| A Case of Posterior Skull Base Adenocarcinoma Metastasized from The Prostate. |
| Hyun Min Park, Chung Ku Rhee, Chung Seok Cho |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea. |
| 전립선에서 전이된 후두개저 선암 1례 |
| 박현민 · 이정구 · 조정석 |
| 단국대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Metastatic tumor of the skull base is uncommon. Diagnosis of the tumor is difficult without any associated evidence of another malignancy. It is distinguished from other benign or primary malignant tumor by rapid progression of symptoms, associated neurologic signs, and lytic or infiltrative lesion in imaging work-up study. Recently authors experienced one case of a posterior skull base adenocarcinoma metastasized from the prostate. Patient's initial complaints were hoarseness and aspiration due to vocal cord paralysis. He also complained of longstanding headache. On examination he had multiple cranial nerve paralyses of CN VII, VIII, X, XI, and XII. Radiologic study showed diffuse skull base lesion. Transmastoid biopsy revealed adenocarcinoma. With thorough examination a prostatic mass was found and proved to be the origin of the metastatic adenocarcinoma after transurethral biopsy. The patient was treated with "Flutamide". |
| Keywords:
Skull base adenocarcinomaㆍMetastasisㆍProstate |
서론
두개저의 전이암은 매우 드물게 발생한다. 이는 다른 양성종양이나 원발성암에 비해 광범위한 병변을 보이는 경우가 많고 여러 뇌신경 증상을 동반하는 것이 특징이나, 전이의 원발부위를 확인하기 전까지는 전이성 병변임을 의심하거나 진단하기가 어렵다.
저자들은 최근 성대마비로 인한 애성과 흡인을 주증상으로하는 69세 남자환자에서 전립선암으로부터 전이된 후두개저 선암 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：류O열, 69세, 남자.
초진일：1995년 7월 21일.
주소：애성과 흡인.
과거력：1년전 타병원에서 전립선비대증으로 경요도적 전립선절제술을 받았다. 당시 조직검사 결과는 알 수 없었다.
현병력：1년전부터 후경부 및 좌측 안면부의 동통, 좌측안면근육 마비와 좌측 청력감소가 있었으며, 7개월 전부터는 애성과 흡인이 동반되고 특히 후경부 동통이 악화되어 본원 재활의학과를 방문한후 본과로 의뢰되었다.
이학적 소견：좌측 고막은 혼탁해 보였으며, 좌측 성대마비 및 혀의 좌측 편위소견을 보였다. 좌측 안면신경마비는 H-B 등급 II의 소견을 보였고, 견갑부 거상능력 또한 감소되었다.
검사소견：내원 당시 시행한 순음청력검사에서 우측 30/30dB, 좌측 75/75dB의 좌측 감각신경성난청의 소견을 보였으며, 임피던스 고막검사는 우측 A형, 좌측 B형을 나타냈다. 전정기능검사에서는 좌측 말초성 병변의 소견을 보였다. ENoG는 좌측이 70%의 안면신경변성을 나타냈다. 측두골 전산화단층촬영상에서는 두개저의 침윤성 병변과 함께 사대(clivus), 유양돌기첨(mastoid tip), 그리고 인접한 두개저를 미란시키는 소견을 보였다(Fig. 1, 2). 뇌자기공명영상에서는 T1 영상소견상 낮은 음영을 나타내는 두개저 종물의 소견을, T2 영상소견상 높은 음영을 나타내는 소견을 보였다. 또한 coronal T1 영상에서는 최소의 두개내 침윤을 보이면서 두개저와 상경추를 광범위하게 침범하는 소견을 나타냈다(Fig. 3, 4). 전신골주사검사(whole body bone scan)에서는 다발성 전이의 소견을 보였다(Fig. 5).
수술소견：1995년 8월 4일 경유돌기 접근방식을 통한 절제생검을 시행하였다. 생검의 병리학적 결과에 준하여 원발성 병변을 추적 조사하던중, 1년전 전립선비대증으로 수술을 받은 병력이 있음을 알고 비뇨기과에 의뢰하여 전립선을 촉진하여, 돌처럼 딱딱한 전립선 좌엽이 만져저,전립선암을 의심하고 1995년 8월 14일 경요도적 절제술을 시행하였다.
병리소견：두개기저부에서 채취한 종물의 현미경 소견은 잘 분화된 선암의 소견을 보이고 있으며, 이는 단원성 육주 종양세포의 규칙적 소포 및 선(glandular)구조를 보이고 있다(Fig. 6). Fig. 7에서는 경요도적 절제술로 얻은 표본의 현미경 소견으로, Gleason’s grade 1의 원발성 전립선 선암을 보여주고 있다.
수술후 경과：1995년 8월 30일 퇴원이후 비뇨기과에서 Flutamide를 투여하여 통증의 감소 등 제증상의 호전을 보였다.
고찰
두개저의 전이성암은 매우 드문 것으로 알려져 있지만 실제로는 임상적으로 발견되는 것보다 상당히 많을 것으로 추측된다. 이의 주된 원인은 전이성암의 가능성이 있는 환자가 사망하는 경우 두개저의 전이여부를 확인하는 경우는 거의 없으며 전이성암에 의한 이과적 증상이 있다 해도 원발성암에 의한 심한 증세에 가려 이를 중요시 여기지 않고 원인을 밝히지 않았기 때문이다.
두개저 전이성암의 원발성 종양은 주로 유방, 폐, 전립선 등에서 기인하지만 다른 기관에서 전이되기도 한다.1)4)5)6)7)8)11)14)
두개저에 발생하는 전이성암은 일차적으로 두개저의 골수(bone marrow)에 생기는데 이는 골수의 혈류가 느려 혈액 내에 떠다니던 종양세포가 침착이 되기 때문이다. 이외에도 두개저의 전이성암을 유발하는 경로로 혈행을 통해 두개저의 뇌수막에 전이를 일으키는 경우(meningeal carcinomatosis)2)3)와 두개저 주위의 종양이 인접 두개저로 직접 전파되는 경로가 있을 수 있는데 이러한 경우에는 종양의 임상적 양상이 다를 수 있다.
골수에 자리잡은 종양이 자라면 주위 피질골을 파괴시키고 이에 따라 인접하는 뇌신경이나 다른 구조물을 침범하여 이에 해당되는 증상을 유발시킨다. 나타나는 증상의 유형이나 정도는 종양의 주된 위치와 밀접한 관련이 있는데, 소뇌교각인 경우 주로 안면마비와 감각신경성난청 등의 증상이 나타나며9)12), 보다 후방의 두개저에 생기는 경우에는 성대마비, 흡인 등이 주된 증상으로 나타난다. Greenberg등4)은 두개저 전이성암의 임상적 특성을 다섯가지 증후군으로 구분하여 기술하였다. 이것들은, 1) 안구상부의 통증, 안구돌출, 복시 등의 안구(orbital) 증후군, 2) 추체골(petrous bone)이나 sella에 전이가 일어나는 경우에 전두통, 안구운동마비 등이 유발되는 parasellar 증후군, 3) Gasserian ganglion 침범시 나타나는 안면감각 이상, 6번 뇌신경마비 등을 동반하는 중두개와(middle fossa) 증후군, 4) 이개후부 통증, 애성, 연하곤란 등의 경정맥공(jugular foramen) 증후군, 5) 심한 후경부 통증을 수반하는 후두관절구(occipital condyle) 증후군 등이다. 이 분류에 의하면 본 증례에서는 안면마비, 감각신경성 난청, 성대마비, 흡인, 견갑골 거상능력 저하, 후경부 통증 등 경정맥공 증후군과 후두관절구 증후군이 주된 증상으로 나타났다고 볼 수 있다. 이외에도 종양이 유양동 등의 함기화된 부위를 침범하는 경우 유양동염이나 중이염 등의 증세를 유발하여 진단받기 전에 중이염 치료를 오래동안 받는 경우도 있다.
진단은 원발성 종양을 알고 있는 경우 어렵지 않지만, 그렇지 않은 경우에는 수술적인 방법으로 조직검사를 통하여 전이성암을 먼저 확인하는 수도 있다.9) 병변을 확인하는 검사로는 자기공명영상이 사용되기 전까지는 전산화단층촬영이나 골주사검사가 유용한 것으로 인식되었으나 현재는 자기공명영상이 병변의 범위나 성격을 파악하는 가장 좋은 검사법으로 인식된다. 일반적인 diploic space에서의 전이성암의 발견을 위해서는 조영증강된(enhanced) MRI가 유용하지만, 지방화된 골수강(fatty marrow space) 내의 종양의 범위를 확인하기 위해서는 조영증강되지 않은(non-enhanced) MRI가 좋다.10)
두개저 전이암의 병리 소견은 일반적인 전이암과 마찬가지로 원발부위에 비해 분화가 좋지 않은 경우가 대부분으로서 이 경우 전이암의 병리 소견을 통해 원발부위를 추측하기가 어려워지지만 신장암의 경우는 예외로 분화가 잘되는 것이 특징이다.13) 본 증례의 경우 두개저 전이암의 병리 소견이 특이적으로 전립선암을 나타내는 것은 아니었지만 분비선에 기인하는 종양임을 알 수 있었고 이를 단서로 원발부위를 찾는데 큰 도움을 받을 수 있었다.
전이암에 의한 골성 변화는 초기에는 대개 골융해성(osteolytic)이지만 전립선에서 전이되는 경우 초기부터 골아세포성(osteoblastic) 변화를 보이는 경우가 있는데 이유는 종양세포에 인산효소(phosphatase)가 풍부하기 때문이다. 그러나 종양이 오래되는 경우 골재생에 의해 대부분 종양에서 골아세포성 변화가 온다.13)
치료는 전이성암의 치료 원칙에 따라 방사선치료나 화학요법이 사용된다. 전립선암의 전이암인 경우는 특이하게 내분비요법이 사용되는데 이에는 고환적출술, 항남성호르몬요법, 남성호르몬작용에 대한 억제제(Cyproterone acetate나 Chlormadinone acetate) 등을 들 수 있다.
요약
저자들은 최근 성대마비로 인한 애성과 흡인을 주증상으로 하는 69세 남자환자에서 전립선암으로부터 전이된 후두개저 선암 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
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