Address for correspondence : Sung Wan Byun, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Ewha Womans University, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
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서론

전통적으로 수련 병원 전문의의 역할은 교육, 연구, 진료로 대표되었지만, 사회의 복잡성이 증가함에 따라 법의학적 자문 업무(medicolegal service)가 새로운 역할로 추가되었다. 장애 진단서, 상해 진단서를 비롯한 각종 진단서 발급 업무와 신체 감정, 진료 기록 감정, 보험 회사로부터의 의료 심사 자문 등이 이에 해당한다. 이런 역할이 증가함에 따라 학회에서도 감정지침서¹⁾ 및 개정판²⁾을 발간하였고, 대한의학회에서도 관련 논문을 게재하는 등 어느 정도 보편타당하고 공정한 장애 평가가 이루어질 수 있도록 하는 노력을 기울이고 있다.^{3,4,5,6,7,8,9)}
진료하고 있던 환자(법률적으로 대개 원고가 될 가능성)의 요청으로 장애 진단서를 발급하는 경우와 달리, 보험회사(법률적으로 대개 피고가 될 가능성)의 의료 자문 의뢰를 받거나, 판사로부터 신체 감정 의뢰를 받는 경우에는, 종종 다른 전문의가 발급한 장애 진단서를 보게 된다. 특히 이미 난청이 있는 사람이 교통 사고 등으로 난청이 악화되는 경우에는 '가중(加重) 장애'라는 개념을 적용하여야 하지만, 이에 대한 이해가 없이 쓰여진 장애 진단서를 저자들은 여러 번 보았던 경험이 있다.
'배상과 보상의 의학적 판단(이경석)' 제5판에 가중 장애란 '이미 신체 장애가 있는 사람이 손상 또는 질병으로 다시 신체장애가 더해진 경우이며, 마지막 신체 장애율에서 기존의 신체 장애율을 뺀 만큼, 즉 가중된 만큼을 새로 발생한 노동력 상실로 인정한다'고 명시하고 있다.^10,11) 난청의 경우에는 사고 이전에 이미 소음성 난청, 노인성 난청, 또는 다른 이유로 난청이 있던 사람에게 새로 발생한 사고로 인하여 난청이 악화되는 경우가 가중 장애를 적용하여야 하는 상황이 된다. 학회의 감정지침서와 개정판에도 이에 대한 개념은 소개되어 있지 않다.
이에 저자들은 난청과 관련된 감정 및 자문 예 중 가중 장애 개념의 적용이 필요하였던 사례를 정리하여, 가중 장애 개념에 대한 이해를 돕고자 한다. 또한, 이러한 원칙적인 가중 장애 계산법을 적용하는 경우의 문제점과 다른 가중 장애 계산법의 적용 가능성에 대하여도 고찰해보고자 하였다.

대상 및 방법

최근 12년간 교신저자 1인이 받았던 감정 및 자문 예 중 난청의 장애율을 계산하여야 했던 예는 111건이었다. 많은 비판이 있음에도 불구하고,^3,4,5) 법조계에서 현실적으로 널리 사용되고 있는 맥브라이드 방식을¹²⁾ 기본적으로 적용하여 장애율을 계산하였다. 이 중에서 가중 장애 개념을 적용하여야 하는 경우는 11건이었다. 모두 감각신경성 난청으로 영구 장애에 해당하였다. 감정 의뢰는 물론이거니와 보험 자문의 경우도 가능한 객관적으로 공정하게 판정하였다.
이 11건에 대하여 다음과 같이 세 가지의 계산 방법을 적용하여 장애율을 계산하였다(Table 1).
[방법 1] 청각의 변화량을 계산하여, 정상에서 변화량만큼의 난청이 발생한 경우의 장애율로 정하는 방법(based on a change in hearing level from assumed normal).
[방법 2] 난청에서 기왕증 난청이 차지하는 비율(관여도)과 새로 발생한 난청의 비율(관여도)을 계산하여, 최종 장애율에 이 관여도를 곱하여 새로 발생한 장애율을 정하는 방법(based on apportionment of new hearing injury in final hearing). 난청의 백분율 계산은 AAO-HNS/AMA-1979 방식¹³⁾을 이용하였다.
[방법 3] 기왕증의 난청에 의한 장애율과 최종 장애율을 계산하고, 그 산술적 차이를 새로 발생한 장애율로 정하는 방법(based on a change in disability rating). '배상과 보상의 의학적 판단'에서 명시하고 있는 원칙적인 방법.
각 방법으로 계산한 장애율에 유의한 차이가 있는지 짝을 이룬 자료의 비모수 검정법인 Wilcoxon signed rank test를, 각 방법 간의 상관관계는 Pearson's correlation test와 Spearman's correlation test를 사용하여 통계적으로 검증하였다. 통계처리 및 그래프 작성은 R 3.0.014)을 이용하였다.
연령이라는 교란 변수의 영향을 배제하기 위하여 30세 초과/미만에 따라 30세와의 차이를 장애율의 0.5%씩만큼 보정하게 되어있는 연령 보정을 적용하지 않은 결과를 사용하였다. 난청과 함께 어지럼, 무후각증과 같은 중복 장애가 있는 경우, 난청에 대한 장애율만을 본 연구에 사용하였다. 보청기 사용 후의 예상 청력에 따른 장애율도 역시 교란 변수가 될 수 있어 이를 고려하지 않은 결과를 사용하였다.
실제 계산 예는 다음과 같다. Table 1의 case no. 5는 수년 전 교통사고로 양측 난청이 발생한 상태에서 다시 교통사고로 양측 난청이 가중된 경우였다. 우측 난청은 68 dB에서 77 dB로 가중되었고, 좌측 난청은 68 dB에서 86 dB로 가중되었다.
[방법 1] 청각의 변화량은 우측 9 dB, 좌측 18 dB였고, 정상 청력에서 이 만큼의 난청이 발생한 것으로 간주하고, 양측 15피트에서 가청에 준하여 5%를 새로 발생한 장애율로 정하였다.
[방법 2] 기존 난청의 백분율을 AAO-HNS/AMA-1979 방식으로 계산하면, (68-25)×1.5×(1/6)+(68-25)×1.5×(5/6)=64.5(%)의 난청이고, 최종 난청의 백분율을 같은 방식으로 계산하면, (86-25)×1.5×(1/6)+(77-25)×1.5×(5/6)=80.25(%)의 난청이다. 최종 난청 중 64.5/80.25×100=80.37(%)은 기존 난청의 비율(관여도)이고, (80.25-64.5)/80.25×100=19.63(%)은 새로 발생한 난청의 비율(관여도)이다. 최종 난청(우측 77 dB, 좌측 86 dB)에 대하여 양측 2피트에서 가청에 준하여 43% 장애율을 산정하였다. 이 장애율 43%에 새로 발생한 난청의 관여도 19.63%를 곱하면, 새로 발생한 난청에 의한 장애율은 43 (%)×0.1963=8.44(%)였다.
[방법 3] 기존 난청에 의한 장애율은 양측 5피트에서 가청에 준하여 30%이고, 최종 난청에 의한 장애율은 양측 2피트에서 가청에 준하여 43%이다. 이 산술적인 차이 43-30=13(%)이 새로 발생한 난청에 의한 장애율이었다.

결과

방법 1과 방법 2로 계산한 가중 장애율이 같은지 Wilcoxon signed rank test로 검정한 결과 유의한(p-value=0.04199) 차이가 있었다. 방법 2와 방법 3의 비교와(p-value=0.4648) 방법 1과 방법 3의 비교에서는(p-value=0.1186) 유의한 차이가 없었다(Fig. 1).
각 방법으로 구한 장애율의 상관관계는 Table 2, Fig. 2와 같다. 추가적으로 검정해 본 결과 연령과 상관관계가 있는 방법도 있었다. 나이가 많을수록 방법 1로 계산한 가중 장애율이 커지는 유의한 양(陽)의 상관관계가 있었다(Pearson 상관계수 0.8662, Spearman 상관계수 0.8002). 방법 1와 방법 2로 계산한 가중 장애율이 유의한 양의 상관관계가 있었고(Pearson 상관계수 0.7137, Spearman 상관계수 0.6085), 방법 2와 방법 3의 가중 장애율도 유의한 양의 상관관계가 있었다(Pearson 상관계수 0.8639, Spearman 상관계수 0.8074).
방법 1과 방법 3의 경우는 통계 방법에 따라 유의하거나 (Spearman 상관계수 0.6721, p-value=0.0235), 유의하지 않은(Pearson 상관계수 0.5830, p-value=0.0598) 상관관계가 있었지만, p-value가 유의수준에 가까워 어느 정도의 상관 관계가 추정되었다.
장애율의 대표값과(Fig. 1) 상관관계로(Fig. 2) 보아 방법 2가 방법 1보다 원칙적인 방법 3에 가까운 장애율을 산출하였다. 특히 방법 1의 경우는 방법 3과의 상관관계보다도 연령에 더 큰 상관관계를 보였다.

고찰

법의학적 자문 업무에 임할 때 의사는 의뢰인이 누구냐에 따라 각기 다른 입장에 서게 된다. 장애 진단서를 발급할 때는 환자(대개는 피해자, 원고)를, 보험회사의 의료 자문 업무일 때는 보상/배상 책임자(피고)를, 법원으로부터의 신체 감정이나 진료기록 감정 업무일 때는 사법부(판사)의 의학적 판단을 돕는 역할을 맡게 된다. 당연히 교신저자도 위의 세 가지 입장에서 많은 업무를 하고 있다. 의사도 인간인지라, 담당하던 환자의 장애 진단서를 작성하다 보면, 다소 후하게 장애율을 매길 수 있다. 반면에 법원으로부터 받는 신체 감정/진료기록 감정 의뢰와 보험회사로부터 받는 의료 심사 자문 의뢰에서는 다소 객관적으로 환자 또는 그 기록을 볼 수 있으며, 다른 전문의가 작성한 장애 진단서를 검토해볼 기회가 된다. 본 연구에서는 객관적인 자료 수집을 위하여, 저자들이 작성한 장애 진단서는 포함시키지 않았다.
특정 보험회사의 자문 예만 있었거나, 특정 법원으로부터의 감정 예만 있었던 것은 아니지만, 교신저자 개인의 경험이라 선택 편향(selection bias)의 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것이다. 교신저자가 유일한 이과 전문의로서 12년간 변동 없이 동일한 병원에 근무한 상태의 모든 예를 다 모은 것으로 최대한 편향의 가능성을 배제하였다고 생각한다. 전국의 모든 장애진단서 또는 신체감정서, 보험 회사의 의료 자문을 다 모으는 등의 대상 선택은 개인정보보호법 등 많은 제약이 있어 현실적으로 불가능할 것으로 보인다.
본 논문은 표본수가 적어(11개) 짝을 이룬 자료의 대표값에 대한 모수 검정 방법인 paired t-test를 적용하기 어려우므로 비모수 검정 방법인 Wilcoxon signed rank test를 적용하였다. 보통 모수 검정 t-test를 적용한 경우에는 대표값을 평균값과 표준편차로 표시하지만, 비모수 검정 Wilcoxon test의 경우 대표값을 중앙값(median)과 사분위값(quartile)으로 표시한다. 본 논문에서는 통계 방법에 합당한 대표값으로 중앙값과 사분위값을 주로 도시하였지만, 보조로 표기한 평균과 표준편차가 더 방법 2와 방법 3의 유사한 분포를 보였다(Fig. 1).
방법 1과 방법 3의 상관 관계는 통계 방법에 따라 다소 차이를 보였다. Pearson 상관계수는 값 자체가 1차 함수적인 직선 관계인지를 검사하는 것이지만, 비모수 검정 결과인 Spearman 상관계수의 경우 값 자체보다는 값의 순서만 유지되면 좋은 상관계수가 나오므로, 장애율처럼 백분율 자체의 일치성이 중요한 면에서 Pearson 상관계수에 더 무게를 두는 것이 적절하다고 본다.
방법 2의 계산 과정에서 나온 관여도(apportionment)는, 새로 발생한 사고에 의한 청력 악화의 최종 청력에 대한 비율(최종 청력에 대한 관여도)이지, 가중 장애가 발생한 것에 대한 사고의 관여도를 의미하는 것은 아니라는 점에 주의해야 할 것이다. Table 1의 case no. 5의 경우 새로 발생한 사고의, 최종 난청에 대한 관여도는 19.63%이지만, 이러한 가중 장애가 발생한 것에 대한 사고의 관여도는 100%이다. 이를 사고의 관여도 19.63%로 잘못 해석하여, 가중 장애율 8.4%에 다시 19.63%를 곱하여 1.66%의 장애율이 피고의 책임 범위라 잘못 계산하여서는 안될 것이다. 기왕증에 의한 피고의 책임 경감이 이중으로 적용되지 않도록 장애율에 대한 사고의 관여도는 100%로 명시하는 것이 타당할 것이다.
맥브라이드 기준에서 가장 많이 이용되는 직업계수(occupational grading) 5를 적용하는 경우, 일측 15피트에서 가청, 반대측 1, 2, 5, 10피트에서 가청이 모두 20%의 장애율이다. 이는 일측 15피트에서 가청, 반대측 15피트에서 가청인 피해자의 일측 청력이 사고로 인하여 1피트에서 가청으로 악화된다고 하여도 가중 장애 계산에 의한 보상을 받을 수 없게됨을 의미한다. 실제 예로 Table 1의 case no. 7은 양측 10피트에서 가청이었다가 일측이 5피트에서 가청으로 악화되었음에도 장애율이 26%로 동일하여 가중 장애 계산에 의한 보상을 받을 수 없게 될 수 있었다. 해당 예에 대하여 방법 2를 적용하여 3.7%의 장애율을 산정한 전문의의 의견은 이와 같은 문제를 감안한 결과일 수 있다.
난청의 악화에도 불구하고 가중 장애율이 발생하지 않는 문제가 있는 청력의 범위는 더 있다. 일측 20피트에서 가청, 반대측 1, 2피트에서 가청이 모두 12%의 장애율, 일측 10피트에서 가청, 반대측 2, 5, 10피트에서 가청이 모두 26%의 장애율, 일측 5피트에서 가청, 반대측 2, 5피트에서 가청이 모두 30%의 장애율, 일측 2피트에서 가청, 반대측 1, 2피트에서 가청이 모두 43%의 장애율이다.
방법 2의 경우는 방법 1과도 좋은 상관관계, 방법 3과도 좋은 상관관계를 보여, 위와 같이 원칙적인 방법 3의 적용이 적절하지 않은 상황에서 대체 방법으로 적용할 수 있을 것이라 생각한다. 이와 같은 적용이 방법 2의 최소한의 용도이겠지만, 난청의 가중 장애 적용에는 아예 방법 2를 원칙적인 방법으로 하는 등 여러 이비인후과 전문의의 합의(consensus)를 모아 볼 수도 있을 것이다.

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