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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(4): 619-623. |
| Aberrant Internal Carotid Artery in the Middle Ear. |
| Jin Hwan Kim, Do Il Kim, Hyung Jong Kim, Dae Young Yoon |
1Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea.
2Department of Radiology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. |
| 중이내 미입(迷入)내경동맥 |
| 김진환1 · 김도일1 · 김형종1 · 윤대영2 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후과학교실1;방사선과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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Aberrant internal carotid artery in the middle ear is rarely seen and is usually of little clinical significance if diagnosed correctly. Misdiagnosis and malmanagement, however, can lead to serious complications such as massive bleeding and neurologic sequelae. Authors experienced two cases of aberrant internal carotid artery in the middle ear, which were diagnosed by carotid angiography and temporal bone spiral CT. Here we are reporting these cases with a discussion on efficacy of spiral CT in diagnosing this anomaly. |
| Keywords:
Internal carotid arteryㆍAnomalyㆍMiddle earㆍSpiral CT |
서론
중이의 혈관기형으로는 지속성등골동맥, 비정상적으로 높게 위치한 경정맥구, 경동맥류 및 내경동맥기형 등이 문헌에 보고되고 있다.1) 중이내 미입내경동맥은 그중에 내이동맥기형의 일종으로 진단이 정확히 되면 임상적 중요성은 그리 높지 않으나 이러한 기형의 가능성을 간과하고 고막절개 또는 조직생검 등을 시행하는 경우 매우 심각한 출혈을 초래하고 많은 경우 지혈을 위해 경동맥압박 및 결찰 등의 처치가 필요하며 그 결과 편측부전마비 및 실어증 같은 합병증을 병발할 수 있어 주의를 요하는 기형이다. 외국 문헌에는 현재까지 약 50례 정도가 보고되었으나 국내에는 아직까지 보고된 바 없다. 저자들은 우측 청력감소를 주소로 내원한 60세 및 32세 두명의 여자에서 혈관조영술과 나선식전산화단층촬영(spiral CT scan；이하 나선식 CT)을 시행하여 중이내 미입내경동맥을 진단한 경험을 보고하고자 한다.
증례
증례 1：
60세 여자환자로 약 10년 전에 시작하여 서서히 진행하는 양측 귀의 난청이 있던 중 우측의 난청이 약 6개월 전부터 더욱 심해져 인근병원을 방문하였다. 삼출성 중이염에 대한 약 2주간의 약물치료를 받았으나 증상의 호전이 없어 본원으로 의뢰되었다. 내원 당시 가족력상 특이사항 없고, 두부외상의 기왕력도 없었으나 최근 고혈압으로 치료 중이었다고 한다. 증상은 난청 및 이충만감이 있었으나 이루, 이통, 이명 및 현훈의 동반 증상은 없었다. 고막의 이학적소견상 좌측은 경도의 함몰이 있었고 우측은 전하부위에 고막의 팽륜과 함께 고막 내측에 투영되는 암적색의 색조가 관찰되었다(Fig. 1). 순음청력검사상 좌측은 골도 28dB 및 기도 42dBHL의 역치를 보이고, 우측은 골도 20dB 및 기도 48dBHL의 역치를 보이는 혼합성 청력손실이 있었다. 임피던스검사(고막운동성계측도) 상 양측 B형이었고, 측두골의 단순방사선검사상 우측 측두골의 함기화 감소가 있었다. 양측 삼출성 중이염의 잠정 진단하에 약물치료를 하였으나 증상의 개선이 전혀 없어 시행한 고막절개 도중 우측에서 상당량의 출혈이 발생하였다. 혈관분포가 왕성한 종괴성 질환의 의심하에 시행한 측두골 CT의 횡단면영상(axial image)에서 우측 고실하부에 주변분획이 잘 되는 종괴음영이 관찰되었다. 내경동맥의 경동맥관(carotid canal)의 크기 및 위치는 정상이었으나 종괴와 인접한 경동맥관의 외측벽 골편(bony plate)이 관찰되지 않았다(Fig. 2). 관상면영상(coronal image)에서 종괴음영이 내경동맥과 연결되어 있었고, 전정(vestible)의 외측경계를 따라 수직선을 그었을 때, 종괴의 음영이 그보다 바깥쪽에 위치하였다. 경동맥 혈관조영술에서 우측 내경동맥추체부(petrous portion)의 종횡이행부가 외측으로 심한 비틀림(buckling)을 보이고 있었다(Fig. 3). 측두골내 내경동맥 자체가 동맥류를 형성하고 있거나 경로의 이상이 있는 것으로 생각되어 확진을 위해 동맥기를 강조한 측두골의 횡단면 나선식 전산화단층촬영(이하 나선식 CT)을 시행한 결과 고실하부의 종괴는 내경동맥과 연결되어 있었으며 내경동맥과 같은 정도로 조영이 증가되어, 종괴의 음영은 외측으로 돌출한 내경동맥임을 진단할 수 있었다. 현재 특별한 처치없이 일정한 간격을 두고 추적관찰중이다.
증례 2：
32세 여자환자로 7일 전부터 갑자기 시작된 현훈, 오심, 구토 및 우측귀의 난청과 이명이 있어 인근병원을 방문하여 메니에르병의 잠정 진단하에 정밀한 검사와 적절한 치료를 위해 본원으로 의뢰되었다. 내원당시 환자는 심한 현훈으로 혼자 일어설 수 없을 정도였으며 두위변환시 특히 심하여 오심과 구토를 유발하였고 우측의 박동성 이명과 난청을 호소하였다. 가족력상의 특이사항은 없었으나 7년전 자동차사고로 인한 두부외상으로 입원치료를 받았으며 사고 이후로 생긴 편두통 때문에 간헐적으로 약물치료를 받은 과거력이 있었다. 이학적 검사상 좌측방향으로의 고빈도, 대타성 자발안진이 관찰되었고 두위변환시에도 안진의 방향은 변하지 않았다. 고막소견상 좌측은 정상소견 보였으나 우측 고막 전하부의 내측에 투영되어 보이는 연분홍색의 종괴가 관찰되었다. 측두골 단순 방사선 검사상 특이소견 없었으며 순음청력검사상 좌측은 정상범위이고 우측은 전농이었으며, 임피던스검사상(고막운동성계측도) 우측은 B형, 좌측은 A형이였다. 중이내 혈관기형을 의심하여 시행한 측두골 CT의 횡단면영상에서 내경동맥과 경정맥의 위치 및 크기는 정상이었으나 경동맥관의 외측벽 골편이 관찰되지 않았고 관상면영상에서 우측고실하부의 종괴음영이 전정선의 바깥쪽에 위치하였다. 경동맥조영술에서 경동맥이 좌우 비대칭의 모습을 보이며 우측내경동맥의 종횡이행부가 추체내에서 중이방향으로 돌출되어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 4). 확진을 위해 시행한 나선식 CT에서 고실하부의 종괴가 내경동맥과 같은정도로 조영증강이 되면서 내경동맥과 연결되어 있는 것이 확인되었다(Fig. 5). 현재까지 6개월간 정기적 추적관찰중으로 고막소견의 변화 없이 현훈의 증상은 호전을 보이나 난청과 이명은 남아있는 상태이다.
고찰
태생기에서 총경동맥은 제 3 및 제 4 동맥궁의 복측접합부위에서 유래하고, 내경동맥은 제 3 동맥궁보다 원위부의 배대동맥에서 기원하며, 외경동맥은 대동맥낭에서 유래하는 일시적 해부구조인 복측인두동맥(ventral pharyngeal a.)에서 발생한다. 태생기 내경동맥에서 다시 설골동맥(hyoid a.)으로 이행하고 이것은 등골동맥(stapedial a.)과 경동맥고실동맥(caroticotympanic a.)으로 분지한다. 이러한 태생기 동맥의 발생에 이상이 있거나 출생 후 지속되는 경우 경동맥계의 기형이 동반한다고 한다.2)3) 해부학적으로 내경동맥은 추체부의 경동맥관에서 종으로 상행하다가 와우의 와우기저회전 골부 부근에서 전내측으로 구부러져 이관의 후내측에 횡으로 주행하게 되며 추체첨부에서 파열공(foramen lacerum)을 통해 중두개와(middle cranial fassa)로 들어가게 된다. 종횡이행부는 고실의 앞쪽에 위치하며 고실과는 약 0.5mm 정도의 얇은 골편으로 분리되어 있으며 정상인의 약 1%에서 골편이 소실되어 있다.4) 본 증례에서는 동반된 태생기의 혈관은 관찰되지 않았고, 두 례 모두에서 미입부의 골편이 소실되어 있었다.
중이내 미입내경동맥에 관해서 아직까지 정확한 발생학적 기전이 밝혀진 바는 없으나 다음의 세가지 가설이 주장되고 있다. 첫째는 중이내의 내경동맥을 덮고 있는 작은 골편이 선천적 또는 후천적으로 소실되어 있는 사람에서 나이 등의 요인에 의해서 길어지거나(elongated) 구부러진(tortuous) 내경동맥이 골결손 부위를 통해 돌출한다는 것이다.2)3)5) 또한 내경동맥의 맥관벽혈관(vasa vasorum)의 혈전으로 인해 혈관벽의 쿠션이 소실되어 골편에 미란성 압력을 주며 혈관이 중이내로 돌출하는 경우도 있다.2)3) 둘째는 태생기 혈관이 출생후에도 없어지지 않고 남아있어서 경동맥을 중이내로 잡아당긴다는 가설로 이 경우 등골동맥이 가장 흔하게 동반되는 태생기 혈관이다.5)6) 셋째는 동맥의 형성이 혈류방향에 의해 결정된다는 이론으로 내경동맥의 종측주행부가 없이 외경동맥의 상행인두동맥의 하고실분지와 내경동맥 횡측주행부의 경동맥고실분지가 연결되는 우회경로를 통해 중이내 미입내경동맥이 형성된다는 것이다.7) 본 증례에서는 각각 고혈압과 두부외상의 병력외에 동반된 태생기혈관이나 전반적인 내경동맥의 우회경로 등은 관찰되지 않아 첫째 가설에 비교적 가깝다.
중이내 미입내경동맥은 현재까지 약 50예 정도가 보고되어 있다.1-9)12) 문헌에 보고된 예들을 종합해보면 환자의 연령은 3세부터 53세까지 평균 25세였고, 92%가 여자환자이며 73%에서 오른쪽에서 발견되었는데 그 원인은 알려져 있지 않다. 대부분의 환자에서 이명, 난청, 이통 및 현훈을 호소하였고 이학적 검사상 고막이 두꺼워져 있거나 함몰 혹은 팽륜된 소견을 보이며 고막 내측으로 종괴가 투영되어 보이는 경우 중이내 혈관기형을 의심해야 한다고 하였다.5) 전체환자의 44%에서 사구종양등으로 오진되어 조직검사를 시행하다가 대량출혈을 유발하여 출혈을 막기위한 압박이나 동맥결찰술을 시행하여야 했으며 그 중 절반에서 실어증(aphasia)을 동반한 일과성 편측마비(transient hemiparesis), 악성현훈(intractable vertigo), 청력장애(hearing loss)등의 부작용이 생긴 것으로 되어있다.5) 따라서 이런 위험을 최소화하고 의료사고를 예방하기 위해서는 정확한 진단의 중요성이 매우 크다.
일단 미입내경동맥이 의심되는 경우에는 다른 진단적 조작에 앞서 혈관조영술을 시행하는 것이 바람직하며2) 종횡의 이행부위가 전정의 외측을 따라 수직으로 그은 전정선(vestibular line)의 바깥쪽에 위치하고 비대칭적인 골곡을 보이며 측면영상에서 내경동맥이 휘어져 중이내로 돌출하는 것이 관찰될 수 있다.8) 또한 측두골 CT에서 경동맥구 외측의 얇은 골편이 보이지 않고 중이내에 내경동맥과 연결되어 있는 것처럼 보이며 주변분획이 좋은 종괴가 보이면 미입내경동맥의 가능성을 생각해 봐야 한다.9) 임상적으로 여자에서 우측 박동성 이명이 있으면 더욱 강력하게 의심해 볼 수 있다. 그 이외에도 자기공명영상(magnetic resonance imaging)에서 중이내의 종괴가 혈류에 따른 특징적인 신호강도를 보이면 진단에 도움이 될 수 있으나 경동맥구 골편의 소실여부를 확인하기 어려운 단점이 있다.9)
저자들은 확진을 위하여 나선식 CT를 이용하여 동맥기를 강조한 측두골의 횡단면 CT를 촬영하였다. 나선식 CT의 원리는 X선 발생튜브가 멈추지 않고 X선을 내보내는 동시에 환자가 누워있는 테이블이 일정한 속도로 움직이며 컴퓨터 사진을 찍게되어 간격없이 정보를 얻을 수 있다는 것이며 이 정보를 영상화하여 사진으로 볼 수 있다.10) 나선식 CT는 촬영간격 없이 단면사진을 찍을 수 있으므로 MR혈관조영사진에 비하여 손색없는 혈관조영사진을 얻는 것이 가능하며 특히 복부혈관, 두부뇌혈관(Willis’ circle), 경동맥 등을 정확한 해부학적 영상으로 얻을 수 있는 장점이 있다. 또한 나선식 CT는 MR혈관조영술과 같은 비침습적 방법일 뿐만 아니라 MR의 경우 촬영시간이 많이 걸리는데 반해 30초내에 촬영이 완료되며 MR이 혈류속도와 조직포화도 등에 의한 간접적인 영상인 반면 나선식 CT는 혈관조영술과 같이 조영제를 사용하여 직접적으로 혈관강(vascular lumen)자체의 영상을 얻는 것이므로 더욱 정확한 정보를 얻을 수 있다.11) 저자들은 나선식 CT의 방법으로 100mL의 비이온성조영제인 Optiray 320(68% Ioversol, Mallinckrodt, Canada)를 3mL/sec의 속도로 주입하고 테이블 이동속도(table feed speed) 1mm/sec 및 절편두께(section thickness) 1mm로 횡단면 스캔하여 영상을 얻었으며 이 결과 중이내 종괴가 내경동맥과 연결되어 있으면서 내경동맥과 같은 정도로 조영증강이 되는 것으로 보아 종괴가 외측으로 돌출된 내경동맥자체임을 알 수 있었다. 이에 저자들은 동맥기를 강조한 측두골의 나선식 CT가 중이내 혈관기형, 특히 미입내경동맥의 진단에 도움을 줄 수 있으며 침습적 진단법인 뇌혈관조영술을 대체할 수 있을 것으로 생각된다.
대개의 경우 확진된 미입성 내경동맥은 치료를 필요로하지 않으나2)3)5) 박동성 이명을 조절하기 위한 수술적 처치가 제안되기도 하였다. 수술적 처치로는 미입내경동맥과 추골병사이에 얇은 silastic sheet를 삽입하는 방법5), 이소골 관절을 분리하는 방법2), 혹은 근막 및 골이식을이용하여 동맥을 덮는 방법12)등이 있다. 수술적 조작중에 혹은 자연적으로 발생한 출혈시에는 외이도를 통한 팩킹이 노출된 내경동맥을 막을수 있는 가장 실제적인 방법이며5) 조절이 되지 않는 대량출혈시에는 내경동맥 결찰이 필요하다.4)5)
결론
최근 저자들은 우측 청력 감소를 주소로 내원한 두명의 여자에서 혈관조영술과 나선식 CT를 사용하여 중이내 미입내경동맥을 정확히 진단하였기에 중이내 미입내경동맥 등의 혈관기형에서 나선식 CT를 이용한 진단의 유용성에 관한 고찰과 함께 이에 보고하는 바이다.
REFERENCES
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6) Steffen TN：Vascular anormalies of middle ear. Laryngoscope 78：171-197, 1968
7) Lasjaunias P, Moret J, Manelfe C：Arterial anormalies of the base of skull. Neuroradiology 13：267-272, 1977
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11) Napel S, Marks MP, Rubin GD：CT angiography with spiral CT and maximum intensity projection. Radiology 185：607-610, 1992
12) Ruggles RL, Reed RC：Treatment of aberrant carotid arteries in the middle ear：A report of two cases. Laryngoscope 82：1119-1205, 1972
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