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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(9): 1319-1324. |
| Analysis on Outcomes and Predict of Laser Uvulopalatopharyngoplasty. |
| Chang Gun Cho, Jae Ho Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Ulsan, Korea. |
| 레이저 구개수구개인두성형술의 결과 및 예측변수에 대한 분석 |
| 조창건 · 김재호 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Laser uvulopalatopharyngoplasty(Laser UPPP) is a modified operative procedure of UPPP using laser for the patient of obstructive sleep apnea syndrome. It is based on the progressive enlargement of the airspace in the oropharynx, to eliminate or reduce obstruction that occurs during sleep, by successive vaporization of the soft palate, wide posterior tonsil pillars and redundant posterior mucosa and resection of hypertrophied palatal tonsils.
OBJECTIVES:
The objectives of this study were to evaluate the success rate of the operation and to access the value of predictors of outcome in patients with obstructive sleep apnea syndrome.
MATERIALS AND METHODS:
Laser UPPP was performed in 23 patients with obstructive sleep apnea syndrome based on preoperative polysomnography and preoperative and postoperative polysomnography were compared to evaluate the success rate of operation. Each patient underwent preoperative fiberoptic nasopharyngoscopy with Mueller maneuver.
RESULTS:
73.9% of patients had greater than 50% reduction in apnea index and the improvement of snoring was obtained in 69.5% of patients. No polysomnography parameter could accurately predict the changes in sleep after laser UPPP.
There was no significant difference between responder and nonresponder group concerning the body mass index(BMI). But there was a significant difference between two groups in severity of obstruction during Mueller maneuver.
CONCLUSION:
The results of this study suggest that laser UPPP may be effective treatment for the obstructive sleep apnea syndrome with a high success rate and Mueller maneuver would be beneficial in selecting the candidates for laser UPPP by its high predictive efficacy. |
| Keywords:
Laser UPPPㆍObstructive sleep apneaㆍPolysomnography |
서론
수면무호흡증후군은 수면중 코골음에서부터 심각한 심폐합병증에 이르기까지 넓은 범위의 증상들을 나타낼 수 있는 비교적 흔한 수면장애 증후군으로 코골음, 수면 불안정, 수면중 무호흡, 주간기면 등을 주소로 한다.
무호흡은 코나 입을 통한 공기의 흐름이 10초 이상 멈춰진 상태로 정의되며 이러한 무호흡이 시간당 5회 이상일 때 수면 무호흡증이라고 진단할 수 있다. 시간당 20회가 넘는 심한 수면무호흡증후군의 경우에는 특히 심한 코골음, 수면불안정, 과도한 주간기면, 저산소증, 심폐 합병증, 높은 사망율 등과 연관되며, 또한 이러한 수면 장애를 가진 환자중 주간기면이 심한 환자는 생명을 위협하는 자동차 사고의 위험이 높을 뿐 아니라 직장 및 가정생활의 기능장애를 초래할 수 있기 때문에, 수면 무호흡증의 정확한 진단과 적절한 치료가 중요하다.
수면무호흡증후군의 진단방법으로는 자세한 병력청취, 이학적 검사 및 수면다원 검사, multiple sleep latency test(MSLT)등이 있으며 이중 수면다원검사는 수면무호흡증을 확진하고 그 정도를 결정하는데 있어서 가장 의미있는 객관적 검사로서 수술후 객관적 평가에도 중요한 정보를 제공한다.4)6) 또한 Muller maneuver 하의 굴곡성 비인두 내시경 검사는 기도 폐색의 부위, 형태 및 정도를 관찰할 수 있어 술후 증상의 호전정도를 예측하는데 유용한 검사법으로 알려져있다.1)20)
수면무호흡증후군의 치료는 약물치료를 포함한 보존적 치료, 지속적인 기도양압, 수술적 치료로 크게 나누어 볼 수 있고, 수술적 치료에는 구개수구개인두성형술, 설중심부 절제술, 악안면 성형술, 기관절개술, 레이저 수술 등이 있다. 레이저 구개수구개인두성형술이란 레이저를 이용하여 연구개, 편도, 후인두벽의 유리연에 있는 과도한 연조직을 제거해 줌으로써 상기도 폐색을 없애주는 술식으로, 기존의 레이저 구개인두성형술(Laser Uvulopalatoplasty, LAUP)에 비해 편도 절제술을 해 주면서 연구개를 충분히 제거하고 봉합을 시행한다는 점에서 차이가 있다. 또한 과거에 많이 사용되던 구개수구개 인두성형술에 비해 그 수술과정은 유사하나 레이저를 사용한다는 점에서 차이가 있다고 하겠다.9)
최근 코골이와 수면 무호흡증후군에 대한 사회적, 의학적 관심이 높아지면서 진단 및 치료에 대한 여러 보고들이 나오고 있으며 특히 구개수구개인두성형술 및 레이저 구개인두성형술의 효과에 대한 국내의 여러보고가 이루어지고 있다.2)3)5)7)8) 하지만 수면 무호흡증의 수술적 치료에 대한 객관적인 자료나 수술결과를 예측할 수 있는 변수에 대한 분석은 아직 확실히 이루어지지 않은 상태이다.
이에 저자들은 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단받고 레이저 구개수구개 인두성형술을 시행받은 환자들을 대상으로 하여 수술의 결과를 객관적으로 평가하고 수술의 성공에 영향을 줄 수 있는 예측가능한 지표들을 알아보고자 이 연구를 실시하였다.
대상 및 방법
1995년 6월부터 1996년 6월까지 수면무호흡증후군을 주소로 서울중앙병원 이비인후과를 방문하여 레이저 구개수구개인두성형술을 시행받은 환자들중 수술후 추적 수면다원검사가 가능하였던 23명을 대상으로 하였다. 모든 환자에서 술전 수면다원검사를 시행하여 그 결과 무호흡지수가 5이상이였으며, 이학적검사상 구개수, 구개의 비대 및 구개편도 비대증의 소견을 보였다. 수술은 모든 예에서 전신마취하에 시술되었으며 먼저 양측 구개편도 전 적출술을 시행한후 15watt 강도의 CO2 laser를 이용하여 focused beam으로 구개수의 양 옆을 절개하고 sweeped beam으로 양측의 늘어진 구개수, 연구개 및 비후한 구개궁 일부를 제거하였다. 이후 형성된 연구개의 전후 점막과 구개궁의 전후 점막을 잘 당겨 봉합하였다. 봉합사로는 Dexon 4-0를 사용하여 simple interrupted suture 하였으며, 수술후 처치로는 편도선 적출술시와 유사하게 하였고 수술후 3일간 스테로이드 치료를 시행하였다.
증상의 평가는 코골음의 정도, 수면중 무호흡 유무 등을 수술전, 후 설문지를 이용하여 조사하였고 이를 통해 전체적인 주관적 만족도를 평가하였다. 먼저 코골음의 정도는, 1) 전혀 코골음이 없는 경우, 2) 코골음이 있으나 환자나 옆사람이 전혀 모르는 경우, 3) 방안에서만 크게 들려 함께 잠을 자지 못하는 경우, 4) 방밖에서도 크게 들리는 경우로 4단계로 나누어, 이중 수술후 증상이 두단계 이상 호전된 경우 현저한 호전(marked improvement), 한단계의 호전이 있었던 경우를 중증도의 호전(moderate improvement)로 규정 하여 수술성적을 평가하였다. 전체적인 만족도는 1) 불만족(dissatisfaction), 2) 보통(no satisfaction), 3) 만족(moderate satisfaction), 4) 아주 만족(marked satisfaction)으로 구분하여 수술에 대한 배후자나 가족의 만족도를 평가하였다.
환자들은 portable multichannel sleep apnea recorder-EdenTrace II(EDENTEC)를 이용하여 수술 전, 후에 수면다원검사를 시행, 분석하여 동맥혈 최저 및 평균 산소포화도, 무호흡의 유형 및 무호흡 지수등을 비교하였다. 수술후의 객관적인 지표로 무호흡지수를 사용하여 술후 무호흡지수가 술전 무호흡지수의 50% 이하로 감소를 보이는 경우를 반응군(responder), 50% 이상인 군을 비반응군(nonresponder)으로 분류하였으며, 이중 반응군을 수술의 성공으로 평가하였다. 그리고 객관적인 지표로 나눈 반응군과 비반응군에서의 주관적인 증상의 호전도를 평가하여 주관적인 결과와 수면다원검사상의 객관적인 결과를 비교하였다. 또한 술전 굴곡성 내시경 검사하에 Mueller maneuver를 실시하여 폐색부위 및 폐색정도를 관찰하여 반응군과 비반응군 사이에 유의한 차이가 있는지 알아보았다. 폐색의 부위는 폐색이 가장 심한 곳을 수직 방향으로 높이에 따라 구분하여 연구개 높이에 해당하는 구개후부, 설근부 높이에 해당한는 설근부, 그리고 후두 입구부와 하인두를 포함하는 설하부로 크게 세 부분으로 나누었다. 폐색의 정도는 video recorder로 녹화된 내시경 소견을 정지화면으로 분할 편집하여 기도내강의 반지름을 계측하여 단면적을 계산하여 휴식기(resting state)에 비하여 Mueller maneuver 시행시 내강 단면적의 감소를 %로 나타내었다. 그리고 수술전의 체형지수(body mass index, kg/m 2)를 측정하여 두군간의 차이를 비교하였고 각 군에서 체형지수와 무호흡지수와의 상관관계를 알아보았다.
결과
1) 수술후 주관적인 증상의 호전을 보면, 코골음의 경우 두 단계 이상의 호전이 11례(47.8%), 한 단계의 호전은 5례(21.7%)에서 보여 전체적으로 69.5%의 호전율을 보였으며 호전이 없었던 경우가 5례(21.7%), 악화된 경우는 2례(8.6%)이었다. 수면 무호흡 증상은 수술후에 없어진 경우가 5례(21.7%)이었고, 무호흡증이 호전 되었으나 느끼는 경우가 16례(69.5%)였으며, 무호흡의 증상이 지속된다고 한 경우가 2례(8.6%)이었다(Table 1).
2) 환자나 가족에 의한 술후 만족도는 아주만족(marked satisfaction)이 1례(4.3%), 만족(moderate satisfaction)이 14례(60.9%), 보통(no satisfaction)이 7례(30.4%), 불만족(dissatisfaction)이 1례(4.3%)였다. 또한 객관적 반응군과 비반응군에서의 술후 주관적인 만족도는 반응군에서 호전도가 높게 나타났지만 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 2).
3) 반응군과 비반응군간의 무호흡 지수의 분포는 두 군 사이에 유의한 통계적 차이를 보이지 않았다(Table 3).
4) 체형지수는 반응군에서 27.5kg/m 2, 비반응군에서 26.4kg/m 2로 반응군에서 더 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 술전 Mueller maneuver상 모든 환자에 있어서 폐색부위는 구개후부이었으며 반응군과 비반응군의 폐색정도의 평균은 각각 76.5%와 92.3%로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 4).
5) 수면다원검사상 수술 성공의 객관적 지표를 무호흡지수의 50%이상의 호전으로 보았을때 술후 무호흡지수가 술전 무호흡지수의 50%이하로 감소한 반응군(responder)은 17명(73.9%)이었고, 비반응군(nonresponder)은 6명(26.1%) 이었다(Fig. 1-2). 반응군에서 수술전후의 수면다원검사상 지표들을 비교하여 보면 무호흡 지수의 평균은 32.8에서 7.6으로 감소하였으며, 최저 동맥혈 산소포화도의 평균은 80.6%에서 88.6%로 증가하여 두 지표 모두에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 비반응군에서는 무호흡지수의 평균은 33.2에서 31.7로 감소하여 통계적 유의한 차이는 보이지 않았으나(p>0.05), 최저 동맥혈 산소포화도의 평균은 82.3% 에서 90.8%로 증가하여 통계적 유의한 차이를 보였다(Table 5).
고찰
코골음과 수면무호흡증후군의 유발 원인들로 상기도의 국소적인 원인들 이외에, 비만, 습관성 음주, 만성 신부전증 등 전신적인 요인들과 하기도의 미만성 폐색 등 고려되어야 할 요인들이 많다.18) 그러므로 수술전에 코골음이나 수면무호흡증의 원인이 국소적 요인에 있는 것을 확인하고 수술 적응을 삼아야 수술 후에 높은 증상 호전율을 기대할 수 있다.
이러한 국소적 요인을 찾기 위해 여러 방법들이 제안되고 있는데 특히 폐색의 위치를 찾기위한 방법으로 cephalometry, CT, MRI, Mueller maneuver 등이 이용 되고 있다. 이중 Mueller maneuver하의 내시경 검사는 비록 수면중의 폐색이 아닌 인위적인 폐색을 유발하는 과정이지만 외래에서 간편하게 시행할 수 있는 장점이 있으며 Mueller maneuver시의 폐색은 수면중 무호흡시의 폐색과 큰 차이를 보이지 않는다고 알려져 있어 수술적응 결정에 있어서 유용한 역할을 담당한다.1)20)
수면 다원검사는 수술전 환자의 평가에 정확한 정보를 제공할 뿐 아니라 수면 무호흡증 환자의 수술후 효과를 객관적으로 평가하는데 최근 널리 이용되고 있다.4)6) 수술 성공 여부에 대한 판단 여부는 주로 환자의 술후 증상 개선도에 의존해 왔으며 이때 환자가 느끼는 증상들 즉 코골음이나 수면 무호흡증, 낮에 느끼는 피곤함 내지는 졸음증 등에 대한 수술후 개선 여부는 환자나 그의 가족들의 주관적인 판단에 따르기 때문에 수술후 환자의 객관적 척도가 될 수 없었다. 이때문에 수술의 성공여부를 알 수 았는 객관적인 방법으로 수면다원검사가 이용되고 있다. 이러한 객관적인 분석에 대해 고려해 볼 때 성공률을 규정할 만한 기준에 대한 공통된 의견이 확립되어 있지는 않지만 대개는 무호흡의 횟수나 동맥혈 산소포화도 등을 지표로 한다. 수술의 성공에 대한 기준은 학자마다 그 견해를 다르게 하는데, 본 연구에서는 무호흡지수의 50% 이상 호전을 수술성공의 기준으로 볼 때 73.9%의 성공율을 나타내었다. 레이저 구개인두성형술의 수술성공율에 대한 보고로는 호흡방해지수(RDI) 50% 감소를 성공의 기준으로 한 Kamami14)의 87%, Walker22) 등의 48%, 김2) 등의 무호흡지수 50% 이상의 호전을 기준으로 한 48.1% 등이 있으며, 구개수구개인두성형술의 수면무호흡증에 대한 성공률은 30∼66%로 보고되고 있다.10)13)16) 이와같이 저자들이 다른 보고에서의 결과에 비해 높은 수술 성공률을 나타낸 이유는 첫째 우리나라의 수면 무호흡증 환자들이 외국에 비해 심한 비만을 보인 경우가 적으며 둘째 수술 시행전에 수면다원검사와 Mueller maneuver 등을 통해 수술의 적응이 되는 경우를 정확히 선별하였으며 셋째 편도 절제술을 함께 시행하고 전후 구개궁을 봉합해주는 방법을 시행하여 기존의 구개인두성형술이나 레이저 구개인두성형술에 비해 보다 더 광범위한 수술을 시행했기 때문으로 사료된다.
수술의 성공에 대한 예측은 아직 확립되어진 방법이 없다. Gislason12) 등, Larsson17) 등은 체형지수가 높을수록 비반응군에 속한다고 한 반면 Fujita11)는 이에 반대의견을 제시하였다. Gislason12) 등과 Katsantonis15) 등은 무호흡지수가 높을수록 술후 성공률이 떨어진다고 한 반면 Larsson17) 등은 병의 경중이 술후 성공률에는 큰 차이가 없다고 하였고. Schoen19) 등도 수술전 무호흡의 정도가 수술후 호전을 예측하는데 사용될 수 없다고 보고하여 저자들과 동일한 결과를 보였다. 본 연구에서는 주관적인 만족도와 수면다원검사시의 성공률이 거의 비슷한 결과를 나타냈으나 Wetmore21) 등은 술후 결과를 주관적인 호전도에 의지하는 경우 종종 과대평가를 내릴 수 있으며 수면다원검사상의 지표에만 의지하는 경우는 기준에 따라 과대 혹은 과소평가를 일으킬 수 있다고 하였다. 술후평가를 주관적인 기준만으로 시행하는 경우 술후에도 지속되는 수면무호흡의 정도를 과소평가함으로써 저산소증으로 야기되는 여러 가지 문제점들이 간과되기 쉬우므로 반드시 수면무호흡증에 대한 술후 평가는 수면다원검사법에 의한 객관적인 평가가 필요하다. 또한 수면다원검사결과의 신뢰도에 대한 여러 변수들이 있어 정확한 결과분석을 위해서는 이러한 것들이 해결되어야 하겠으며 구개수구개인두성형술의 경우 단기간 성공률은 높으나 장기간 추적관찰후의 성공률은 40%로 감소된다는 보고도 있듯이 술후 결과의 정확한 평가를 위해서는 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
결론
레이저 구개수구개인두성형술은 구개편도 비대와 동반된 수면무호흡증후군 환자에 있어서 성공률이 높은 유용한 치료가 될 수 있음을 알 수 있었다. 술전 수면다원검사상 무호흡지수, 최저 산소포화도, 체형지수 등은 수술의 성공을 예측하는데 의미있는 지표가 되지 못하였으나 Mueller maneuver를 통한 비인두 내시경 검사는 의미있는 예측지표가 될 수 있음을 알 수 있었다. 술후 성공의 객관적 지표로서 술후 수면검사상의 무호흡지수의 개선 여부가 유용할 것으로 보이며, 정확한 평가는 조금 더 객관적인 연구와 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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