Address for correspondence : Kyung Wook Heo, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Busan Paik Hospital, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea
Tel : +82-51-890-6379, Fax : +82-51-892-3831, E-mail : heokw96@hanmail.net

서론

외측화된 고막은 고막이 이소골로부터 일부 혹은 전체가 벗어나 이소골의 외측에 위치한 것을 말한다. 고막의 외측화는 만성 귀질환이나 선천성 외이도 폐쇄증 수술시 시행되는 고실성형술의 합병증으로 발생하거나 심한 고실경화증이 있는 경우 발생할 수 있으며, 고실성형술 후 발생했을 때는 내면이식을 시행하는 경우보다 외면이식을 시행할 경우 발생빈도가 훨씬 높은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 고막이 외측화되면 외이로부터 중이로의 소리 전도가 원활하지 못하여 전음성 난청이 동반된다.²⁾
외측화된 고막은 고막이 골성 고실륜을 벗어나지 않은 부분 외측화된 고막(partially lateralized tympanic membrane)과 고막이 골성 고실륜을 벗어나 완전 외측화된 고막(totally lateralized tympanic membrane)으로 나눌 수 있으며 국내에서는 부분 외측화된 고막에 대한 치료는 보고된 바가 있으나,³⁾ 완전 외측화된 고막에 대해서는 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 과거 중이염 수술 후 난청을 주소로 내원한 환자에서 완전 외측화된 고막으로 진단하여 성공적으로 수술적 교정을 시행하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

23세 여자 환자가 약 10년 전부터 시작된 좌측 청력 감소를 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 약 10년 전에 타 병원에서 후이개 접근법으로 좌측 중이염 수술을 시행받았다고 하며, 그 외 특별한 과거력은 없었다. 이학적 검사상 우측 외이도와 고막은 정상이었으나 좌측 고막은 완전히 외측화되어 외이도 입구로부터 9 mm 내측에서 맹낭을 형성하고 있었다(Fig. 1A). 6분법에 의한 순음청력검사상 우측 기도청력은 12 dB HL로 정상 범위였으나 좌측 청력 역치는 기도청력 56 dB HL, 골도청력 6 dB HL의 소견을 보였다(Fig. 1B). 측두골 전산화단층촬영에서 좌측은 유양동 삭개술 후 상태를 보였고 중이와 유양동 내부는 연조직 음영 등의 특이소견은 없었으나 이소골 파괴소견이 동반되었으며 고막은 외이도 바깥으로 완전히 외측화되어 자리잡고 있었다(Fig. 2). 과거 중이 수술로 인한 좌측 고막의 외측화와 이로 인한 전음성 난청 진단 하에 수술적 치료를 시행하였다.
기관 내 삽관을 통한 전신마취를 시행하고 흉터의 노출을 최소화 하기 위해 복와위에서 우측 둔부로부터 4×6 cm 크기와 0.025 inch 두께의 부분층 피부이식편을 채취하였다. 맹관을 형성한 고막의 전방부위에 이주와 평행하도록 수직절개를 가하여 고막 내측의 외이도를 노출시켰다. 후이개 절개를 시행하여 측두근막과 이개 연골을 미리 채취해두고 외이도 내에 이미 절개된 고막을 이개와 함께 견인기로 전방부에 고정시켰다. 노출된 외이도에는 정상 피부는 존재하지 않았고 일부 점막이 중이와 함께 남아 있었다. 골성 고실륜은 확인할 수 있었으며 정상 위치에 있던 추골은 고정되어 있는 소견이었고, 침골은 이전 수술시 재단된 듯한 모양으로 일부만 남아서 등골 위에 놓여 있었다(Fig. 3A). 미리 채취한 이개 연골을 KURZ Precise Cartilage Knife Set^®(Heinz Kurz GmbH Medizintechnik, Dusslingen, Germany)를 이용하여 고막면적의 약 70% 크기 및 0.2 mm 두께로 재단하였다. 추골과 침골을 제거하고 이소골 부분 대치물(Dense Hydroxylapatite Partial 75° Rectangular^®, Medtronic Xomed, Minneapolis, MN, USA)을 등골 위에 위치시킨 후, 등골 상부 및 골성 고실륜의 내측에 미리 재단한 연골과 측두근막을 내면 이식하는 제3형 고실성형술을 시행하였다(Fig. 3B). 이후 부분층 피부이식편을 고막 및 외이도에 외면 이식한 뒤(Fig. 3C) 절개된 기존 고막과 외이도 피부를 외이도 후벽에 위치시킨 다음, 외이도를 나일론 거즈로 충전하여 이식편을 고정시켰다. 탄력 붕대로 압박 드레싱을 시행하고 수술을 종료하였다(Fig. 4).
환자는 술 후 6일째 별다른 문제 없이 퇴원하였으며 외래에서 수술 후 20일에 외이도 충전물을 제거하였다. 수술 6개월후 추적관찰 한 결과, 부분층 피부이식편은 좌측 외이도에 잘 생착된 소견을 보였고 외측화 재발 소견은 보이지 않았다(Fig. 5A). 환자는 주관적으로 좌측 청력이 개선되었다고 하였으며 6분법에 의한 순음청력검사 결과 기도청력 24 dB HL소견으로 호전되었다(Fig. 5B). 수술 후 9개월이 지난 현재까지 특이 소견이나 합병증 없이 외래 추적관찰 중이다.

고찰

고막의 외측화는 고실성형술 후 치유되는 과정 중에 이식된 조직이 반흔 및 수축되는 과정에서 발생한다.⁴⁾ Hough⁵⁾는 외측화된 고막을 '추골병으로부터 외측으로 벗어난 고막(pull-away from the handle of the malleus)'이라고 표현하였고, 이는 외면 이식을 이용한 고실성형술 후 6~12개월 이내에 1~5%에서 발생한다고 보고하였다.¹⁾
외측화된 고막은 고막에 이소골의 흔적이 관찰되지 않는 경우, 고막과 외이도의 각이 90도에 가까워 고막이 작게 보이는 경우, 정상 고막보다 검사자의 눈에 더 가깝고 볼록하게 보일 경우, 외이도에 맹낭의 모습을 보이는 경우, 고막 전연부 또는 하연부 각의 둔화 소견이 있을 경우 진단할 수 있다.¹⁾ Lee 등³⁾은 고막이 맹낭을 형성하며 골성 고실륜을 완전히 벗어난 완전 외측화된 고막(totally lateralized tympanic membrane)과 고막이 골성 고실륜을 벗어나지는 않았으나 추골병에서 일부 혹은 모두 벗어나 있는 부분 외측화된 고막(partially lateralized tympanic membrane)으로 분류한 바가 있으며, 본 증례의 경우 현미경검사 소견 및 측두골 전산화단층촬영을 통해 완전 외측화된 고막으로 진단되었다.
고막의 외측화는 외이도 피부 상피 세포에서 탈락된 각질세포들이 외이도 내에서 밖으로 원심성으로 이동하는 자정작용에 의한 것으로 이식물을 추골병 외측으로 외면 이식하게 되면 외측으로 밀려나는 힘에 취약해진다. 따라서 고막의 외측화를 예방하기 위해 추골병 내측, 고실륜의 내측, 외이피부피판의 내측에 이식물을 이식하는 것이 중요하다.^5,6)
외측화된 고막을 제거한 뒤 내면 이식후에 외이도 골부가 노출될 수 있는데 노출 부위 피부의 이차 유합(secondary intention healing)을 기대할 경우에는 회복 및 반흔과정에서 이식물의 외측화가 재발할 수 있다.⁴⁾ 따라서 노출된 외이도 골부의 외이도 성형술도 같이 시행하여야 한다. 노출된 외이도 골부가 수 밀리미터에 불과한 부분 외측화된 고막(partially lateralized tympanic membrane)의 경우에는 외이도 피부를 피판화하여 외이도 성형술을 시행할 수 있으나,^1,3) 완전 외측화된 고막(totally lateralized tympanic membrane)의 경우는 외이도 피부 피판으로는 불충분하여 부분층 피부이식편을 이용하여 외이도 성형술을 시행하여야 한다.¹⁾ 부분층 피부이식편은 표피와 진피층의 일부분이 식피편에 포함되도록 피부를 채취한 것으로, 본 증례에서도 외이도의 피부 결손이 동반되어 외이도 골부가 노출되었기 때문에 부분층 피부이식편을 이용하여 외이도 성형술을 같이 시행하였다. 이식된 조직은 정상적인 외이도 피부와 고막을 유지하고 전음성 난청도 개선할 수 있었다.
외측화된 고막의 수술적 치료시 Sperling과 Kayv는 기존에 외측화되어 있던 고막을 외이도의 전벽에 밀착시키고 고막부분은 측두근막을 이용한 내면 이식을 시행하고, 외이도 후벽의 피부 결손은 후이개 피부에서 채취한 부분층 피부이식편을 이용한 외이도 성형술을 시행하였다. 이 보고에서는 수술 전 9예에서 맹낭을 형성하는 완전 외측화된 고막이었고 5예에서 부분 외측화 고막 소견이었다. 수술을 시행한 13예 중 8예(61%)만 고막 외측화가 성공적으로 치료되었으며, 3예(23%)는 외측화 재발, 1예는 고막 천공, 1예는 삼출액이 발생하였다고 보고하였다. Gyo 등²⁾은 부분 외측화된 1예는 측두근막을 이용한 내면 이식만으로 치료하였고, 나머지 3예는 측두근막을 이용한 내면 이식 및 부분층 피부이식편을 이용한 외이도 성형술로 치료하였다. Boone과 Dornhoffer⁷⁾는 20예의 외측화된 고막의 수술적 교정에 이개 연골을 고막부위에 내면 이식물로 사용하여 약 90%의 수술성공률을 얻어, 외측화된 고막에 대한 수술시 연골을 이용할 것을 제안하였다.
저자들은 앞서 기술한 Sperling과 Kay¹⁾의 보고에 비해 Boone과 Dornhoffer⁷⁾의 보고가 더 좋은 결과를 보인 이유로 고막이 완전 외측화된 경우 측두근막보다는 물리적 강도가 강한 연골을 사용하여 내면 이식함으로써, 고실륜에 새로운 고막이 지지되는 힘을 증가시키고자 한 것이 수술 성적 차이를 가져온 것으로 판단하였다. 이에 저자들은 본 증례에 대한 수술적 치료를 고안할 때 외측화의 재발을 막기 위해 연골과 측두근막을 함께 골성 고실륜 아래에 내면 이식을 시행하였다.
저자들은 이러한 과정을 통해 완전한 외측화 고막을 보인 본 증례에서 성공적인 수술 결과를 얻을 수 있었으며, 이러한 경우 연골을 이용한 내면이식이 효과적임을 확인할 수 있었다. 이에 상기 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Sperling NM, Kay D. Diagnosis and management of the lateralized tympanic membrane. Laryngoscope 2000;110(12):1987-93.

2. Gyo K, Hato N, Shinomori Y, Hakuba N. Lateralization of the tympanic membrane as a complication of canal wall down tympanoplasty: a report of four cases. Otol Neurotol 2003;24(2):145-8.

3. Lee YH, Park JY, Choi SY. Clinical findings and treatment of partially lateralized tympanic membrane. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52(2):134-8.

4. Segal S, Winerman I, Man A. Surgical correction of lateralized eardrum. J Laryngol Otol 1981;95(7):675-8.

5. Hough JV. Revision tympanoplasty including anterior perforations and lateralization of grafts. Otolaryngol Clin North Am 2006;39(4):661-75, v.

6. Fayad JN, Sheehy JL. Tympanoplasty-outer surface graft technique. In: BrackmannDE, Shelton C, Arriaga MA, editors. Otologic Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders;2010. p.119-27.

7. Boone R, Dornhoffer J. Surgical correction of the lateralized tympanic membrane. Laryngoscope 2002;112(8 Pt 1):1509-11.