|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(4): 505-512. |
| Effects of Arytenoid Adduction and Type I Thyroplasty Combined Surgery for Unilateral Vocal Cord Paralysis. |
| Hong Shik Choi, Kwang Moon Kim, Jung Il Cho, Sae Hun Kim, Hong Yoon Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, The Institute of Logopedics and Phoniatrics, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 편측성대마비에 대한 제 1 형 갑상성형술과 피열연골내전술의 동시수술 효과 |
| 최홍식 · 김광문 · 조정일 · 김세헌 · 김홍윤 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 음성언어의학연구소 |
|
|
|
|
|
| ABSTRACT |
|
Type I thyroplasty, we know, could not overcome the large posterior glottal chink and arytenoid adduction have been proved to be uneffective in the cases of unilateral vocal cord paralysis with vocal cord atrophy or bowing deformity.
So we performed type I thyroplasty in conjunction with arytenoid adduction and tried to compare the postoperative results with that of arytenoid adduction. We experienced 8 cases of arytenoid adductions and 6 cases of combined operations in the cases of unilateral vocal cord paralysis.
All 14 patients had large posterior glottal chink. In order to compare the postoperative voice results of two groups as objective as possible, we performed preoperative and postoperative videoimage analysis(chink size, interarytenoid distance) and computer-assisted voice analysis(MPT, Jitter, Shimmer, S/N ratio). As a results, the postoperative voice outcome is superior with the combined operation than with the arytenoid adduction only in the cases of unilateral vocal cord paralysis with large glottal chink. |
| Keywords:
Arytenoid adductionㆍType I thyroplastyㆍVocal cord paralysis |
서론
편측 성대마비 환자의 수술적 치료는 최근 40여년간 꾸준히 발전하여 현재 제 1 형 갑상성형술 또는 피열연골내전술로써 그 효과적 성과를 기대하게 되었다. 현재 가장 보편적인 수술적 치료 방법인 제 1 형 갑상성형술은 1970년대에 Isshiki 등4)에 의해 완성되었으며 현재 편측 성대마비 환자의 수술적 교정으로 널리 알려져 있다. 그러나 후방성문틈이 큰 경우 또는 양측 성대의 높낮이에 차이가 있는 경우에는 단순히 성대의 앞부분만을 내측에서 밀어주는 것만으로는 효과적 교정을 기대하기 힘들었다.5) 이를 보완하기 위하여 1970년대 Isshiki 등에 의하여 피열연골내전술이 시행되어 왔으며 피열연골의 성대돌기를 내전 및 내회전시켜 줌으로써 넓은 후방성문틈이나 높아져 있는 마비측 성대를 충분히 교정해 주고자 하였다.5) 그러나 오래된 성대마비환자 또는 고령의 환자에서 흔히 보이는 막양부성대의 위축이나 휨의 경우, 이 피열연골내전술 만으로는 마비된 성대의 막양부에서 생기는 전방성문틈을 효과적으로 교정할 수 없는 단점이 지적되었다.1)9) 따라서 이 두단점을 보완하기 위하여 제 1 형 갑상성형술과 피열연골내전술을 동시에 시행하는 것이 시도되었으며 그 결과 만족할만한 효과를 보고하고 있다.1)9) 그러나 아직까지 이 술식의 치료효과에 대해서 비교 검토한 임상연구는 드문데, 이는 아마도 편측 성대마비 환자에서 음성의 질을 객관적으로 판단할 수 있는 방법이 부족한 실태이기 때문으로 생각된다. 이에 저자들은 약 1년에 걸쳐 제 1 형 갑상성형술과 피열연골내전술을 동시에 시행한 6명의 환자를 대상으로 수술 전후의 상태를 음성분석 및 비디오화상분석을 통해 객관적으로 평가하고자 하였으며 더불어 피열연골내전술만을 단독으로 시행한 환자들의 술후 음성분석과 비교하고자 하였다.
재료 및 방법
1. 대상
제 1 형 갑상성형술과 피열연골내전술을 동시에 시행한 군의 경우는 1994년 3월 부터 1995년 6월 까지 편측 성대마비로 영동세브란스병원을 방문한 6명의 환자를 대상으로 하였으며 이들은 모두 마비측 성대의 위치가 중간위 이상의 외측에 고정되어 있었고 후방성문틈이 큰환자였으며 정도의 차이는 있었지만 대부분 성대의 위축이 동반되어 있었다. 성대마비의 원인으로는 특발성이 1례, 갑상선 및 흉부수술후 발생한 예가 5례 였으며, 이환기간은 3개월에서 3년이었다. 피열연골내전술을 단독으로 시행한 군의 경우는 1992년 1월 부터 1994년 6월 까지 영동세브란스병원을 내원한 8명의 편측 성대마비 환자를 대상으로 하였고1) 이들 또한 마비측 성대의 위치가 중간위 이상이었고 후방성문틈이 크게 관찰되었다. 성대마비의 원인으로는 특발성이 5례, 수술후 발생한 경우가 3례였고 이환기간은 1년에서 35년까지로 다양하였다.
2. 음성검사 방법
대상 환자들은 모두 수술전과 술후 2개월째에 최장발성지속시간(MPT)과 기본주파수검사, 음성녹음 및 비디오 스트로보스코피, 전기성문파형검사(EEG) 등을 포함한 일련의 음성언어검사를 시행 받았다. 음성녹음은 AKGD 3305 Microphone과 Onkyo TA-W88 Tape Machine을 이용하였고, 비디오후두경술 및 스트로보스코피는 Rigid telelaryngoscope(Storz, Germany) 및 Rhino-larynx Stroboscope(B & K Type 4919)를 이용하였다. 전기성문파형검사에 쓰인 기구는 Kay사의 Laryngograph를 개조하여 사용하였고 이 Analog signal을 A/D board(DT2821)로 컴퓨터에 입력하여 CS-peech Version 3.1을 이용하여 분석하였다. 비디오화상분석은 DT2853 Image Grabbing Board를 이용하여 컴퓨터에 입력시킨후 Image Pro Ⅱ를 이용하여 분석하였다.
3. 음성기능의 판정
본 연구에서 측정비교한 음성매개변수는 최장발성지속시간, Jitter, Shimmer, 신호대잡음비(Signal to Noise ratio)였고 비디오화상분석을 통해 성문틈의 크기 및 피열연골간간격을 측정하였다. 비디오화상분석의 경우는 제 1 형 갑상성형술 및 피열연골내전술을 동시에 시행한 환자군에서만 측정하였다.
4. 수술방법
1) 제 1 형 갑상성형술
수술수기는 Nettervielle 등과 유사한 방법으로 시행하였다.8) 피부절개는 전경부 갑상연골의 중간부위에서 시작하여 마비측으로 조금 더 연장하여 약 7∼8cm 정도 가한다. 광경근하 피부판(Subplatysmal skin flap)을 들어올리고 혁대근(Strap muscle)을 정중선에서 외측으로 벌려 갑상연골을 되도록 넓게 노출시킨다. 이때 혁대근의 일부를 절단하기도 한다. 마비측 갑상연골판을 노출시킨후 Silastic block이 삽입될 창(Window)의 위치를 결정하게 된다. 창의 크기는 남·녀에 따라 세로가 약 5∼6mm, 가로가 약 10∼13mm 크기로 만들게 되며 창의 상연은 갑상절흔과 갑상연골 하연의 중간부위에 위치하게하고 창의 하연은 갑상연골 하연으로부터 약 2∼3mm 위에 평행하게 위치시킨다. 창의 앞쪽 세로연은 성대 전연합부로부터 남자는 약 6∼7mm, 여자의 경우는 약 4∼5mm 후방에 위치시킨다. 창의 위치가 결정된후 창의 위치에 해당하는 갑상연골 외측 연골막을 들어올린후 창에 해당하는 갑상연골을 제거한다. 일반적으로는 Knife를 이용하지만 연골에 석회화가 있는 경우에는 Oscillating saw 또는 이과용 Drill을 이용한다. 이후 Microelevator로 갑상연골 내측연골막을 연골과 조심스럽게 분리시킨다. 이때 되도록이면 갑상연골 내측연골막이 손상되지 않도록 조심해야 한다. 충분히 분리된 후 미리 만들어 놓은 Silastic block을 삽입한다. Silastic block은 Netervielle 등8)이 고안한 모양을 이용하였다(Fig. 11). Silastic block삽입시 삽입을 편하게하기 위하여 Block을 두 조각으로 절개하여 뒤쪽 조각을 먼저 삽입한후 앞쪽 조각을 삽입하였다. 이후 혁대근을 봉합하고 절개부위를 층별로 봉합하였다.
2) 피열연골내전술
수기는 전통적으로 Isshiki 등이 고안한 방법을 이용하였다.5) 피부절개는 갑상연골내전술과 동일하며 갑상연골을 노출시킨후 Small skin hook을 이용하여 갑상연골의 후연을 전방으로 견인하여 노출시킨다. 갑상연골후연의 내측으로 연골막을 박리시킨후 윤상갑상관절을 분리시키고 갑상연골후연을 더욱 회전시켜서 이상와부위를 노출시킨다. 후두내로 침범하지 않도록 주의하면서 이상와점막을 상후방으로 들어올리고 후윤상피열근을 확인한다. 후윤상피열근을 따라 갑상피열근과의 접합부위인 전상방으로 촉지하면서 피열연골의 근육돌기를 확인한다. 근육돌기는 또한, 윤상갑상관절에서 사선으로 약 1cm 상방에 성대와 같은 높이에서 확인할 수 있다. 일단 근육돌기가 확인되면 후윤상피열근을 절단한 후 윤상피열관절을 열고 피열연골의 근육돌기에 두 개의 3-0 Nylon suture를 하고 갑상연골판의 앞쪽을 통과하여 근육돌기를 잡아당길 수 있게 한다(Fig. 12). 이때 하나는 주로 연부조직 즉, 측윤상피열근을 통과시키는데 그 통과하는 위치가 성대의 내전정도를 부분적으로 결정하게 된다. 피열연골이 원하는 위치로내회전될 수 있도록 적절한 힘을 가하여 두 Suture를 갑상연골판 앞에서 결찰한다. 혁대근을 봉합한 후 절개부위를 층별로 봉합한다.
피열연골내전술을 제 1 형 갑상성형술과 동시에 시행하는 경우는 일단 갑상연골에 창을 개구한 후 피열연골내전술을 시행하고 창에 Silastic Block을 삽입하는 순서로 진행하며 피열연골내전술시의 Suture material 중 한개가 갑상성형술시의 창을 통과하도록 한다(Fig. 13).
결과
1. 최장발성지속시간(Maximal phonation time：MPT)
2. 피열연골내전술을 단독으로 시행받은 군(p＝0.016)과 제 1 형 갑상연골성형술을 동시에 시행받은 군(p＝0.003)에서 모두 술전에 비해 통계적으로 의미있는 술후 호전을 보였다(Fig. 1, 2).
2. Jitter
피열연골내전술을 단독으로 시행받은 군의 경우 통계적 호전을 보이지 못한 반면에(p＝0.692) 동시시행군에서는 통계적인 의미는 없었지만 술후 상당한 Jitter 값의 호전을 관찰할 수 있었다(p＝0.061)(Fig. 3, 4).
3. Shimmer
피열연골내전술 단독시행군에서는 술후 통계적 호전을 보이지 못하였고(p＝0.477) 동시시행군 에서는 술후 통계적으로 의미있는 호전을 보였다(p＝0.023)(Fig. 5, 6).
4. SNR
피열연골내전술 단독시행군(p＝0.039)과 갑상연골성형술과 피열연골내전술을 동시에 시행한 군(p＝0.018) 모두에서 술후 통계적 호전을 보였다(Fig. 7, 8).
5. 동시시행군의 경우 성문틈의 크기와 피열연골간 간격은 술전에 비하여 술후 통계적으로 의미있는 호전을 보였다(Fig. 9, 10).
고찰
Isshiki 등에 의해 완성된 제 1 형 갑상성형술은 이후 여러 연구자들에 의해 그 수기 등이 보다 합리적으로 발전하여 현재 편측 성대마비환자의 수술적 교정으로 널리 보편화되어 있다. 그러나 제 1 형 갑상성형술은 그 수기의 특징상 후방성문틈이 큰 편측성대마비환자의 경우는 그 후방성문틈을 적절히 교정해 주지 못하는 단점이 있다. 즉 갑상연골은 후방에서 윤상연골과 겹쳐있기 때문에 창을 개구할 때 충분히 후방으로 연장시킬 수 없고 후측성대를 내측으로 충분히 밀어주지 못하는 제한점이 있기 때문이다. 더군다나 성대마비가 오래될 경우 피열연골의 성대돌기가 위쪽으로 이동하게 되는데4) 이러한 성대의 높낮이 차이에서 발생하는 음성학적 이상은 제 1 형 갑상성형술로는 교정할 수가 없는 단점이 있다고 하겠다. 이후 Isshiki 등은 그러한 단점을 보완하기 위하여 피열연골내전술을 고안하였으며5) 후방성문틈이 큰경우와 성대 높낮이의 차이를 보인 경우에 만족할 만한 결과를 보고하였다. 피열연골내전술은 피열연골간간격을 감소시키는 기존의 수술들 즉, Reverse King Operation(Morrison 1948)7) 또는 Crycoarytenoid Arthrodesis(Montgomery 1966)6)보다 훨씬 간편하며 환자에게 부담이 적고 그 효과가 우수하다고 하였지만 이 수술 또한 제한점이 지적되고 있다. 예를 들면 성대마비가 오래되어 성대의 위축 또는 휨이 동반된 경우 또는 향후 성대위축이 예상되는 경우 등에 발생할 수 있는 성대 막성부에서의 전방성문틈을 충분히 교정하지 못하며 이로 인하여 술후 음성의 질적 향상을 기대하지 못하게 되는 경우가 있다. 이러한 두 단점을 보완하기 위하여 몇몇 저자들에 의하여1)3)8) 피열연골내전술과 함께 성대 막성부를 내측으로 밀어주는 수기 즉, Teflon 주입 또는 제 1 형 갑상성형술을 동시에 시행하는 것이 고려되어왔다. 이에 저자들은 피열연골내전술과 함께 제 1 형 갑상성형술을 동시에 시행하는 방법을 채택하였으며 피열연골내전술의 경우 Isshiki 등에 의한 종전의 방법을 대부분 그대로 사용하였으며 제 1 형 갑상성형술의 경우는 Netterviele 등에 의한 방법을 선택하였다.
갑상성형술시 창(window)의 위치를 결정함에있어 갑상연골 정중선에서부터 창의 전연까지의 거리가 매우 중요하다 하겠다.8) 여자의 경우는 약 5mm, 남자의 경우는 약 7mm 정도의 간격을 두게 되는데 남자의 경우는 갑상연골이 예각을 형성하고 있기 때문에 이 거리가 짧을 경우 성대 막성부가 필요 이상으로 내측으로 밀리게되고 이 경우에는 술후 목소리의 긴장도가 매우 높아질 수 있기 때문이다. 또한 창을 만든 후 생기는 연골조각(Cartilage island)의 경우 술자에 따라 창의 내측으로 함께 밀어넣는 방법이 고려되기도 하는데 이런 경우에는 연골조각에 의해 필요 이상으로 성대가 내측으로 밀리기도하고 또한 연골조각이 흔히 상방으로 이동하여 후두계실(Laryngeal Ventricle)을 내전시켜서 Ventricular Prolapse 등의 합병증을 초래할 수 있으므로 피하는 것이 좋다고 하겠다.8) Isshiki 등에 의하면 갑상연골성형술시 창을 개구할 때 갑상연골 내측연골막을 손상시키지 않는 것이 매우 중요하다고 하였다. 이 막을 손상시킬 경우 내측에 주행하는 혈관을 다칠 우려가 있으며 삽입물이 후두내로 돌출될 염려가 있고 또한 특히 창의 앞쪽에서 연골막이 손상될 경우 성대의 전방 내전이 심해질 가능성이 있다고 하였다. 그러나 저자에 따라 효과적이고 정확한 성대 내전을 위해서는 이 연골막을 절개해야 한다고 하는 사람도 있으며8) 실제로 창을 개구할 때 이 연골막에 손상을 주지 않기가 매우 힘드므로 심한 손상 또는 출혈에 주의하고 정확한 성대의 위치에 창을 개구한다면 내측연골막 손상에 그리 연연해 하지 않아도 될 듯 싶다.
피열연골내전술과 갑상성형술을 동시에 시행하는 경우 Silastic block의 모양은 갑상성형술 만을 단독으로 시행할때보다 약간 작게 만들어야 하며 최대내전깊이(Maximal medialization)는 이 경우 약 3∼4mm 정도 되게 만드는 것이 좋다고 본다.
현재까지 음성의 질을 객관적으로 측정할 수 있는 방법은 미비한 상태이다. 현재 가장 보편화된 평가방법으로는 Jitter, Shimmer, Signal to Noise ratio 등의 음성매개변수가 널리 쓰이며 음성효율을 알아보기위한 고식적이고 간편한 방법으로는 최장발성지속시간(MPT)을 사용하고 있다. 저자들의 경우도 이러한 매개변수를 이용하여 술전, 술후 음성상태를 평가하고자 하였다. 저자들의 연구결과 최장발성지속시간은 두 군에서 모두 술후 통계적으로 유의한 호전을 보였는데 이는 술후 현저한 성문틈의 크기감소에 기인한 것으로 생각된다. 요즈음 이를 더욱 객관적으로 평가하는 방법으로 음성효율(Vocal Efficiency＝Acoustic power/Aerodynamic power)을 측정하는 방법이 시도되고 있으며 이는 Phonatory Function Test 장비로 손쉽게 구할 수 있다. Jitter, Shimmer의 경우는 피열연골내전술 단독군에서는 호전을 보이지 못한 반면에 제 1 형 갑상성형술과의 동시시행군에서는 호전을 보였다. 반면 신호대 잡음비의 경우는 두 군 모두에서 호전을 보였다. 이는 아마도 각 매개변수의 특성상 Jitter와 Shimmer는 세밀한 성대 막성부의 진동운동에 영향을 받는 반면 신호대 잡음비는 음성효율 및 성문틈의 크기에 주로 영향을 받기 때문인 것으로 생각된다.
술후 결과를 객관적으로 계수화하는 방법으로 저자들이 사용한 방법중의 하나는 Conputer를 이용하여 성문부를 화면처리시키고 이를 Image Pro Software를 이용하여 성문틈의 크기와 피열연골간간격을 직접 측정한 것이다(Fig. 14). 이 방법은 보다 시각적이며 술후 결과를 빠른 시일내에 알 수 있다는 장점이 있긴 하지만 아직 실험적 단계로 여러 가지 해결해야 할 문제가 남아있다. 즉, 크기를 재는 단위는 화면의 화점단위인 Pixel로 처리하게 되며 또한 화면처리를 할 때 직접후두경의 배율과 각도 등에 따라 측정하고자 하는 영역의 크기가 바뀌는 등의 단점이 있다. 저자들의 경우는 이 단점을 보완하기 위하여 면적 및 거리측정시에 상대적 크기 즉 건측 성대 중간위의 성대두께에 대한 비율로 측정하여 측정간의 오차를 최소화 하고자 하였다.
두 수술을 동시에 시행할 경우 특히 술후 유의해야 할 점은 호흡장애의 출현이다. 이의 원인으로는 수술시 성대의 과내전 및 출혈, 후두점막의 부종 등이 있을 수 있다. 성대의 과내전은 수술시 경비인강후두경을 삽입하여 성대 내전정도를 계측하는 방법과 제 1 형 갑상성형술 시행시 Silastic Block을 약간 작게 만들어 삽입하는 등의 방법으로 방지할 수 있다. 또한 수술시 필요없는 조작을 최소화 함과 동시에 철저한 지혈로 술후 출혈 및 부종을 예방해야 하며 술후 1∼2일간의 Steroid투여도 바람직 하다고 하겠다. 술후 음성호전을 방해하는 원인중의 하나는 후두게실의 후두내 탈출이다. 이는 Silastic Block이 너무 위쪽으로 삽입되어 발생하므로 삽입시 주의를 요한다. 기타 드물기는 하지만 수술부위의 감염, 인내 천공 등이 있을 수 있다.
향후 좀 더 발전적인 편측성대마비의 수술적교정으로 제 1 형 갑상성형술 및 피열연골내전술과 함께 Ansahypoglossal-cervicalis Reinnervation technique2) 및 Nerve-muscle-pedicle이식술10)을 이용 할 수 있으며 이로써 성대위축의 경우 또는 향후 성대위축이 예상되는 경우 등에 효과적으로 쓰일 수 있으리라 생각된다.
결론
후방성문틈이 큰 편측 성대마비환자의 경우 특히 성대의 위축 또는 휨이 동반된 경우에는 피열연골내전술과 제 1 형 갑상성형술울 동시에 시행함으로써 음성학적으로 만족할 만한 술후 결과를 기대할 수 있다.
REFERENCES
1) 김광문·최홍식·김영호 등：편측성대마비 환자에서 피열연골내전술의 효과. 한이인지 38：581-586, 1995
2) Crumley RL：Update. Ansa-cervicalis to recurrent laryngeal nerve anastomosis for unilateral laryngeal paralysis. Laryngoscope 101：384-388, 1991
3) David CG, Gerald SB, Paul HW：Vocal fold medialization by surgical augmentation versus arytenoid adduction in the in vivo canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 100：280-287, 1991
4) Isshiki N, Okamura H, Ishikawa T：Thyroplasty type Ⅰ(lateral compression for dysphonia due to vocal cord paralysis or atrophy). Acta Otolaryngol 80：465-473, 1975
5) Isshiki N, Tanaba M, Sawada M：Arytenoid adduction for unilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol 104：555-558, 1978
6) Montgomery WW：Crycoarytenoid arthrodesis. Ann Otol Rhinol Laryngol 75：380-391,1966
7) Morrison LF：The “reverse King operation”. An Otol Rhinol Laryngol 57：945-956, 1948
8) Netterville JL, Stone RE, Luken ES, et al：Silastic medialization and arytenoid adduction：The Vandervilt experence. Ann Otol Rhinol Laryngol 103：413-424, 1993
9) Slavit DH, Maragos NE：Physiologic assessment of arytenoid adduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 101：321-327, 1992
10) Tucker HM：Combined laryngeal framework medialization and reinnervation for unilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 99：778-781, 1990
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
