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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(3): 450-456. |
| Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor of the Larynx. |
| Seung Ho Cho, Hyung Tae Kim, Woo Jeong Yoo, Min Sik Kim |
| Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 후두에서 발생한 악성 말초신경초종 1예 |
| 조승호 · 김형태 · 유우정 · 김민식 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Malignant peripheral nerve sheath tumors arising de novo or from preexisting benign schwannoma or neurofibromatosis are highly aggressive tumors. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the larynx is extremely rare neoplasm, for which accurate diagnosis is difficult and therapy is frequently delayed. Although wide surgical excision is the mainstay of treatment, radiation therapy plays a role in the control and treatment of locally recurrent disease and is useful for unresectable lesions. We present a case of malignant peripheral nerve sheath tumor of the larynx without definite evidences of von Recklinghausen's disease or preexisting benign peripheral nerve sheath tumor. This case is the third report of primary malignant peripheral nerve sheath tumor of the larynx according to the review of the literature. |
| Keywords:
Malignant peripheral nerve sheath tumorㆍLarynx |
서론
비상피성 후두 악성종양은 매우 드문 질환이다. Krajina20)가 조사한 바에 따르면 6000개 이상의 악성 후두 종양에서 육종의 빈도는 0.32%이었고, Ferlito9)10)는 0.5%에서 발생 한다고 보고하였다. 후두 육종에 속하는 악성 말초신경초종은 극히 드문 질환으로, 현재까지 양성신경초종에서 악성전환된 1례24)와 원발성 악성신경초종 2례만이 문헌에 보고되고 있을 뿐이다. 저자들은 44세 된 여자환자의 후두에서 발생한 원발성 악성 말초신경초종 1예를 경험하였기에 보고한다.
증례
환자 : 정O애, 44세, 여자.
초진일 : 1993년 6월 3일.
주소 : 애 성.
현병력 : 2개월간 지속된 애성을 주소로 1993년 6월 3일 내원하였다. 후두경검사상 우측 성대의 전방 1 / 3 부위에 0.9×0.8cm의 용종성 종괴가 관찰되어 직접후두경하에서 용종 절제술을 시행하였고 병리조직검사상 후두용종으로 진단되었다. 환자는 9개월후 같은 부위에 1.2×0.8cm의 용종성 종괴가 재발하여 1994년 3월 다시 자보후두경하 조직생검을 하여 병리조직검사상 악성 말초신경초종으로 진단되었다.
과거력 : 1993년 6월 23일 갑상선 우엽의 결절성 과형성증으로 우엽절제술을 시행하였다.
가족력 : 특이사항은 없었다.
이학적 소견 : 후두경검사상 우측 성대 표면에 불규칙한 적색의 융기가 관찰되었고, 그외 경부 종물등 이상소견은 없었다.
방사선소견 : 경부 전산화 단층촬영사진상 우측 성대의 전방 및 중간 부위에 약간의 비후와 전교련(anterior commissure)의 비후외에 주변구조의 이상소견은 없었다. 흉부단순촬영, 식도조영술, 골주사(bone scan), 간주사(liver scan)상 원격전이 소견은 없었다.
치료 및 경과 : 1994년 5월 23일 우측 반측후두적출술을 시행하였다. 0.6×0.5cm크기의 종양조직이 우측 성문부에 남아있었고 병리조직검사결과 역시 악성 말초신경초종으로 진단되었다. 이후 6주동안 6000cGY의 술후방사선치료를 받았으며 1996년 7월 현재까지 24개월동안 재발의 소견은 보이지 않고 있다.
병리조직학적 소견 : 광학현미경 소견상 방추상 세포들이 storform형태의 속상배열과 다형성증을 나타냈으며, 면역조직화학검사상 vimemtin, S-100 단백, neuron specific enolase에는 양성반응과 cytokeratin, epithelial membrane antigen, desmin, actin, myoglobin, 1-antitrypsin에 음성반응을 보였다. 전자현미경 검사상 종양세포의 mesaxon-like formation과 연속적인 기저막 존재를 확인할 수 있었다.
고찰
악성 말초신경초종은 말초신경에서 발생하는 악성종양으 로서 악성신경초종(malignant schwannoma) 혹은 신경섬유육종(neurofibrosarcoma, neurogenic sarcoma)등으로도 불리우며4)14)28) 연부조직의 다른 육종에 비하여 종양세포의 기원이나 병리학적 진단기준에서 아직도 많은 논란의 대상이 되고 있다.
악성 말초신경초종의 발생빈도는 모든 연부조직의 육종 중에서 5%를 차지하며25), 이들 대부분은 체간이나 사지에 분포하고 두경부에 발생하는 경우는 악성 말초신경초종 전체의 8%에서 14%에 불과하다.6)11) 한편 후두의 악성종양 중에서 육종의 빈도는 0.32%에서 0.5%로 매우 낮고10)20) 이중 악성 말초신경초종은 세계적으로 3례만이 보고되어 있을 뿐이다.7)24)26)
악성 말초신경초종의 연령분포를 보면 모든 연령에서 발생할 수 있으나 30대에서 50대 사이에 주로 발생하며2)9)11) 남녀의 차이는 거의 없다.6)11)27) 대부분이 두경부보다는 체간이나 사지에 주로 분포하고6)11) 두경부에 발생하는 경우는 대개 상완신경총, 교감신경절이나 뇌신경의 주·분지에서 기원한다.7)
악성 말초신경초종은 원발성으로 발생하거나 또는 기존의 양성신경초종 또는 신경섬유종증에서 악성전환될 수 있으며, 악성전환의 빈도는 대략 3%에서 30%로 보고되어 있으며5)6)9)16)21), 원발성으로 발생한 경우의 병인은 아직 불분명하나 일부에서는 방사선 조사와의 관련성을 보고한 바 있다.8)
악성 말초신경초종은 임상증상이 모호하고 조직학적 진단기준이 불분명하며 방사선검사소견이 비특이적이어서 진단이 매우 어렵고 치료가 지연되는 경우가 많다. 최근에 와서 CT와 MRI의 발달과 함께 면역조직화학적 염색과 전자현미경적 관찰을 통해 이 질환의 진단에 많은 도움이 되고있다.1)15)22)
악성 말초신경초종의 주증상으로는 점차로 커지는 무통성의 종물이 가장 흔하고6)13)15)29)31) 종양이 침습된 신경이 지배하는 부위의 비특이적인 통증이나 이상감각등이 나타날 수 있으며2) 종양이 기도 주위에 발생한 경우에는 종물의 확장으로 인한 기도폐쇄의 증상도 나타날 수 있다.7) 본 증례에서는 종괴가 우측 성대에만 국한되어 애성이외의 다른 증상은 없었다.
조직학적 소견으로는 광학현미경 소견상 높은 세포밀도의 방추상 세포들이 storiform 형태의 속상배열을 나타내고 핵의 유사분열과 함께 다형성증이 나타난다.4)29) 그러나 광학현미경 소견만으로는 다른 종류의 방추상세포육종들 즉 악성 섬유성 조직세포종, 평활근육종, 또는 섬유육종등과 감별진단이 어렵다.
최근에 면역조직화학적 기법의 발달이 악성 말초신경초종을 비롯한 여러 연부조직의 종양의 진단에 많은 도움을 주게 되었다. S-100 단백은 중추및 말초신경계의 세포들 즉 성상세포, 회돌기교세포, 슈반세포및 신경원에 주로 존재하는 것으로서18) 악성 말초신경초종에서는 약70%에서 양성반응을 나타내며23) 이와 감별을 요하는 연부조직의 다른 방추상세포종양에는 거의 존재하지 않으므로 슈반세포기원의 양성 및 악성종양의 중요한 진단적 방법으로 이용되고 있다.18) 또 다른 표지인 Leu-7은 사람의 자연살세포(NK cell)에 있는 세포 표면항원표지로서 중추 또는 말초신경계의 수초에 대한 표지로 여겨지며 악성 말초신경초종의 75%에서 양성반응을 나타낸다.4)
전자현미경 검사에서는 mesaxon-like formation과 연속적인 기저막의 존재를 확인함으로서 종양세포가 슈반세포 기원임을 확인하여 진단할 수 있다.14) 그러나 전자현미경 소견만으로는 말초신경초종을 진단할 수 없으며 임상적, 조직학적인 고려가 필요하다.
본 증례에서는 1993년 6월 1차 폴립절제 후 얻은 조직의 광학현미경소견상 부종이 심한 기질에 기괴한 모양의 방추상세포들이 흩어져 있었으며 이 방추상세포들은 다형성, 과염색성이 심하였고 10개의 고배율 시야당 1∼2개의 유사분열이 관찰되었으나(Fig. 1) 주변으로의 침습이나 괴사가 관찰되지 않았고 세포밀도가 매우 낮아 반응성 이형성이 있는 후두용종으로 진단되었다. 그러나 같은 부위에 종괴가 재발하여 1994년 3월에 시행한 조직생검에서는 광학현미경소견상 방추상 세포들이 매우 높은 세포밀도를 가지고 있었으며 이들 세포들은 속상배열을 보였고 일부 storiform pattern도 보였다(Fig. 2). 일부분에서 점액성 배경을 가지고 있으면서 낮은 세포밀도를 보이는 부분도 관찰되었다(Fig. 3). 종양세포들은 첫 수술 후 얻은 조직보다 과염색성이 심해지고 유사분열도 10개의 고배율시야당 7∼8개로 증가되어(Fig. 4) 방추상세포육종의 소견을 보였다. 종양세포의 기원을 진단하기 위해 시행한 면역조직화학염색상 종양세포들은 vimentin, S-100 단백, neuron specific enolase에 양성을 나타내어(Fig. 5) 신경 분화하는 육종임을 알수 있었고 그외, cytokeratin, epithelial membrane antigen, desmin, actin, myoglobin, α1-antitrypsin 등에는 음성반응을 나타내어 편평세포암종의 방추세포 변종, 평활근육종, 횡문근육종, 악성 섬유성 조직세포종 및 섬유육종과 감별할 수 있었다. 또한 전자현미경 소견상, 특징적으로 분지되는 세포질 돌기들은 관찰되지 않았으나 뚜렷한 기저막과 세포질내 미엘린상(myelin figure)이 관찰되어 악성 말초신경초종으로 진단하게 되었다(Fig. 6). 19 94년 5월 반측후두적출술 후 얻은 후두조직(Fig. 7)의 조직병리학적 소견은 앞의 조직소견과 동일하였다. 본 증례는 1차 폴립절제시의 병리조직학적 소견이 신경초종이나 신경섬유종과 감별이 되고 후두이외의 다른 부위에 동반된 신경섬유종증의 소견이 없어서 기존의 양성신경초종이나 신경섬유종증에서 악성전환한 것이 아닌 원발성 악성신경초종으로 진단하게 되었다.
악성 말초신경초종의 주된 치료방법은 광범위한 외과적 절제술이고9)12)15)17)31) 림프절전이의 가능성이 적기때문에30) 예방적 임파절절제술은 보통 시행되지 않는다. 과거에는 방사선 저항성인 것으로 알려져 왔으나5)6)9) 최근에는 국소재발율을 줄이기 위해서 수술후 병합치료로 사용하거나 수술이 불가능한 경우의 1차 치료로 권장되고 있다.3)12)15)17) 또한 사지에 국한된 경우 수술전 동맥내 항암치료로서 재발율을 낮추었다는 보고도 있으나27) 항암요법의 효과는 아직 불확실하다.
두경부에 발생한 악성 말초신경초종의 예후는 보고자에 따라 다양하나 대부분 치료방법에 상관없이 불량한 것으로 알려져있어서 D’Agostino등5)은 50%의 환자에서, Kragh등19)은 67%의 환자에서 3년 이내에 사망하였다고 보고하였고, Bailet등2)의 보고에 의하면 외과적 절제를 시행한 13명중 11명(85%)이 질병으로 사망하였고 단 2명만이 5년이상 생존하였다. 또한 Hutcherson등17)은 9명의 환자에서 외과적 절제후에 9개월에서 11년간 추적 관찰한 결과 6명이 생존하였다고 하였다. 그러나 이와는 반대로 Goepfert등12)은 7명의 환자에서 수술과 방사선의 병합요법을 시행하고 2년에서 7년까지 추적관찰한 결과 7명 모두 무병 생존하였다고 하였고, Bass-Ricci3)는 수술 및 방사선 병합치료한 5명의 환자를 5년에서 12년간 추적 관찰한 결과 5명중 4명에서 무병 생존하였다고 보고하였다.
후두에 발생한 악성 말초신경초종의 경우는 Delozier의 예7)에서 수차례의 수술과 방사선, 항암치료를 한 결과 10년간 생존하였으나 결국 국소재발로 사망하였다. 본 증례에서는 편측 후두적출술과 술후 방사선치료를 시행하고 1996년 7월 현재까지 24개월간 무병 생존 상태이며 향후 장기간의 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
맺음말
후두의 악성 말초신경초종은 극히 희귀한 질환으로, 단 3례만이 문헌에 보고되고 있으며 임상적, 조직학적 진단이 매우 어려운 질환이다.
저자들은 후두의 악성 말초신경초종 1례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
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