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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(5): 786-790. |
| A Case of Long-term Residual Cholesteatoma. |
| Chul Ho Jang, Kuem Wee Kang |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea. |
| 37년간 장기 저류된 술후 진주종성 중이염 |
| 장철호 · 강금위 |
| 원광대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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The estimated incidence of recurrent or residual cholesteatoma requiring revision mastoid surgery ranges from 2% to 10% in canal wall down mastoidectomy. The causes of failure of mastoidectomy include recurrent cholesteatoma, suppuration in unexentrated cells, and mechanical factors promoting retention of debris within the mastoid cavity. The authors have experienced a case of long-term residual cholesteatoma, without connection to the previous radical mastoidectomized cavity, which showing subscalp fistula and extradural granulation with continuous purulent discharge.
So we report with a review of literature. |
| Keywords:
Long-term residual cholesteatomaㆍExtradural granulation |
서론
만성 진주종성 중이염에서 치료 목적으로 사용되는 수술 방법의 하나인 개방형 유양동 삭개술은 유양봉소들을 가능한한 완전하게 제거하는 것이 원칙으로 받아 들여지고 있다. 유양봉소들을 불완전 제거시 남아있는 유양봉소들은 수술후 발생되는 육아조직에 의해 봉소를 채우게 되어 육아조직 밑의 봉소 고유점막은 분비성 낭종 상태가 되며, 진행하여 이차 감염되기 때문에 수술로 인하여 얇아진 주변 골조직에 장기적인 염증상태를 유발하게 된다. 또한 이러한 염증은 유양봉소의 점막을 중식시켜 육아조직을 형성하게 되며 수술전에 없었던 진주종이 발생하기도 한다. Nadol은7) 이러한 육아 조직이나 진주종의 잔여 조직이 남아 있는 유양봉소들은 지속적인 화농성 변화를 보여 재발하기 때문에 병적 유양봉소들은 완전히 제거되어야 한다고 강조하였다. 진주종이 재발시 대개는 유양동이나 중이강에 나타나며 대개 5년이내에 재발하는 것으로 알려져 있다.1)4)6)12) 저자들은 12세에 만성 진주종성 중이염으로 중이근치술을 받은 후 37년 동안이나 전혀 병변이 없는 중이강유양동을 유지한 채, 이와는 격리된 상태로 S상 정맥동후방에 잔류하여 후두개와 골부침식, 국소경막의 비후 및 염증상태, 지속적인 화농성 분비를 보인 두피하누공(subscalp fistula) 양상을 보인 장기 저류된 진주종을 재수술하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
증례
환자：문O룡, 49세, 남자.
초진일：1994년 1월 7일.
주소：지속적인 우측 이개 후방의 누공과 화농성 분비.
현병력：서서히 악화되는 두통과 누공의 원인을 발견하지 못하고 개인 피부과, 신경외과에서 약물치료를 시행하였으나 증세의 호전되지 않아서 정밀검사 및 치료를 위해 내원함.
과거력：12세에 만성진주종성 중이염으로 지방종합병원에서 우측 중이근치술을 받았으며 그후 지금까지 지속적으로 37년간 이개후방 부위에서 화농성 분비물을 동반함.
가족력：특이 사항 없음.
이학적 소견：전신 상태는 양호하였으며 중이근치술을 시행한 유양동은 양호한 상피화를 보이고 있었으며, 이와는 별도로 이개 후방으로 두피하누공이 형성 되었으며 안과용소식자로 1cm 이상의 깊이를 보였고 누공을 통하여 화농성 분비물이 나오고 있었다.
측두골 단층촬영 소견：전에 시행하였던 중이근치술에 의해 형성된 유양동과 완전 분리된 상태의 연부조직의 음영이 확인 되었으며 소뇌 경계부의 골부위가 거의 흡수되었으며 피질골의 흡수와 두피하 누공을 보이고 있었다(Fig. 1, 2).
검사소견：특이 사항 없음.
순음 청력검사 소견：우측；기도 77dB, 골도 40dB, 좌측；기도 38dB, 골도 28dB.
수술소견 및 경과：전신 마취하에 이개 후방에 절개를 가하였으며 두피하 누공 주변으로는 타원형으로 절개를 연장하였다(Fig. 3). 피하조직을 박리하고 견인기를 걸어 두피하 누공 부위를 노출시키고 주변조직을 박리한 결과, 이전에 시행받은 중이근치술에 의해 형성된 개방형 유양동과 완전 차단되어 있었으며 유양동으로부터 진주종이 형성된 부위까지 길이는 약 1.5cm이었다(Fig. 4). 누공의 주변부위를 제거하고 진주종을 노출시킨 다음 드릴을 사용하여 유양동과 진주종이 형성된 부위의 연결을 시켜 common cavity로 만들었다. 이전에 중이근치술에 의해 형성된 유양동은 염증이 전혀 없는 상피화 소견을 보이고 있었으며 중이강은 등골판을 제외한 이소골은 보이지 않았으며 구씨관은 폐쇄되어 있었다.
진주종을 거의 제거하고 난 뒤 소뇌경막은 심한 국소적인 염증상태를 보이고 있었다(Fig. 5). 따라서 염증부위의 진주종 기질의 완전제거가 불가능하여 염증이 심하고 유착정도가 심한 부위를 일부 남겼다. 이를 제거시 발생할 수 있는 두개내 합병증을 방지하고자 하였다. 항생제가 혼합된 생리식염수로 세척을 시행한 뒤 항생제가 도포된 gelfoam과 거즈 팩킹을 시행하고 절개부위를 봉합하였다. 수술후 10일째 거즈 팩킹을 제거하고 3주간 항생제가 도포된 거즈 드레싱을 매일 시행하였다. 수술후 6주경에 일부 남아 있던 심한 국소적 염증 상태를 보였던 소뇌 경막부위는 단단하게 상피화 되었으며 두개내 합병증은 발생하지 않았다. 수술후 4개월째 재시행한 측두골 단층촬영 소견에서 잘 함기된 유양 공동을 보였고(Fig. 6), 수술후 청력 변화는 없었으며 현재까지 양호한 상태로 유지되고 있다.
고찰
수술후 재발된 진주종은 일반적으로 재발성과 잔류성 진주종으로 구분해서 명명되지만 만성 진주종성 중이염으로 인한 본 증례처럼, 오랜기간전에 타 병원에서 시행했거나 또는 진주종이 큰 경우에는 재발성과 잔류성을 구별하기 힘들어 수술자의 주관적 판단에 치우치는 경우가 많기 때문에 Edelsltein과 Parisier에 의해 주장된 recidivism이란 명칭이 보다 이상적이라 여겨진다.3) 수술방식에 관계없이 진주종 수술후 재발된 빈도들은 보고자에 따라 7%에서 50%까지 다양하며2)5), 성인에 비하여 소아에서 더 높은 빈도를 보이고 있다.10) 그중에서도 비교적 많은 증례중 재발율을 보고한 Edelstein과 Parisier3)는 전체 7633예 수술환자중 17%의 재발율을 보고하고 있어 Tos가 보고한 만성중이염 수술후 재발율 12.2%보다 더 높은 편이다.6) 진주종 수술시 외이도 후벽 보존법을 시행한 경우가 15∼22% 정도로 개방형 유양동 삭개술 시행후 나타난 2∼10% 보다 더 높은 것은 이미 알려진 사실로 최근에는 개방형 유양동 삭개술로 복귀하여 유양동 폐쇄술을 시도하는 추세에 있다. 개방형 유양동 삭개술의 실패 원인으로는 유양봉소의 불완전 제거로 인한 화농, 재발된 진주종, 물리적 폐쇄를 일으키는 높은 외이도 후벽, 부적절한 외이도 성형술등이 있다.8) Schuknecht, Rambo, Nadol등11)9)7)에 의하면 불완전 유양동 삭개술이 발견되는 곳은 동경수막각(sinodural angle), 유돌개(tegmen), 유돌첨(mastoid tip), 협부(zygomatic cell) 등에 흔한 것으로 알려져 있다. 본 증례에서는 S상 정맥동 후방에서 나타났으며 소뇌경막 외부에 국소적인 염증을 동반하고 있었으며 이전 수술을 시행했던 유양동과는 완전 차단되어 있었다. 따라서 진주종은 두피하부로 진행하여 두피에 누공을 만들고 37년간 지속적인 화농성 분비물을 보여 피부과, 신경외과 등에서 치료하였으나 별 진전을 보지 못해 이비인후과로 내원하였다. 개방형 유양동과 연결된 재발성 병변은 외이도를 통한 이루로 인해 수술후 1∼2년 이내에 진단 받기 쉽지만 본 증례처럼 유양동과 차단된 경우는 이학적 소견 만으로는 진단하기가 쉽지 않다. 이때 측두골 단층촬영은 진단에 아주 도움이 된다. 치료는 기존의 유양동과 연결시키고 진주종을 제거하며 본 증례처럼 뇌경막에 염증이 심한경우는 무리하여 진주종 기질을 제거하여 뇌척수액을 유출시키는 것 보다는 뇌경막과 심하에 유착된 일부는 그대로 남겨 술후 국소 치료를 시행하여 상피화 시키는 편이 보다 두개내 합병증 유발을 예방하는 안전한 방법이라 여겨진다.
요약
저자들은 12세에 만성 진주종성 중이염으로 중이근치술을 받은 후 37년 동안이나 전혀 병변이 없는 중이강유양동을 유지한 채, 이와는 격리된 상태로 S상 정맥동후방에 잔류하여 후두개와 골부침식, 국소경막의 비후 및 염증상태, 지속적인 화농성 분비를 보인 두피하누공(subscalp fistula) 양상을 보인 장기 저류된 진주종을 재수술하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) 장선오, 정종우, 김종선 등：유양동 삭개술 및 고실성형술의 재수술의 결과. 한이인지. 1992；35：879-884
2) Deguine C：Long-term results in cholesteatoma surgery. Clin Otolaryngol. 1978；3：301-310
3) Edelstein DF, Parisier SC：Surgical techniques and recidivism in cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am. 1989；22：1029-1040
4) Jahnke K, Khatib M, Rau U：Long-term results following cholesteatoma surgery. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1985；64(5)：238-242
5) Jensen C：Combined approach tympanoplasty in cholesteatoma surgery：a report on 1904 adults and 472 children. Cholesteatoma and mastoid surgery. Proceedings of the 2nd International Conference, Amsterdam, Kugler, 1982：455-459
6) Lau T, Tos M：Long-term results of surgery for chronic granulating otitis. Am J Otolaryngol. 1986；7：341-345
7) Nadol JB：Causes of failure of mastoidectomy for chronic otitis media. Laryngoscope. 1985；95：410-413
8) Ohrt HH：On recurrence in cavities after radical mastoidectomy with special reference to the complications which may arise. Acta Otolaryngol (Stock). 1957；47：346-352
9) Rambo JH：The use of musculoplasty：advantages and disadvantages. Ann Otol. 1965；74：535-554
10) Sanna M, Zini C, Scandellari R, et al：Residual and recurrent cholesteatoma in close tympanoplasty. Am J Otol. 1984；5(4)：277-282
11) Schuknecht HR：Panel on surgical approach. Cavity management and postopeartive care in ear surgery. Arch Otol. 1963；78：350-358
12) Vartiainen E, Karia J, Harma R：Reopearation after failure of surgery for chronic ears. J Laryngol Otol. 1986；100：1027-1030
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