|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(8): 1191-1196. |
| Post-Traumatic Conductive Hearing Loss. |
| Chul Ho Jang, Keum Wee Kang |
| Department of Otolaryngology, Wonkwang University School of Medical, Iksan, Korea. |
| 외상성 전도성 난청의 임상적 고찰 |
| 장철호 · 강금위 |
| 원광학교 의과대학 이비인후과학교실 |
|
|
|
|
|
| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Injuries to the ear and temporal bone are ubiquitous, and proper early management is crucial. Violent closed-head injuries, particularly if the temporal bone is fractured, also commonly cause ossicular chain disruption.
Significant ossicular chain damage usually produces a conductive hearing loss. Hearing loss due to ossicular disruption can be improved by surgery.
OBJECTIVES:
The cause, incidence, position of ossicular disruption, method of reconstruction and postopeartive results were studied in 23 cases with post-traumatic conductive hearing loss.
MATERIALS AND METHODS:
Over the past 5 years, a total of 23 patients undergoing exploratory tympanotomy with ossiculoplasty were investigated retrospectively.
RESULTS:
The male to female ratio was 3.6:1. The most common cause was longitudinal temporal bone fracture(87%) and the most common finding of ossicular injury was incudostapedial separation with fibrous band formation(65%). The type III tympanoplasty using autologous incus was the most common surgical reconstruction for hearing gain(78%). In 78% of the cases, hearing was restored within 10dB of postoperative air-bone gap in the speech range.
CONCLUSION:
Cases of post-traumatic conductive hearing loss following trauma, in which it is difficult to confirm the presence of pathological lesions by conventional hearing and imaging tests, are occasionally encountered, necessitating exploratory surgery. As it is possible to improve hearing loss significantly in most of these cases by performing a reconstruction of the ossicular chain, exploratory surgery shoud be extensively recommended for post-traumatic conductive hearing loss. |
| Keywords:
Post-traumatic conductive hearing lossㆍOssiculoplasty |
서론
최근 산업문명의 발달과 더불어 각종 재해, 사고가 증가하고 있다. 이러한 손상시 신체중에서도 두부외상은 가장 많이 발생한다. 외상성 전도성 난청은 두부 손상에 흔히 동반되어 나타나며 두부외상시 발생하는 충격은 중이, 내이에 전반적인 영향을 주어 이소골 탈구 및 골절, 고막 파열 및 중이강, 유양동의 혈종, 청각신경의 손상, 현훈 등을 유발시킨다.4)7)18)
측두골 골절중 종골절은 주로 전도성 난청을 일으키는것으로 알려져 있다.22) 이러한 외상성 전도성 난청은 적극적인 수술적 치료를 필요로 한다. 저자는 외상성 전도성 난청 23례를 치료하여 얻은 임상적 연구를 통하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1990년부터 1995년까지 본원 신경외과에 두부손상의 진단하에 입원한 후 청각손실을 보여 이비인후과로 전원된 측두골 골절 환자와 귀의 외상성 병변으로 본원을 방문한 환자중 수술을 시행하였던 23례를 대상으로 후향적분석을 하였다. 측두골 골절 환자중 혼합성 난청을 가진 환자는 제외되었다.
결과
1. 성별 비율과 연령 분포
총 23례의 남녀 비는 남자 18례 여자 5례로써 3.6：1이었다. 연령 분포는 20대에서 11례(48%)와 30대에서 9례(39%)로 가장 많은 분포를 보였으며 40대에서 2례(9%), 10대에서 1례(4%)를 보였다(Table 1).
2. 원인
가장 많은 원인은 두부외상에 의한 측두골골절이었으며(20례, 87%) 전부 종골절이었다. 직접적인 외상은 젓가락과 예리한 흉기에의한 외상 2례(9%)와 개인 의원에서 고막천자후 현훈을 동반한 1례(4%)가 있었다(Table 2).
3. 이경소견(otoscopic findings)
23례 중 12례(52%)에서 고막 천공이 발견되었으며, 5례(22%)에서 중이강내 혈종이 동반된 소견을 보였다. 4례(17%)에서는 약간 비후된 양상을 보였으며 고막소견상 선명한 이소골전위소견(ossicle displacement)을 볼 수 있었다. 2례(6%)에서는 정상고막 소견을 보였다. 외이도 소견으로는 외이도후벽을 지나는 골절선은 측두골 골절로 인한 20례중 13례에서(65%), 외상성 외이도협착은 3례(13%)에서 나타났다(Table 3).
4. 동반된 안면신경마비
안면신경마비는 측두골골절 20례중 7례(30%)에서 나타났으며 출현시기로는 수상직후(immediate type) 5 례(22%), 지연성(delayed type) 2례(8%)였다. 지연성 2례는 3∼4개월내로 저절로 회복되었으며 수상직후 출현한 5례중 경도마비를 보인 1례는 저절로 회복되었으나 회복되지 않은 중등도 마비 4례는(House-Brackmann Grade V) 안면신경감압술을 시행하였다 4례 전례에서 경유양동 접근법을 시행하였으며 3례에서 수상부위가 고실분절, 1례에서는 슬상신경절이었다. 전례에서 신경막과 신경 사이의 심한 혈종을 발견할 수 없어서 신경막 절개는 가하지 않았다. 전례에서 정상으로 회복되었다(Table 4).
5. 수술시 이소골 소견
이소골중에서 침등관절의 분리와 fibrous band형성이 15례(65%)로 가장 많이 나타났으며 추침관절의 분리와 추골전위가 6례(26%), 2례(9%)에서는 fibrous band만 보였다(Table 5).
6. 수술 방법
18례(78%)에서 자가 침골, 3례(13%)에서 Hydroxyapatite PORP(Partial Ossicular Replacement Prosthesis)를 사용한 고실성형술(Type III, Minor columella)을 시행하였고 2례(9%)에서는 fibrous band만을 제거하였다. 외이도 후벽 골절을 보인 13례에서는 유양동삭개술시 얻은 골가루와 fibrin glue를 섞어서 골절선에 발랐다. 3례에서 동반된 외이도 협착은 외이도 성형술을 시행하였다(Table 6).
7. 청력 검사 소견
수술후 추적조사는 최저 1년에서 최고 3년까지였으며 술후 청력검사는 3개월후, 6개월후, 1년후, 2년후까지 시행되었다.
수술전 air-bone gap 30dB 이상이 16례(69%), 30dB 이하가 7례(21%)였다. 수술후 1형 고실성형술을시행한 2례, 자가침골을 사용한 3형 고실성형술을 시행한 16례, 즉 18례(78%)에서 air-bone gap 10dB 이내로 호전되었으며 PORP를 사용한 3례와 자가 침골을 사용한 증례중 추골 전위가 심했던 2례, 즉 5례(22%)에서는 15dB 이내로 호전 되었다(Table 7).
고찰
외상성 전도성 난청의 원인으로는 폭발, 수술적 외상, 직접적 타박상 등이 있으나 대다수를 차지하는 측두골 종골절은 두부외상에 흔히 동반된다. 측두골 종골절은 골절선의 범위가 외이도의 후상방과 고실 천개부를 지나 경동맥관을 따라서 중두개와에 도달하기 때문에 내이 보다는 주로 중이강에 손상을 초래한다.20)21) 그러나 단순한 중이강, 유양동의 혈종만 생긴 경우는 혈종의 흡수와 함께 정상 청력을 회복하게 된다. 두부외상후 고막 파열, 이소골 연쇄의 이상이 나타나는 빈도는 Tos에 의하면23) 측두골 종골절 환자의 13%, Cremin에 의하면8) 1%에서 나타났다고 보고하였다. 대다수의 환자는 응급환자로 내원하게 되며 신경외과적 문제와 함께 청각 상태, 전정 기관과 안면신경의 기능 장애의 검사를 하여야 한다. 특히 응급실에서 관찰되어야 할것은 외이도에서 출혈, 뇌척수액의 유출과 안면신경마비의 출현시기이다.10)22) 이러한 환자들의 대다수는 4∼6주후 환자의 전신상태가 호전되고 중이강 및 유양동의 혈종이 거의 흡수되기 때문에 외래에서 청력검사를 시행하여 청각장애 상태를 파악하고 또한 측두골 단층촬영을 시행하여 치료의 방향을 설정할 수 있다. 단순 방사선 검사에서는 측두골 종골절이 나타나는 확률은 매우 낮고, 더군다나 중이강의 손상 유무를 알기가 힘들기 때문에 진단에 별 도움이 안된다. 골절외 다른 원인으로 발생된 환자는 즉시 고막 소견을 확인할 수 있으며, 청력검사와 함께 진단을 쉽게 할 수 있으나 신경외과에서 전과되어 오는 경우는 두부외상 초기에 발생된 고막 파열이 자연 치유되어 있는 경우가 있어 고막 소견만으로는 이소골 연쇄상태를 확실하게 파악하기는 힘들다. 혹은 전위된 침골이 고막을 통해서 보이기도 한다.
따라서 외상성 전도성 난청의 진단에 있어서 가장 중요한것은 청력검사이다. 확실한 외상의 병력과 고막소견과 함께 난청이 지속되는 경우 측두골 단층촬영 소견에서 골절이 확인되지 않을 때에도 이소골 연쇄에 이상을 의심하여야 한다. 이외에 고막의 운동성 계측에 의한 tympanogram 소견의 중요성을 고려해야 하지만 고막천공이 있는 경우 의의가 없고, 이소골이 아탈구 되었거나 이소골 연쇄에 고정이 있는 경우에는 이소골 연쇄 단절 상태를 나타내는 전형적인 Ad형 소견이 나타나지 않기 때문에 큰 도움이 되지 않는다고 장등3)은 보고하였다. 저자의 경우에서도 대다수 fibrous band 형성이 되어 있었기 때문에 큰 의미가 없어서 본 연구에서는 포함시키지 않았다. 외상성 전도성 난청이 의심되나 확진이 어려운 경우는 시험적 고실 개방술(exloratory tympanotomy)을 시행하여 중이강 내의 병변을 확인하고 이를 교정해주어야 한다.1)5)17) 최근에는 가는 직경의 이내시경이 개발되어 고막에 간단한 절개를 가하여 중이강의 상태를 관찰하는 방법이 시도되기 시작하고 있어 향후 시험적 개방술 시행 전에 확진 수단으로 더 유용하리라 여겨진다.9) 시험적 개방술 시에 침등관절의 상태를 파악하기 위하여 후상방의 meatal bone을 제거하기도 하는데, 저자의 경우 30도 내시경을 사용하거나 mirror를 사용하여 가능한 meatal bone 제거를 피함으로써 술후 장기간후에 발생할 수도 있는 고막의 후상방 함몰을 예방할 수 있기 때문이다.
Cremin은8) 외상성 전도성 난청이 의심되고 청력검사에서 20dB 이상의 전도성 난청을 보이는 경우 시험적 개방술을 시행하여야 한다고 주장하였다. 일반적인 수술시기는 수상후 4∼6주후이다. 중이강내 혈종의 흡수와 점막의 이상이 정상화 되기 전에는 청력검사로써 이소골 연쇄의 이상을 정확히 진단하기 어렵기 때문이다. Wiet나 Tos의 연구에 의하면24-26) 중이강내 혈종은 대다수 3주 이내에 흡수되며, 상고실, 정원창 및 난원창에 잔류혈종이 있거나 중이점막에 부종이 있을 경우에는 6주 내에 청력회복을 나타낸다고 한다. 저자의 경우에서도 5주 안에 대다수 흡수 되었으며 수상직후 수술을 시행한 직접적인 외상에 의한 3례를 제외한 측두골 골절 20례에서는 5∼6주 내에 수술을 시행하였다. 수술시 이소골 상태는 침등관절의 분리가 가장 많으며 등골각 골절, 유착 및 골편 매입등이 나타날 수 있다. 본 연구에서도 침등관절의 분리가 가장 많았으나 등골각 골절은 발견할 수 없었다.
Wiet등은25) 침등관절의 분리가 일어날 때 대다수 침골은 외후상방으로 이동됨을 보고였으며 Hasso등에 의하면11) 이소골중 추골의 탈구가 적은 까닭은 추골이 전추골 인대, 고막등에 단단히 부착되어 있기 때문이라고 하였다. Hough의 설명에 의하면12)13) 침등관절의 분리가 잘 일어나는 이유들은 충격직후의 관성으로 인한 이소골 연쇄의 분리, 두개골 진탕으로 인한 수간적인 이소골 연쇄의 분리, 이소골에 부착된 근들의 순간적인 강축으로 발생되는 힘, 충격으로 인한 서로 다른 두 회전축이 만나는 침등관절의 torsion, 외이도 후상벽에서 중이강 벽으로 균열이 발생할 때 단단히 붙어 있는 추골과 등골사이에 상대적으로 가늘게 붙어 있는 침골의 분리 등을 지적하였으며 이와 같은 요소들은 단독 또는 복합적으로 작용한다고 하였다. 손상된 이소골 연쇄의 이소골 성형술의 방법은 저자들마다 다양하게 보고되었다. 침골의 불완전한 탈구시에는 제 3형 고실성형술을 시행하게 된다. 본 연구에서도 18례에서 자가침골, 3례에서 PORP(partial ossicular replacement prosthesis)를 사용한 3형 고실성형술을 시행하였고 2례에서는 fibrous band만 제거하였다. 등골각의 골절이나 등골족판의 손상이 된 경우 골절된 등골각을 골편이나 결체조직, gelfoam등을 채워 준다. 또한 등골적출술까지도 시행한다고 한다.6)19)
본 연구에서는 등골각의 골절이나 등골족판의 손상은 관찰되지 않았다. 외이도 후상벽의 골절선이 존재한 경우 저자는 수술시 채취한 골가루로 fibrin glue와 함께 골절선을 메꾸어 주었다. 이는 골절선을 통하여 장기간 후에 발생할 수 있는 진주종을 예방하기 위함이다.15) 수술후 청각 개선은 외상의 원인, 수술방법에따라 약간의 차이가 있지만 대다수에서 술후 기도-골도 차이가 20dB이내로 회복된다고 한다. 본 연구에서는 수술후 18례에서 기도-골도 차이 10dB 이내로 호전되었으며 5례에서는 20dB이내로 호전되었다.
측두골 종골절시 동반되는 안면신경마비는 보고자에 따라서 10∼20% 정도의 빈도를 보이고 있다. 수상직후 안면신경마비를 나타낸 경우는 골절에 의하여 신경 절단, 심한 압박을 의미하기 때문에 될수 있으면 빠른 시일 내에 안면신경마비 감압술을 시행해주는것이 좋다고 한다. 지연성 마비는 안면 신경관의 골절과 수상후 신경의 부종 때문이기에 대다수는 자연회복되지만 소수에서 3개월이 지나도 자연회복이 안되거나 변성이 심한 경우 수술의 적응이 된다고 한다.14)16) 본 연구에서는 지연성 마비를 보인 2례에서는 자연 회복되었으며, 수상직후 나타난 중등도 마비 이상인 4례에서는 수술을 시행하였으며 6개월내로 완전 회복되었다.
요약
최근 5년간 본원 이비인후과에서 전도성 난청을 보인 측두골골절 및 귀의 외상성 병변으로 수술을 시행한 23례를 대상으로 후향적 임상적 분석을 하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 외상성 전도성 난청의 연령분포는 20대에서 가장 많았다.
2) 외상성 전도성 난청의 가장 흔한 원인은 측두골 종골절에 의한 외상성 고막천 공이었다.
3) 수술전 이경 소견상 고막 천공이 가장 많았다.
4) 수술시 중이강의 가장 흔한 병변은 침등관절의 분리와 fibrous band 형성이었다.
5) 수술방법으로는 제 3형 고실성형술이 가장 많았고 자가침골 사용이 가장 많았다. 6) 수술전에 비하여 수술후 기도-골도 차이는 78%에서 10dB이내로 호전되었다.
REFERENCES
1) 김종선, 정필상：측두골 골절의 이과적 수술요법. 이비인후과학 서울 심포지움. 1987；2：75-98
2) 김영민, 김선태, 이광선 등：외상성 이소골 탈구. 한이인지. 1989；32：1031-1035
3) 장선오, 김종선, 정필상 등：외상성 이소골 연쇄 단절의 임상적 고찰. 한이인지. 1993；36：861-868
4) Amstrong BW：Traumatic perforations of the tympanic membrane：observe or repay? Laryngoscope. 1972；82：1882-1830
5) Ballantyne J：The surgical treatment of traumatic lesions of the auditory ossicles. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971；25：622-640
6) Bartlette PC：Traumatic subluxation of the stapes. Ear Nose Throat J. 1977；56：241-216
7) Cannon CR, Jahrsdoerfer RA：Temporal bone fractures：Review of 90 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1983；109：285-288
8) Cremin MD：Injuries of the ossicular chain. J Laryngol. 1969；83：845-862
9) Cummings CW：Otolaryngol Head & Neck Surg Update 1, 2nd Ed. Mosby, 1995；51-59
10) Harker LA, McCabe BF：Temporal bone fracture and facial nerve injury. Otolaryngol Clin North Am. 1974；7：425-431
11) Hasso AN, Ledington JA：Traumatic injuries of the temporal bone. Otolaryngol Clin North Am. 1988；21：295-316
12) Hough JVD：Restroration of hearing loss after head trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1969；78：210-226
13) Hough JVD, Stuart WD：Middle ear injuries in skull trauma. Laryngoscope. 1968；27：899-937
14) Lindermann RC：Temporal bone trauma and facial paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 1979；12：403-413
15) McKenna KX, Chole RA：Post-traumatic cholesteatoma. Laryngoscope. 1989；99：779-982
16) McHugh HE：The surgical treatment of facial paralysis and traumatic conductive deafness in fractures of the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1959 ；68：855-888
17) Portmann M：Management of ossicular chain defects. J Laryngol. 1967；81：1309-1323
18) Proctor B, Gurdjian ES, Webster E：The ear in head trauma. Laryngoscope. 1989；99：779-982
19) Sade J：Traumatic fractures of the stapes. Arch Otolaryngol. 1964；80：258-262
20) Schuknecht H：A clnical study of auditory damage following blows to the head. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1950；59：331-358
21) Strohm M：Truama of the middle ear：Clinical findigs, postmerterm observations and results of experimental studies. Adv Otol Rhinol Laryngol. 1986；35 ：72-121
22) Thornburn IB：Post-traumatic conductive deafness. J Laryngol Otol. 1957；71：542-545
23) Tos M：Course and sequale of 248 petrosal fractures. Acta Otolaryngol(stockh). 1973；75：353-354
24) Tos M：Prognosis of hearing loss in temporal bone fractures. J Laryngol Otol. 1971；85：1147-1159
25) Wiet RJ, Valvassori GE, Kotsanis CA, et al：Temporal bone fractures. Am J Otol. 1985；6：207-215
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
