Surgical Treatment and Clinical Study of Postoperative Maxillary Cyst.

Kwon, Sam Hyun; Yang, Yun Su; Min, Yang Gi

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 40(8); 1997 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(8): 1115-1121.

Surgical Treatment and Clinical Study of Postoperative Maxillary Cyst.

¹Department of Otorhinolayngology, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea.
²Department of Otorhinolayngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.

술후성 협부 낭종의 임상적 고찰 및 수술적 치료

권삼현¹ · 양윤수¹ · 민양기²

전북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;서울대학교 의과대학 이비인후과학교실2;

ABSTRACT

BACKGROUND:
Postoperative maxillary cyst(POMC) occurs as a delayed complication following Caldwell-Luc(C-L) operation. Revisional C-L operation has been preferred by most surgeons. Recently, marsupialization with intranasal endoscope has been increased in the management of POMC.
OBJECTIVES:
The aim of this sutdy was to evaluate the clinical characteristics of POMC and the relationship between location of the cyst on axial PNS CT and surgical approaches.
MATERIALS AND METHODS:
The 24 patients(26 sides) were reviewed from 1990 to 1996. According to the classification methods of Nakamura, sixteen cases were located in medial, two cases in posterolateral and eight cases in anterolateral of the maxilla.
RESULTS:
The 22 cases including medial(16 cases), posterolateral(2 cases) and Anterolateral(4 cases) types were treated with marsupialization via intranasal endoscopic approach, 4 of 8 cases which were located in anterolateral type were treated with Caldwell-Luc approach. There was no complication and showed improvement in all patients.
CONCLUSION:
We think that the classification methods of cyst was useful in deciding surgical approaches. The endoscopic intranasal marsupialization is an effective therapeutic method of POMC especially in medial and posterolateral types.

Keywords: Maxillary cystㆍSurgical approachesㆍClinical study

서론 술후성 협부낭종은 상악동 근치 수술후 그 치유기전의 장애로 발생하는 질환으로서, 대부분 수술후 10∼20 년 경과후에 발생하며 협부 증상, 안증상 또는 치아증상과 같은 다양한 임상증상을 보인다. 이에 대한 치료방법으로 과거에는 상악동근치수술을 시행하였는데, 최근에 Nakamura 등1)은 낭종을 전산화 단층촬영상에서 3종류로 구분하고 이중 내측과 후외측에서 내시경하 비내수술을 시행하여 좋은 결과를 얻어 보고한 바 있다. 이에 저자들은 1990년 1월부터 1997년 1월까지 본 교실에서 술후성 협부낭종으로 수술받은 24명의 환자를 후향적으로 분석하여 낭종의 임상 양상을 고찰하고, 낭종의 위치와 수술적 접근법과의 관계를 평가하여 이러한 분류방법이 수술적 접근법을 선택하는 지표로 유용한 지의 여부를 연구하였다. 대상 및 방법 1990년 1월부터 1997년 1월말까지 6년 1개월동안 본원 이비인후과에서 술후성협부낭종으로 진단받고 수술받은 24명(26 sides)의 환자를 대상으로 후향적 조사를 실시하여 성별 및 연령별 분포, 주증상, 근치수술후 진단까지의 기간, 전산화 단층촬영상에서의 낭종의 위치와 사용된 수술방법 그리고 수술후의 결과등을 관찰하였다. 대상 환자는 총24명이었으며 이중 최연소자는 31세였고 최고령자는 68세였다. 평균연령은 43세였으며 50에서 59세까지가 10례로 42%를 차지하여 가장 많았고, 남녀의 발생비는 5：3의 비율로 남자에서 많은 것으로 나타났다(Table 1). 질환의 진단은 증상과 전산화 단층촬영 소견 및 수술소견을 바탕으로 하였다. 낭종의 위치는 Fig. 1과 같이 Nakamura 등1)이 소개한 분류방법을 이용하였으며, 전산화 단층촬영상 하비도의 중간위치의 횡단면상(axial plane)에서 하비갑개의 앞쪽 끝과 외익상돌기의 기저부를 연결한 가상선을 기준으로하여 낭종의 내측벽이 이 가상선을 지나 내측으로 있는 경우에는 내측(medial)형으로 하였고, 외측에 있는 경우에는 위 가상선(AB)의 중점(C)에서 그은 수직선을 기준으로 하여 낭종의 중심이 이 가상선(CD)의 앞쪽에 있는 경우를 전외측형(anterolateral), 그리고 중심이 뒤쪽에 있는 경우를 후외측형(posterolateral)으로 구분하였다. 낭종의 분엽상태는 전산화 단층촬영상 골중격(bony septa)에 의해서 나누어진 정도로 판정하였고, 이들 낭종간에 유통여부는 확인할 수 없었다. 수술은 내시경을 이용한 비내수술 또는 Caldwell-Luc 접근법을 이용하였고, 방법의 선택은 수술전에 시행한 전산화 단층촬영상에서 낭종의 위치와 비강과의 거리 및 각도를 고려하여 내시경이 도달할 수 있는지의 여부를 판단하여 수술자가 경험적으로 선택하였다. 비내시경을 이용한 수술 방법은 만성상악동염에 대하여 사용되고 있는 내시경 수술기구를 이용하여 낭종의 배액과 환기를 원할하게 할 수 있는 부위에 가능한한 크게 대공을 만들어 주는것으로, 간단한 비내마취를 통해서 할 수 있으며, 수술시간은 10분내외로 단 시간내에 시행가능하였다. 사용된 수술 방법은 주로 inferior meatal antrostomy와 middle meatal antrostmy이었고, 사골동에 병변이 동반된 경우에는 사골동 제거술도 동시에 시행하였다. 수술시 하비도의 노출이 용이하지 않은 경우에는 하비갑개를 골절시켜 해결할 수 있었으며, 낭종이 분엽된 경우에는 45도 또는 90도로 구부러진 giraffe forcep 또는 curette 등을 이용하여 골중격(bony septa)을 제거하였다. Caldwell-Luc 접근법을 이용한 경우는 구순하구에 절개를 가하고 상악동 전벽과 함께 낭종을 제거한 후에 비강으로 통하는 내벽을 없애고 하비도 또는 중비도에 수술후 배액과 환기를 원할하게 하기위하여 대공을 열어주었다. 수술시 낭종의 갑작스런 파열로 환자의 질식을 예방하기 위하여 낭종을 열기 전에 미리 환자에게 경고하여 주의하도록 하거나, Merocel R절편을 후비공에 미리 놓아 낭종액이 비인강으로 넘어가지 않도록 예방할 필요가 있다. Fig. 2는 낭종의 내벽이 가상선 AB를 지나기 때문에 내측으로 분류되었던 것으로, 내시경을 이용한 비내수술로 하비도에 대공을 열어주는 방법으로 쉽게 해결할 수 있었던 경우였고, Fig. 3은 낭종의 내벽이 가상선 AB를 넘지 않고 낭종의 중심이 가상선 CD 뒷쪽에 있어서 후외측으로 분류하였고, 증상이 있는 우측 낭종에 대해서 내시경하 비내수술로 하비도에 대공을 열어 치료하였던 경우였다. 또한 Fig. 4는 전외측으로 분류되어 비강과의 각도 및 거리상 비강을 통한 내시경의 접근이 불가능하기 때문에 Caldwell-Luc 접근법을 이용하여 수술하였던 경우였다. 수술후 환자는 정기적인 외래방문을 원칙으로 하여 수술전의 증상이 사라지고, 비내시경 검사상 수술시에 만들어 놓았던 대공의 개존성이 유지된 경우를 호전되어 재발이 없는 것으로 판단하였다. 수술한 전 환자에서 추적관찰이 가능하였고, 수술후의 평균관찰기간은 3년 5개월(3개월∼6년 1개월)이었다. 결과 1. 증상 및 수술후 발병까지의 기간 증상은 협부동통이 주증상으로 전환자에서 관찰되었고, 5례(15.8%)에서 치아증상이 나타났으며 안구증상이 2례에서 드물게 관찰되었다(Table 2). 상악동 근치수술(Caldwell-Luc Operation)후에서 발병시 까지의 기간은 20년에서 29년 사이가 11례로 46%, 10에서 19년 사이가 9례로 38%, 30년에서 39년사이가 2례로 8%, 그리고 40에서 49년사이와 0에서 9년사이가 각각 1례로 4%를 차치하였다. 최소 발생기간은 6년이었고 최고 발생기간은 48년이었다. 2. 병소의 위치 Fig. 1에서와 같은 분류 방법1)을 이용한 결과, 내측에 발생한 경우가 전체의 16례로 63%를 차지하여 가장 많은 빈도를 나타냈으며, 전외측이 8례로 31%, 그리고 후외측이 2례로 6%를 차지하였다. 낭종의 분엽을 정도를 보면 단일낭종인 경우가 전체의 21례로 81%를 차지하여 가장 많았고, 두개의 낭종으로 구성된 경우가 전체의 3례로 12%를 차지하였고, 세개의 낭종으로 구성된 경우가 전체의 2례로 7%를 차지하였다. 3. 낭종의 위치와 수술 방법 24명(26례)를 후향적으로 분석한 결과 사용된 수술방법으로는 내시경을 이용한 비내접근법을 이용한 수술과 Caldwell-Luc 접근법을 이용한 근치수술로서 2가지로 구분할 수 있었다. 낭종의 위치와 사용된 수술방법을 비교한 결과 전산화 단층촬영상 내측과 후외측으로 분류된 낭종은 모두 비내시경을 이용한 비내수술을 이용하였고, 전외측으로 관찰된 8례의 낭종중 4례는 Caldwell-Luc 접근법을 이용하여 수술하였고, 나머지 4례는 내시경을 이용한 접근방법으로 해결할 수 있었다(Fig. 5). 전외측으로 분류된 8례중 C-L 접근법이 사용된 4례는 낭종이 비강내에서 멀리 떨어져 있고, 비강과의 각도가 커서 내시경이 낭종의 내벽에 도달할 수 없는 경우였고, 비내접근법이 사용된 4례는 전외측으로 분류되어 내시경 접근이 어려울 것으로 생각된 경우였지만 비교적 낭종의 내벽이 비강에 가깝게 존재한 경우였다. 4. 수술후의 재발 및 대공의 개존성 수술한 전 환자에서 수술후 바로 증상의 호전을 보였고, 수술후 관찰기간이 짭은 문제가 있지만 평균관찰기간 3년 5개월인 현재까지 수술전에 있었던 증상이 재발한 경우는 내시경을 이용한 비내수술과 Caldwell-Luc 접근법 이용했던 근치수술 모두에서 없었고, 대공의 개존성은 유지되고 있는 상태였다. 고찰 술후성 협부 낭종은 1927년에 일본의 Kubo2)에 의해서 처음으로 보고되고 명명된 것으로 만성 상악동염의 근치수술후에 발생하는 것으로 알려져 있다. 발생원인으로는 아직 불분명하지만 동내점막잔존설과 재생상악동 고립설이 제시되고 있다. 전자의 경우는 상악동 근치수술후의 상악동내에 남아 있는 점막편으로부터 낭종이 생기는 저류낭종이라는 주장이며, 후자의 경우는 근치수술후 비강으로 통하는 통로가 육아조직등으로 상악동 내부보다 먼저 막혀 상악동내에 폐쇄강이 형성된다는 설이다.2)3)4) 그래서 비강에 가깝게 존재하는 낭종은 비강내 점막 또는 동내의 재생점막으로 부터 기원하고, 비강에서 멀리 떨어진 낭종은 수술중에 남겨진 점막편에서 발생한다고 보고되어지고 있다.5) 이러한 술후성 협부낭종은 질환의 발생학적 특성상 보통 수술후 10에서 20년 경과후에 발생하는 것으로 알려져 있다.5)9) 본 병원에서는 20∼30년 후에 발생한 경우가 11례로 가장 많았고, 10에서 20년 사이가 9례로서 두번째로 많이 발생하였다. 술후성 협부낭종의 증상은 낭종이 서서히 진행하고 수개월 내지 수년의 병력을 가지는 예가 많아서 발병시기를 정확히 결정하기란 곤란한 경우가 많다. 따라서 결국 낭종이 확대되어 상악동벽을 자극하거나 골파괴등을 일으켜 증상이 서서히 나타나기 시작하여 협부종창, 협부불쾌감등이 나타나고 말기에는 안구저를 침범하게 되어 안구돌출, 시력저하, 복시, 사시등과 같은 안구증상이 나타난다. 본 병원의 경우에 있어서도 다른 보고6)7)8)9)와 같이 협부증상의 발생이 가장 많았고, 그 다음으로 치아증상이 많았으며, 드물게 안증상을 호소한 경우도 있었다. 진단시의 연령은 50세에서 60세사이가 가장 많았고 다음으로 30세에서 40세사이가 두번째로 많았으며 남녀 발생비에 있어서는 남자에서 3：2로 많이 발생하여 다른 보고에서와 큰 차이는 없었다. 술후성 협부낭종의 진단은 수술받은 병력, 증상, 이학적 검사와 부비동 단순 X-선 검사등으로만으로도 의심할 수 있지만, 최근에는 전산화 단층촬영, MRI 또는 초음파 촬영등이 시행되고 있다. 부비동 단순 X-선 검사는 부정확하여 낭종을 증명하기는 곤란한 경우가 많고10), CT검사는 유용하지만 방사선에 의한 해가 우려되며 그 가격이 비싸고, 간혹 상악동암과의 감별이 용이하지 않은 단점이 있다.8) 또 MRI검사는 매우 유용하지만 비용이 비싸 비경제적이며 극히 제한된 병원에서만 가능하다는 단점이 있다. 부비동 단순 X-선 검사상 낭내 X-선 투과도 증강과 주위의 경화상이 특징적으로 보이는 경우가 많다.10)11) 초음파 소견상 피하조직까지 돌출해 있는 낭종의 일부가 보이면서 상악동 전벽의 골 손실이 있고, 상악동 내부는 에코가 매우 낮거나 없는 양상을 보이고 피부로부터 2∼4cm 깊이에 유원형으로 보이면서 상악동 후벽의 강한 에코를 나타내는 특징이 있어 진단에 사용할 수 있다.3) 수술시 낭종액은 육안상 대부분 갈색의 점액성 또는 장액성 액체로 드물게 농성 분비물과 콜레스테롤 결정체(cholesterol crystal)이 관찰되는 경우도 있었다. 낭종의 벽은 증례마다 다양하였지만, 수술시 벽을 제거하는 데는 어렵지 않았다. Gardner12)는 상악동에서 둥근지붕모양(dome-shaped)으로 보이는 저류낭종(retetention cysts)의 조직학적 소견을 술후성 협부낭종과 다른 것으로 기술하였는데, 먼저 저류낭종은 가중층 원주 상피(pseudostaratified columnar epithelium)으로 싸여진 것으로, 원인은 동점막의 장점액 분비선의 부분적인 또는 완전한 폐쇄로 인하여 관이 확장되고 결국에는 낭종성 구조로 발전한 것이고, 반면에 술후성 협부낭종은 섬모상피, 입방상피 또는 편평상피들로 둘러싸여져 있으며 낭종의 주위결합조직에서 섬유화, 초자질화(hyalinization), 염증세포침윤소견 또는 부종의 변화들이 관찰된다고 보고하고 있다.12)13) 낭종의 위치는 Nakamura등1)의 방법으로 분류한 결과 내측이 가장 많았고 다음으로 전외측과 후외측의 순으로 나타났다. 낭종의 위치에 따라서 사용된 수술 방법을 보면, 내측과 후외측으로 분류된 경우에는 모두 내시경하 비내수술로 치료할 수 있었고, 전외측으로 분류된 경우중에서 비내시경의 접근이 안되는 4례에서는 상악동 근치수술을 시행하여 치료하였고, 낭종의 내측벽이 비강과 인접해 있어서 내시경이 도달할 수 있었던 4례에서는 내시경하 비내수술로 해결할 수 있었다. 따라서 내시경하 비내수술의 적응증으로는 전산화단층촬영상 내측과 후외측으로 분류된 경우로 제한할 수 있겠고, 만약 전외측으로 분류된 경우라도 수술자의 경험과 낭종의 내벽과 비강과의 거리 및 각도를 고려하여 비내접근법을 이용할 수 있다. 특히 낭종이 여러개로 분엽된 경우에는 제일 외측에 존재하는 낭종의 내벽이 내시경으로 접근이 가능한 경우에 비내접근법이 적용될 수 있다. 후외측에 해당되는 증례가 2례로 적기 때문에 앞으로 더 많은 경험이 필요하리라 생각된다. 이러한 결과로 유추해 볼 때 전산화 단층 촬영을 이용한 낭종의 위치 분류 방법이 수술적 접근법은 선택하는데 유용한 지표로 이용될 수 있는 것으로 사료되었다. 치료로서는 과거에는 상악동근치수술을 시행하였지만9)14)15) 최근에는 내시경수술의 발달로 인하여 상악동근치수술은 대부분에 있어서 내시경하 비내수술이 시행되고 있다.1) 내시경하 비내수술시 상악동 근치수술처럼 병적 점막을 모두 제거하지 않고, 수술후 낭종의 원할한 배액과 환기를 위해서 주로 대공을 되도록 주위기관에 영향이 없는 한 크게 만들어 주는 것이 원칙이라 할 수 있다. 따라서 상악동 근치 수술보다 기능적이어서 정상 점막으로의 재생이 훨씬 더 용이하며, 수술시간이 더 짭게 걸리고, 구강내의 절개가 필요치 않고, 출혈이 거의 없어 환자가 더 편안한 상태로 수술받을 수 있고, 입원이 필요하지 않고, 수술후 회복기간도 단축시킬 수 있는 장점이 있다. 하지만 수술후 정기적인 비내시경 검사가 중요하므로 수술전에 환자에게 수술후의 정기적인 치료와 관찰이 중요하다고 주지시키는 것이 필요하다. 상악동 근치수술시 발생할 수 있는 만성 합병증인 술후성 협부낭종을 예방하기 위해서 수술시 다음의 사항에 주의하는 것이 좋겠다 7). 첫째로, 술전에 출혈을 방지하기 위하여 지혈제를 투여하고 수술시 지혈처치를 잘 하여 동내잔혈이 없도록 할 것이며, 둘째로 수술시 점막유편 또는 골편등을 남기지 않도록 동내를 깨끗이 할 것이며, 셋째로, 대공을 주위기관에 영향이 없는 한 크게 만들어서 폐쇄되지 않고 충분히 배출되게 할 것이며 끝으로 상악동안면벽이나 대공골벽연을 평활하게 다듬어서 주위조직에 대한 자극이 없도록 하는 것이 중요하다. 내시경하 비내수술시 사용된 수술방법은 주로 inferior meatal antrostomy이고 middle meatal antrostomy도 낭종의 위치에 따라서 부수적으로 시행하였다. 하비도의 노출이 용이하지 않을 경우에는 하비갑개 점막하절제술이나 하비갑개를 내측으로 골절시키는 방법을 사용했고 낭종이 분엽된 경우에는 45도 또는 90도로 구부러진 giraffe forcep 또는 curette 등을 이용하여 골중격(bony septa)을 제거하여 해결할 수 있다. 내시경하 비내수술후에 또하나 중요한 것은 수술후에 대공이 줄어들거나 폐쇄될 수 있으므로 정기적으로 계속 관찰하여 이를 예방하는데 주의하여야 할 것으로 생각된다. 관찰기간이 짭다는 단점이 있지만 현재까지 본 병원의 경우에 있어서 술후성 협부낭종으로 내시경하 비내수술 또는 C-L 접근법으로 근치수술을 받은 모든 환자에서 수술후 증상의 재발은 없었다. 하지만 비강과 상악동을 연결하는 대공의 크기가 감소하는 경향이 있었다. 그러나 완전 폐쇄되어 특별한 문제를 야기시킨 경우는 없었고, 만약 대공의 크기가 감소하여 배액과 환기가 원할하지 않게 될 경우에는 외래에서 간단한 비내마취후 대공의 변연을 넓혀주는 방법으로 해결할 수 있을 것으로 생각된다. 앞으로 낭종의 폐쇄정도와 수술후 기간과의 관계, 그리고 오랜 관찰을 통해서 이러한 내시경하 비내접근법의 문제점이 있는지 연구가 필요하리라 생각된다. 결론 저자들은 1990년 1월부터 1997년 1월까지 본 교실에서 술후성 협부낭종으로 수술받은 24명(26례)의 환자중 전산화 단층 촬영상 내측(16례)과 후외측(2례)으로 분류된 18례와 전외측으로 분류된 8례중 4례를 내시경하 비내수술로 치료하여 좋은 결과를 얻어 임상적 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
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