따라 상기도 감염 후, 외상성, 특발성으로 분류한다. 외상성 후각장애는 후각신경이 사상판을 통과하는 부위에서 견인력에 의한 신장이나 열상에 의해 변성되어 발생한다고 알려져 있다.¹⁴⁾ 상기도 감염 후 발생한 후각장애는 발병기전이 정확히 알려져 있지는 않으나 바이러스가 직접적으로 후각상피를 손상시키거나 바이러스에 대한 방어 기전이나 자가 면역에서 발생하는 염증 산물이 이러한 세포 변화와 후각장애를 유발할 수 있다고 추정된다.^1,15)
후각장애의 치료에는 경구 및 국소 스테로이드 치료가 시행되고 있으나 그 작용기전이 잘 알려져 있지 않고 효과는 보고자마다 다양한 정도를 보인다. Kim 등¹⁶⁾은 경구 스테로이드가 백서에서 후각상피 손상 이후에 후각수용세포의 재생을 촉진한다고 보고하였다. Min 등¹⁾은 경구 스테로이드 치료로 감각신경성 후각장애 환자의 61%에서 호전을 보였다고 보고하였다.
후각장애의 또 다른 치료방법으로 성상신경절 차단술이 시도되고 있다. 성상신경절을 차단하면 신경절 전후 교감신경 섬유의 흥분전도가 차단되어 혈관 확장으로 인해 혈류를 증가시키는데 이러한 작용은 혈압, 심박수, 심박출량에는 영향을 미치지 않으면서 혈류량을 증가시킨다.^5,17) 또한 혈장 내 에피네프린과 노르에피네프린의 농도가 감소하고 B 세포와 T 세포가 증가하며 자연살해세포의 수와 활성도가 감소하는 등의 면역학적 변화가 일어나는데⁶⁾ 이는 수술, 외상, 감염 등의 스트레스 상황에서 일어나는 면역학적 변화와는 반대되는 방향이다. Lee 등¹³⁾은 후각상피에 직접 손상을 주어 상기도 감염 또는 외상에 의한 후각장애와 유사하게 만든 동물 모델에서 성상신경절 차단술을 시행하여 후각세포의 증식과 분화에 효과가 있음을 조직학적으로 확인하였다. 본 연구에서도 감각신경성 후각장애 환자에서 성상신경절 차단술이 후각을 호전시키는 것을 관찰하였고 그 기전은 문헌에 보고된 대로 두경부로의 혈류의 증가와 스트레스 때와는 반대 방향으로의 면역학적 변화가 관여할 것으로 생각하며 다른 기전을 밝히기 위한 추가 연구가 필요하다. 성상신경절 차단술 시행 후 발행할 수 있는 합병증은 크게 기술적 원인, 감염, 약물적 원인으로 나눌 수 있다.¹⁸⁾ 기술적 원인에 의한 합병증으로는 상완신경총, 기관, 식도, 흉막 및 폐 등의 인접한 조직의 손상이 있다. 감염이 되면 국소 농양, 봉와직염, 척추의 골염 등을 초래할 수 있다. 주입 약물의 용량이 과다한 경우 횡격신경차단, 반회후두신경차단 등을 초래할 수 있다. 이러한 합병증을 피하기 위해서는 반드시 숙련자에 의해 성상신경절 차단술을 받는 것이 중요하다. 본 연구에서는 성상신경절 차단술로 인한 상기 합병증은 없었다.
저자들은 경구 및 국소 스테로이드, 비타민 제제, 미세혈류개선제 등 정확한 기전을 알 수 없지만 후각기능 회복에 도움을 줄 수 있다는 기존 연구들의 결과를 수용하여 대조군과 처치군에 동일하게 치료를 시행하였고 처치군에서만 성상신경절 차단술을 시행하여 연구를 진행하였다. 이렇게 연구설계를 한 이유는 성상신경절 차단술의 치료효과 해석에 영향을 미칠 수 있는, 다른 약제들의 효과 등의 가능한 다른 요인들을 제거하여 결과의 신뢰도를 높이기 위한 것과, 아직까지 성상신경절 차단술이 후각장애의 확실한 치료법이 아니기 때문에 윤리적으로 기존 치료법을 유지하는 것이 바람직할 것으로 생각했기 때문이다. 본 연구에서는 성상신경절 차단술을 8회로 제한하였는데 후각기능 회복을 위해 비용, 효과를 고려하여 이상적인 성상신경절 차단술의 시행 횟수에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 대조군과 처치군의 인구통계학적 속성에서 이환기간이 다소 차이가 나는 것이 적은 대상수와 함께 본 연구의 제한점으로 생각된다.
후각기능이 심하게 손상된 경우 우울증, 인지 기능의 저하 및 삶의 질 감소가 후각 기능이 정상이거나 경도 손상을 보이는 집단에 비해 심하게 나타났으며, 후각기능을 상실한 환자의 약 17%에서 중등도의 우울증이 나타나는 것으로 보고하였다.¹⁹⁾ 그러므로 후각장애로 인한 주관적인 불편감 및 삶의 질 저하에 대한 부분도 반드시 평가되어야 한다. 본 연구에서 시행한 설문지를 통해 평가해 본 결과 SSQ와 KVSS II가 높은 상관성을 보였는데, 이를 통해 후각장애의 정도가 심할수록 일상 생활에서 후각장애로 인한 불편감이 크다는 것을 알 수 있었다. 하지만 본 연구에서 KVSS II 검사결과는 두 군 사이에 치료 전, 후 변화량에 유의한 차이가 있었고 처치군에서만 치료 후 유의한 호전을 보인 것과 달리 SSQ는 두 군 사이에 치료 전, 후 변화량에 유의한 차이가 없었고 두 군 모두에서 치료 후 유의한 호전을 보였다. 이 결과는 비록 주관적 설문이 후각기능검사와 높은 상관관계를 보이지만 완전한 일치를 보이는 검사법은 아님을 시사한다. 두 군 모두에서 치료 후 SSQ score가 유의하게 호전된 이유는 객관적 검사에서 없었던 위약효과가 주관적 검사에서 나타났을 가능성을 생각할 수 있고 그 변화량은 각각 5.5와 7.9로 처치군에서 컸으나 통계적으로 유의하지 않았던 이유는 비록 가능성은 낮지만 역시 객관적 검사에서 없었으나 주관적 검사에서 나타난 천장효과(ceiling effect)에 기인한 것으로 생각해볼 수 있겠다.

1. Min YG, Lee CH, Kwon TY, Lee CH, Yun JB, Lee KS. Quantitative evaluation of efficacy of systemic steroid therapy for the patients with olfactory disturbance. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(1):37-41.

2. Hong SC, Yoo YS, Kim ES, Kim SC, Park SH, Kim JK, et al. Development of KVSS test (Korean Version of Sniffin' Sticks Test). Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(7):855-60.

3. Hong SC, Ahn JY, Cho JH, Lim DJ, Park GH. Clinical analysis of the etiology of Korean olfactory disorders. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(8):717-21.

4. Choi HG, Lee HJ, Shin HW, Lee JM, Lee CH, Mo JH, et al. Correlation between olfactory threshold test, olfactory identification test and subjective symptoms. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(11):1015-9.

5. Gupta MM, Bithal PK, Dash HH, Chaturvedi A, Mahajan RP. Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography. Br J Anaesth 2005;95(5):669-73.

6. Yokoyama M, Nakatsuka H, Itano Y, Hirakawa M. Stellate ganglion block modifies the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity. Anesthesiology 2000;92(1):109-15.

7. Chaturvedi A, Dash HH. Sympathetic blockade for the relief of chronic pain. J Indian Med Assoc 2001;99(12):698-703.

8. Owen-Falkenberg A, Olsen KS. Continuous stellate ganglion blockade for reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 1992;75(6):1041-2.

9. Treggiari MM, Romand JA, Martin JB, Reverdin A, Rüfenacht DA, de Tribolet N. Cervical sympathetic block to reverse delayed ischemic neurological deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2003;34(4):961-7.

10. Murakawa K, Ishimoto E, Noma K, Ishida K, Nishijima M, Izumi R, et al. Stellate ganglion block for facial palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994:S532-4.

11. Fujino M, Hisashi K, Yashima N, Takeshita M, Fujiwara Y, Chujo K, et al. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with a continuous epidural block. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256 Suppl 1:S18-21.

12. Lee NS, Yoon HR, Park JW, Yum JH, Seo JH, Cho JH, et al. The efficacy of stellate ganglion block in olfactory disorder following upper respiratory tract infection. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(7):568-71.

13. Lee NS, Kim BG, Park JM, Park YS, Kim SW, Kim SW, et al. The effect of superior cervical ganglionectomy on recovery of olfaction in induced anosmic mice. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(12):1462-7.

14. Duncan HJ, Seiden AM. Long-term follow-up of olfactory loss secondary to head trauma and upper respiratory tract infection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(10):1183-7.

15. Leopold D. A Perplexing Olfactory Loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126(6):803.

16. Kim HY, Dhong HJ, Lee JC, Cheung SK. Effect of systemic steroid on the olfactory epithelium injured by 3-methylindole in rats. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;50(2):121-7.

17. Song JG, Hwang GS, Lee EH, Leem JG, Lee C, Park PH, et al. Effects of bilateral stellate ganglion block on autonomic cardiovascular regulation. Circ J 2009;73(10):1909-13.

18. Elias M. Cervical sympathetic and stellate ganglion blocks. Pain Physician 2000;3(3):294-304.

19. Seo HS, Jeon KJ, Hummel T, Min BC. Influences of olfactory impairment on depression, cognitive performance, and quality of life in Korean elderly. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(11):1739-45.