Address for correspondence : Yang-Sun Cho, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
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서론

Vibrant Soundbridge(VSB) 중이이식(middle ear implant)은 측두부에 장착한 음향 처리기(Audio Processor)가 외부 환경 소리를 전기 신호로 변화시켜 내부이식장치(Vibrating Ossicular Prosthesis, VORP)에 전달하고, 이 신호는 중이강에 위치한 Floating Mass Transducer(FMT)를 통해 진동으로 변환되어 이소골 연쇄 또는 내이를 직접 진동 자극하는 원리로 소리를 증폭하여 난청을 재활하는 기기이다.¹⁾ 이러한 중이이식술의 직접 자극 시스템(direct-drive stimulation system)은 외부 음향처리기를 환자의 측두부에 부착시키고 외이도를 폐쇄하지 않음으로써 기존의 기도 전도 보청기에서 발생할 수 있는 외이도 폐쇄와 관련된 문제, 음의 되울림 현상 및 폐쇄 효과와 같은 불편감을 감소시켜 주어 보청기 착용이 불편하거나 또는 불가능한 난청의 경우에 대안으로 제시되고 있다.^2,3)
VSB(VIBRANT MED-EL Hearing Technology GmbH, Innsbruck, Austria)는 FMT를 포함한 내부 이식장치(VORP)와 외부 음향처리기(Amade. Audio Processor)로 구성되어 있으며 우리나라에서도 2011년에 식품의약청의 승인을 받은 바 있다. FMT는 길이 2.3 mm, 직경 1.8 mm, 무게 25 mg으로 침골 장각에 위치시킬 수 있는 부착 클립이 있으며, 이는 forming forcep을 이용하여 침골 장각에 고정시킨다(Fig. 1A). 이러한 침골성형술(incus vibroplasty)의 적응증은 감각 신경성 난청 환자 중 기도청력역치가 500~1000 Hz의 저주파 영역은 65~75 dB 이내에, 2000 Hz 이상의 고주파 영역은 80~85 dB 이내에 있는 경우가 해당된다(Fig. 1B). 이외에도 중이 및 내이에 FMT를 위치시키기 위한 해부학적 진동 구조의 이상 소견이 없는지, 기존에 기도 전도 보청기를 착용한 경험이 있거나 시도를 해 본 환자로 기존의 기도 전도 보청기를 통해 이득을 얻지 못하였는지에 대해서도 고려해야 한다.⁴⁾
현재 중이이식술은 FMT를 침골 장각뿐만 아니라 정원창이나 등골에도 위치시킴으로써 감각신경성 난청뿐만 아니라 전도성 및 혼합성 난청까지 확대되어 시행되고 있으며,⁴⁾ 국내에서는 2011년부터 임상시험 단계를 거쳐 중이이식술이 널리 적용되는 시작 단계에 있다. 국내에서 2012년까지 시행한 중이이식술은 약 30예이며, 본원에서는 2011년 7월에 첫 중이이식술을 시행하였으며, 이후 한 증례를 더 경험하였기에, 국내 문헌에는 아직 보고된 바 없는 중이이식술의 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

증례 1
50세 남자 환자가 30년 전 사격 훈련 이후 발생한 양측 이명 및 청력 소실을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 양측 귓속형 보청기를 착용 중이었으며, 5년 전 청력장애 5급을 진단받았다. 환자는 오랫동안 가지고 있던 청력장애에 대하여 보청기를 이용한 재활이 만족스럽지가 않았으므로, 보청기 이외의 수술적 방법을 통한 청력 호전을 원하였다. 과거력 상 고혈압 및 갑상선 항진증으로 약물 치료 중이었으며, 수술력은 없었다. 이학적 검진상 양측 외이도 및 고막은 정상 소견이었다. 내원 당시 시행한 순음청력검사(500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4분법)상 우측 골도/기도청력역치는 70/70 dB, 좌측 골도/기도청력역치는 70/75 dB로 완만한 하강형의 감각신경성 난청 소견이었으며, 어음명료도 검사는 양측 모두 84%였다. 양측 보청기 착용 후 시행한 기도청력역치는 40 dB이었고 어음명료도는 94%였다(Fig. 2A). 청력검사 결과에서 중이이식술의 적응증이 될 수 있음과 그 당시에 진행되고 있었던 임상시험에 대한 설명이 제공되었으며 어음 명료도가 우수하였으므로 인공와우 이식술은 고려하지 않았다. 측두골 컴퓨터단층촬영검사(TBCT)에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 본 증례에서는 수술 전 청력장애 정도와 보청기 착용에 대한 만족도 평가를 위해 설문지를 시행하였으며, 설문지 검사는 고령의 난청 환자를 대상으로 한 난청 선별 설문지인 고령자 청력장애 설문지(Hearing Handicap Inventory for the Elderly, K-HHIE)⁵⁾와 보청기 착용에 따른 만족도 평가를 위해 보청기 착용 후 만족도 조사 설문지(International Outcome Inventory for Hearing Aids, K-IOI-HA)⁶⁾를 시행하였다. 수술 전 양측보청기를 사용할 때 시행한 K-HHIE 점수는 청력장애로 인한 사회활동장애를 나타내는 사회적/상황적 영역(social/situational subsection)은 30/48점, 감정적 반응이나 자세를 반영하는 감정적 영역(emotional subsection)은 32/52점으로 총 62/100점이었으며, K-IOI-HA는 19/35점이었다.
수술은 후이개 절개를 통해 시행하였으며, 두개골에 내부 장치를 삽입하기 위해 골막하 박리를 시행하였다. 이때 피부 피판의 두께는 Skin Flap Gauge로 측정하여 7 mm가 넘지 않도록 하였다. 단순 유양돌기 절제술을 시행 후 후고실개방술을 통하여 중이강 내로 접근하였다. 후고실개방술은 이소골 연쇄가 충분히 노출되며, forming forcep으로 FMT를 고정시키는 데 무리가 없을 정도의 크기가 되어야 하므로 이를 위해서는 고삭신경을 완전히 노출하여 앞쪽으로 전위시키는 과정이 필요하였다. FMT는 등골의 진동 축과 평행하게 침골 장각에 위치시켰으며(Fig. 3), 고정 후 수술 전 외이도에 삽입한 마이크로폰을 통해 reverse transfer function을 확인한 결과 이소골 연쇄의 진동이 충분함을 알 수 있었다.
수술 후 환자는 특별한 합병증 없이 4일째 퇴원하였다. 수술 후 6주째 TBCT를 통해 수술시 이식한 FMT가 중이강 내 침골 장각에 위치하고 있음을 확인하였다(Fig. 4). 외부 장치를 장착한 후 첫 번째 fitting시 기기를 장착한 우측의 순음청력검사의 기도청력역치는 45 dB이었으며 음질에 대하여 술 전보다 소리가 선명하게 들리지만 기계음처럼 자연스럽지 않은 음으로 들린다고 표현하였다. 수술 후 3달째 시행한 청력검사 상 기기를 장착하지 않은 상태의 우측 골도/기도청력역치는 70/80 dB이었고 우측에 중이이식기기를 장착한 상태에서의 기도청력역치는 45 dB로 확인되었다(Fig. 2B). 이 때 시행한 설문지 점수는 보청기를 착용했을 때에 비해 K-HHIE 사회적/상황적 영역은 30점으로 변화가 없었으나, 감정적 영역은 32점에서 24점으로 호전되었다. K-IOI-HA도 19/35점에서 23점으로 호전되었으며 특히 청력재활기기 장착 후 일상 생활에서의 이익과 청력재활기기 사용에 따른 활동 문항에서 많은 호전을 보였다. 수술 후 5개월째 되는 시점에서 환자는 중이이식술을 시행한 우측 귀의 급성 중이염으로 치료받은 병력이 있으며, 그 후 특이 소견 없이 외래 관찰 중이다.

증례 2
42세 남자 환자가 수년 전부터 시작된 양측 청력 소실을 주소로 내원하였다. 내원 1년 전 환자는 양측 난청에 대한 원인 규명을 위하여 타병원에서 내이도 자기공명영상을 시행하였으나 특이소견은 관찰되지 않았다. 직업은 판매원으로 직업상 난청에 의한 불편함을 많이 느끼고 있었으며, 과거력 상 특이병력은 없었다. 내원시 시행한 이학적 검진상 양측 외이도 및 고막은 정상소견이었으며, 순음청력검사 결과 우측 골도/기도청력역치는 35/40 dB, 좌측 골도/기도청력역치는 45/50 dB의 하강형(sloping type) 감각신경성 난청 소견이었다. 어음명료도 검사는 우측 88%, 좌측 80%였다. 좌측 보청기 착용 후 시행한 기도청력역치는 40 dB이었다(Fig. 5A). 환자에게 보청기와 중이이식술에 대한 정보를 제공하였으며, 환자가 우선 보청기 사용을 원하여 난청이 심하고 이명을 호소하는 좌측에 개방형 보청기를 사용하도록 하였다. 하지만 환자는 1개월 뒤 불충분한 효과와 외관상의 불편감을 이유로 보청기를 반환하였으며 중이이식술 임상시험에 참여하기로 하였다. 수술은 좌측에 증례 1과 동일하게 진행되었으며 수술 후 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.
수술 후 6주 경과시 외부 장치를 장착하였을 때, 환자는 보청기 착용시와는 달리 외관상 만족하였으며, 이전보다 청력이 호전되었으나 음질이 날카롭게 들리는 경향이 있다고 하였다. 외부 장치 fitting 후 시행한 순음청력검사 상 좌측 기도청력역치는 30 dB이었으며, 중이이식술 전에 비해 수평형(flat type) 양상을 나타내었으며, 수술 3개월 경과 후 시행한 청력검사 결과는 기기를 장착하지 않은 상태에서 좌측 골도/기도청력역치는 45/60 dB이었으며, 중이이식기기를 좌측에 장착한 후 측정한 기도청력역치는 35 dB이었다(Fig. 5B). 수술 전후로 시행한 설문지 결과를 비교할 때 K-IOI-HA는 수술 전 개방형 보청기를 사용할 때에 비해서 30점에서 29점으로 현저한 변화는 없었으나, K-HHIE는 사회적/상황적 영역은 14점에서 4점으로, 감정적 영역은 14점에서 2점으로 매우 호전된 소견을 확인 할 수 있었다.
현재 환자는 수술 후 11개월 경과한 시점으로 중이이식기기 장착 상태에서 이명은 더 이상 호소하지 않았으며, 날카로운 음질도 호전된 상태로 외래 추적관찰 중이다.

고찰

일반적인 기도 전도 보청기는 지난 10년 동안 기술적으로 발전을 거듭하였지만, 보청기 착용으로 인한 미용적인 문제, 외이도에서의 불편감, 음의 왜곡, 되울림 및 폐쇄 효과와 같은 착용을 제한하는 문제들이 여전히 있어 왔다.^3,7) 특히 가장 흔한 노인성 난청에서 나타나는 고주파 난청에 대해서는 비교적 청력이 잘 보존되어 있는 저주파에 의한 폐쇄효과와 이를 극복하려고 할 때 나타나는 되울림 현상으로 인한 불편감은 해결하기가 쉽지 않았다. 이러한 보청기의 대안으로 개방형 보청기가 개발되어 폐쇄효과를 줄이고 되울림이 생기지 않으면서 고주파를 효과적으로 증폭할 수 있게 되었다. 그리고 최근에는 비슷한 청력을 가진 환자들을 대상으로 하되 다른 기전을 이용하는 방법으로, 외이를 통하지 않고 직접 중이로 소리를 전달하는 중이이식술이 소개되고 있다.
VSB 중이이식술은 본래 18세 이상의 감각신경성 난청 환자를 대상으로 이소골에 FMT를 위치시켜 내이로 소리의 진동을 직접 전달하는 방식으로 고안되었다. 이후 Colletti 등⁸⁾이 2006년에 전도성 및 혼합성 난청 환자에게 정원창에 FMT를 위치시키는 정원창 진동성형술(round window vibroplasty)을 고안해 내었으며, 현재는 FMT를 정원창 및 등골에 위치시키거나 일부 혼합성 난청환자에서 FMT를 이소골 이식물과 같이 사용하기도 한다.⁹⁾
2002년 시행한 임상 3상 실험에서는 VSB의 안정성이 보고되었으며,¹⁰⁾ Mosnier 등¹¹⁾은 장기 추적관찰을 통해 중이이식술의 안정성과 효용성을 보고하였다. 또한 2011년 Sziklai와 Szilvassy¹²⁾의 연구에 따르면 하강형의 고주파 감각신경성 난청의 경우 개방형 보청기를 착용하는 것 보다 중이이식술을 시행하는 것이 고주파영역(4~8 kHz)에서 더 높은 이득을 얻을 수 있음을 확인할 수 있었다. 현재 중이이식술은 세계적으로 연간 약 500예 정도 시행되고 있다.
본 증례에서 시행한 중이이식술은 침골성형술(incus vibroplasty)로서 FMT를 중이의 침골 장각에 위치시켜 이소골 연쇄를 직접 진동 자극하여 소리를 전달하도록 하는 방법이다. 본 증례들은 침골성형술의 적응증에 해당하는 환자들로 수술 6주 후 외부 장치를 장착하였으며, 수술 전과 3개월 후 기기 장착 상태에서 순음청력검사 결과를 통해 청력이득을 비교한 결과, 증례 1의 경우 2000 Hz 이하의 영역에서 주로 이득이 있는 것에 비해, 증례 2에서는 저주파 영역보다 1000 Hz 이상의 고주파 영역에서 이득이 있음을 확인할 수 있었다. 중이이식술은 개방형 보청기에서 발생할 수 있는 음의 되울림 현상이 발생하지 않음으로써 고주파의 출력에 제한이 없기 때문에 증례 2와 같은 결과가 일반적이지만,^2,13) 증례 1은 적응증의 경계에 있는 비교적 심한 난청으로 고주파에 와우소실영역(cochlear dead region)이 있어서 고주파의 이득이 제한되었을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 또한 두 증례에서 모두 수술 후 기도골도차이가 10 dB 정도 증가한 것을 확인 할 수 있었는데 이는 침골 장각에 위치시키는 FMT의 무게가 25 mg으로 이소골 연쇄의 진동 반응에 미세한 하중을 줌으로써 기도골도차이 증가를 일으킨 것으로 생각할 수 있다.⁷⁾
수술 전과 수술 후 3개월째 중이이식기기를 장착한 상태에서 어음명료도 검사 결과, 증례 1은 84%에서 92%로, 증례 2에서는 78%에서 84%로 현저하지는 않지만 호전된 소견을 보였다. 이는 외이도를 통해 소리의 증폭을 전달하는 기존의 보청기에 비해 이소골로의 직접 진동을 통해 소리를 증폭시키는 중이이식술에서 자신의 목소리를 포함한 전반적인 외부 음이 명료해지고 음질이 향상되어 들리기 때문인 것으로 유추할 수 있다.^2,14)
이외에도 설문지를 통해 중이이식술의 주관적인 만족도를 평가할 수 있었는데, 본 증례에서는 K-HHIE와 K-IOI-HA 2가지의 설문지로 평가하였으며 두 증례에서 모두 난청으로 인한 장애 정도 중 감정적 영역의 장애 정도가 사회적/상황적 영역의 장애 정도보다 더 호전되었고, 보청기 착용시보다 중이이식술 이후 청각재활기기에 대한 만족도는 증가한 것을 확인 할 수 있었다. 증례 2에 비해 증례 1의 환자가 낮은 만족도를 보였는데 그 이유로는 수술 전 청력이 중등고도 난청으로 중이이식술 적응증의 경계에 있으므로 수술 후에도 불편함이 어느 정도 남았고 또한 수술 전에 보청기를 오래 착용함으로써 보청기에 적응이 잘 된 상태에서 다른 종류의 재활에 대한 적응시간이 걸렸기 때문인 것으로 유추할 수 있다. Verhaegen 등¹⁵⁾은 고도 난청 환자를 대상으로 VSB를 시행하여 난청의 정도가 심할수록 이득이 낮게 나타날 뿐만 아니라 중이이식을 통한 이득이 FMT와 이소골 또는 정원창 등의 부착 정도에 따라 다양한 결과를 보일 수 있다고 하였다. 이를 바탕으로 앞으로 중이이식술을 계획할 때 난청의 정도가 적응증의 경계에 위치하는 고도 난청이라면, 청력뿐만 아니라 보청기와 같은 다른 청각재활기기의 사용효과를 확인해야 하고 수술 후 다양한 결과에 대해서도 환자와 충분히 상담이 이루어져야 할 것이다.
보청기와 달리 중이이식술은 Fig. 6에서 보이는 것처럼 크기가 작은 편이고 두부에 위치시킨 후 머리카락으로 가릴 수 있으므로 증례 2의 경우처럼 외관상의 이유로 보청기를 착용하지 않았던 환자에게도 중이이식술의 외형적인 만족도는 높을 것으로 생각된다.
기존의 기도 전도 보청기를 통한 청력재활이 어려운 환자들에게 중이이식술은 청력개선의 새로운 대안으로 제시되고 있다. 아직까지 국내에서는 제한적으로 시행 중이지만 가까운 시일 내에 중이이식술의 빈도는 크게 증가할 것으로 예상되며, 국내에서의 치료성과와 예후를 평가하기 위한 장기 추적 연구가 필요할 것으로 사료된다.

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