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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(9): 1333-1337. |
| Alport's Syndrome-A Case Report-. |
| Nam Pyo Hong, Young Doe Kim, Kwang Joo Kim, Byoung Soo Cho |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea.
2Department of Pediatrics, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea. |
| Alport 증후군 - 증례보고 - |
| 홍남표1 · 김영도1 · 김광주1 · 조병수2 |
| 경희대학교 의과대학 이비인후과학교실1;소아과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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Alport's syndrome is a genetic disorder of basement membranes manifested by a progressive nephropathy and sensorineural hearing loss and ocular lesions. Type 4 collagen, main component of basement membranes, is composed of six genetically distinct chains. Mutation of gene COL4A5 which encodes the 5 chain of type IV collagen may prevent the normal incorporation of 3 and 4 into basement membranes.
Main clinical features of this syndrome are hematuria, sensorineural hearing loss, ocular abnormalities including lenticonus and cataract. The characteristics of audiological manifestations are bilateral moderate sensorineural hearing loss with recruitment phenomenon and normal latencies of waves in brain stem evoked response audiometry. We recently experienced a case of Alport's syndrome in 10 year old male patient with sensori-neural hearing loss and esophageal achalasia. We report this case with review of literatures. |
서론
Alport 증후군은 1927년 Alport1)에 의해 처음 보고된 질환으로서 혈뇨를 주증상으로 하는 유전성 신장질환과 함께 감각신경성난청 및 안구의 병변을 동반하게 된다. 대부분 유년기부터 증상이 나타나기 시작하여 신 질환은 진행되어 결국 신부전에 빠지게 되며 여자보다는 남자가 예후가 안 좋은 것으로 되어 있다.2)3) 원인은 사구체 기저막의 주성분인 제 4 형 교원질을 형성하는데 관여하는 유전자의 변이에 의한 것으로 알려져 있다.4)
저자들은 10세 남아로 구토를 주소로 내원하여 임상증상, 병력 및 신생검을 포함한 제반검사소견상 사구체 신염과 양측 감각신경성 난청 및 식도 무이완증(esophageal achalasia)을 동반한 Alport 증후군 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：유O석, 10세, 남자.
초진：1996년 7월 26일.
주소：구 토.
가족력：외아들로서 양측 부모에게서 난청이나 신 질환 등을 의심할 만한 소견은 없었다.
과거력 및 현병력：2세와 3세때 선천성 백내장 진단하에 전주 모 병원에서 백내장 수술받은 이후 별 문제없이 지내오다 6세경부터 하루 1∼2차례씩 구토증상이 생기기 시작한 이후 8세경부터 증상 심해지면서 체중 늘지 않아 본원 소아과 입원후 난청에 대한 평가 위해 본과 방문하였다.
전신 및 국소 소견：내원당시 체중 16.5kg, 신장 114cm으로 발육상태 및 영양상태가 좋지 않았으며 혈압, 체온, 맥박 및 호흡수는 정상이었다. 양측 고막은 정상소견이었고 비강 및 인후부에도 이상소견은 없었다.
검사 소견：순음청력 검사상 우측 53/43dB, 좌측 56/48dB의 중등도의 감각신경성 난청소견 보였으며(Fig. 1) 임피던스 청력검사상 양측 A형이었다. 뇌간유발반응청력검사상 양측 95dB에서 정상 파형을 보였으며 어음청취역치 검사상 우측 46dB, 좌측 50dB였고 어음명료도 검사상 양측 92%, 세음증가감성지수검사(SISI test)상 우측 100%, 좌측 90%의(1,4KHz) 누가현상을 보였고 역치상순음소실검사(STAT test)상 양성이었다.
말초혈액 검사상 혈색소 11.4g/dl, Hct 34.2%, 백혈구 6,000/mm 3, 혈소판 512,000개였고 생화학검사상 Na 137mEq/L, K 2.5mEq/L, Cl 106mEq/L로 저칼륨혈증소견 보였으며 BUN 10mg/dl, creatinine 0.5 mg/dl, 혈청 총단백량 7.0g/dl, albumin 4.4g/dl, calcium 8.7mg/dl, phosphate 2.5mg/dl, magnesium 1.8mg/dl였으며 소변검사상 뇨비중 1.030, 뇨단백 3 ＋, 고배율하 적혈구 10∼15개 관찰되었다.
신생검에 의한 광학현미경상 경도의 메산지움증식성 사구체신염(mesangial proliferative glomerulonephritis)의 소견 보이며 전자현미경상 원위 세뇨관 기저막이 불규칙한 모양으로 부분적으로 두꺼워진 양상을 보였다(Fig. 2).
식도 조영술 및 식도내압 검사상 무이완증에 합당한 소견을 보였으며 컴퓨터단층촬영상 식도벽 전장에 걸쳐 미만성 비후소견을 보이면서 식도원위부 상부로는 내강이 이완되어 있는 전형적인 식도 무이완증의 소견 보였다.
안과 검사상 백내장수술로 인해 양안 무수정체 상태이며 시력은 우측 0.1이고 좌측은 30cm에서 안전 수지가 가능한 정도였다.
치료 및 경과：환자는 보존적인 치료후 저칼륨혈증은 4.2mEq/L까지 호전되었으며 식도 무이완증치료 위해 calcium channel blocker 및 Botulinum toxin사용후 증상 호전되어 외래 통원치료중이다.
고찰
1902년 Guthrie5)는 일가족에 있어서 지속적인 혈뇨를 보였던 경우를 발표하면서 idiopathic or congenital hereditary familial hematuria라는 용어를 사용하였으며 이것이 Alport 증후군에 대한 최초의 문헌보고로 생각되나 청력장애나 안장애에 관한 언급은 없었다. 이후 Hurst6)는 이 가족들중 일부가 요독증으로 진행됐음을 발표하면서 이를 hereditary familial congenital hemorrhagic nephritis라고 하였으며 1927년 Alport1)는 이 가족 3대를 관찰한 결과 hereditary familial congenital hemorrhagic nephritis와 감각신경성 난청이 동반되며 여자에 비해 남자가 예후가 안 좋은 것으로 발표하였다. 그후 1956년 Sohar7)는 이 질환에 안장애도 동반됨을 보고하였고 그 외 여러 장기 및 신체 대사에 이상이 동반된다는 보고가 있어 왔다.
이 질환의 유전 방식은 상염색체 우성으로 유전되는 것으로 받아들여져 오다가 O’Neill등8)은 반성 우성 유전되는 경우가 더 많다고 하였고 이후 Atkin등9)에 의해 Alport 증후군을 일으키는 유전자가 X 염색체 장완(Xq22)에 존재함이 확인되었으며 또한 드물게 상염색체열성 유전된 경우가 보고되고 있다. 따라서 현재는 Alport 증후군은 이 세가지 형태로 다 유전될 수 있는 것으로 받아들여지고 있으며 그 중 반성 우성 유전되는 경우가 제일 많은 것으로 여겨지고 있다.
제 4 형 교원질은 사구체 및 원위 세뇨관의 기저막을 형성하는 주성분중의 하나로서 총 6개의 α고리들로 이루어지며 이들 고리들은 각기 다른 유전자에 의해 합성되어지게 된다. Alport 증후군은 이중 X염색체 상에 존재하며 α5 고리의 합성에 관여하는 COL4A5 유전자의 변이와 이에 따른 α5 고리의 변성에 의해 정상적인 α3, α4 고리가 기저막을 형성하는데 장해받게 됨으로서 유발되게 된다.10)
신 병변의 특징적인 병리학적 소견은 사구체와 원위 세뇨관 기저막이 부분적으로 두꺼워지면서 일부에서는 분열되는 소견을 보이는 것인데 이러한 변화는 어린 환자일수록 국소적으로 관찰되다가 나이가 들수록 현저하게 나타나게 된다.3) 본 증례에서는 전자 현미경 검사상 사구체는 관찰되지 않았으나 원위 세뇨관의 기저막이 불규칙하게 두꺼워져 있는 소견을 관찰할 수 있었다. 면역 형광검사는 대부분 음성으로 나타나게 되며 이는 McCoy등11)에 의해 항사구체 기저막 항체를 보유한 환자의 혈청에서 추출한 IgG가 Alport 증후군 환자의 사구체 기저막과 결합하지 않는다는 사실이 확인됨으로서 인정되어지고 있다. 그러나 일부 환자에서는 면역 글로불린의 침착이 관찰되는 경우도 있는데 이때는 좀더 심한 형태의 사구체 병변이 동반되는 것으로 보여진다.3)
임상증상으로는 혈뇨가 가장 흔한 증상이며 소아에서는 육안적 혈뇨가 관찰되는 경우가 많으나 성인에서는 주로 현미경적 혈뇨의 형태로 나타나게 된다.3) 단백뇨는 소아에서는 드물며 나이가 들수록 그 빈도가 증가되며 단백뇨가 심할수록 예후가 안 좋은 것으로 알려져 있다.3) 환자의 30∼40%는 14∼20세 사이에 신 증후군에 빠지게 되며 신 병변은 더 진행되어 20∼40세 사이에 신부전에 이르게 된다.3)
청력 장애는 점진적으로 진행하는 양측성의 감각신경성 난청이 나타나게 되며 세음증가감성지수 검사상 양성, Bekesy 검사상 제 2 형, 어음피로 검사상 정상으로서 미로성 난청의 소견 보이며 뇌간유발반응 청력검사상은 정상 파형을 보이게 된다.12)13) 본 증례에서도 양측 중등도의 감각신경성 난청 보이며 세음증가감성지수검사 양성, 뇌간유발반응 청력검사상 정상인 미로성 난청 소견을 보였으며 국내에서 보고된 전 등14)과 김 등15)의 증례에서도 양측 중등도의 미로성 난청 소견을 보인 것으로 되어 있다.
청력 장애를 동반한 Alport 증후군 환자의 측두골에 대한 병리학적 소견은 다양하게 보고되고 있는데 Fujita등2)은 와우 구조물에 특별한 병변을 관찰할 수 없다고 하였고 Johnsson등16)은 혈관조의 위축과 함께 나선 인대에 공포(vacuole)들이 관찰되며 모세포의 소실은 외모세포보다 내모세포쪽이 더 심하다고 하였다. 또한 Miller등13)은 와우뿐만 아니라 전정의 신경상피도 파괴되며 이는 어떤 비정상적인 효소에 의하여 매개되는 것으로 추정하였으며 Myers등17)은 나선 신경절에서 와우 신경원의 현저한 감소를 보고하면서 Alport 증후군은 청력장애의 관점에서 보면 하나의 병태 생리로는 설명하기 힘든 다양한 형태의 질환군이라고 하였다.
안구 병변은 구형 수정체, 백내장, 원추 수정체 등 주로 수정체 이상이 나타나게 되며 그 중 원추 수정체가 동반된 경우 예후가 안 좋은 것으로 알려져 있다.18) 또한 안저검사상 망막 중심와 주위에 백색 반점들이 관찰될 수도 있는데 이러한 경우 역시 정상 안저 소견인 경우보다 예후가 안 좋다고 한다.4)
최근에는 식도의 미만성 평활근종을 동반하는 Alport 증후군도 보고되고 있으며 이때는 COL4A6 유전자의 변이가 동반된 것으로 알려져 있다.19) 본 증례도 식도 조영술, 식도 내압 검사 및 컴퓨터 단층촬영상 식도벽 전장의 비후를 동반한 무이완증소견 보여 식도의 미만성 평활근종을 동반한 Alport 증후군으로 생각되어진다.
일반적으로 이러한 임상 양상들중 신병변에 의한 혈뇨가 가장 흔한 첫증상으로 되어 있으나 본 증례에서는 안구 병변이 제일 먼저 발견되었으며 국내에서 보고된 김 등15)의 예에서는 청력장애가 제일 먼저 나타난 것으로 되어 있어 이는 아마도 신병변에 의한 현미경적 혈뇨가 이미 있었으나 이를 미처 발견하지 못했을 가능성이 많을 것으로 생각된다.
그 외에 저혈소판증이나 거대 혈소판과 같은 혈소판 장애, 고 proline혈증, 아미노산뇨, 다발성신경증, 항갑상선 항체 등이 동반된 경우도 보고되고 있다.
진단은 가족력을 동반한 혈뇨가 있으면서 신생검상 특징적인 소견이 있고 감각신경성 난청과 함께 특징적인 안구 병변을 동반하게 되면 쉽게 이루어질 수 있다.
치료는 신 기능 장애에 대한 보전적인 치료방법과 함께 신부전에 빠질 시에는 투석이나 신 이식을 시행하여야 한다. Alport 증후군 환자가 신 이식을 받은 경우 항사구체 기저막 항체의 생성으로 새로운 신염이 발생할 수 있다는 사실이 McCoy등11)에 의해 처음 보고되었으며 남자이면서 난청을 동반하고 30세 이전에 신부전에 빠진 경우 특히 잘 생기는 것으로 되어 있으나 Berardinelli등20)은 통상적인 신이식후의 면역억제 치료만으로도 충분히 예방되어질 수 있다 하였다. 신 이식후 청력의 변화에 대해서는 청력이 좋아진다는 보고와 함께 그렇지 않다는 보고도 있어 이에 대해서는 상반된 견해를 보이고 있다.12)21)
예후 인자로는 성별, 단백뇨의 정도, 청력 장애 및 안 장애의 정도 등을 들 수 있으며 남자인 경우, 단백뇨가 심한 경우, 청력 장애가 심한 경우, 전원추 수정체가 동반된 경우 그리고 사구체 기저막 비후가 심한 경우 등에 있어 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.3)18)
요약
저자들은 10세 남아로 구토를 주소로 내원하여 임상증상, 병력 및 신생 검을 포함한 제반 검사소견상 사구체 신염, 양측 감각 신경성 난청 및 식도 무이완증을 동반한 Alport 증후군 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Alport AC：Hereditary familial congenital hemorrhagic nephritis. Br Med J. 1927；1：504-506
2) Fujita S, Hayden RC：Alport’s syndrome：Temporal bone report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1969；90：453-466
3) Gubler M, Levy M, Broyer M, et al：Alport’s syndrome：A report of 58 cases and a review of the literature. Am J Med. 1981；70：493-505
4) Colville D, Savige J：Albipunctatus retinopathy in inherited interstitial nephritis. Aust New Zeal J Ophthalmol. 1994；22(4)：267-269
5) Guthrie LG：Idiopathic or congenital hereditary familial hematuria. Lancet. 1902；1：1243-1246
6) Hurst AF：Hereditary familial congenital hemorrhagic nephritis occurring in sixteen individuals in three generation. Guy’s Hosp Rep. 1923；73：368-370
7) Sohar E：Renal disease, inner ear deafness and ocular changes. Arch Intern Med. 1956；97：627-630
8) O’Neill VN, Atkin CL, Bloomer HA：Hereditary nephritis：A reexamination of its clinical and genetic features. Ann Intern Med. 1978；88：176-182
9) Atkin CL, Hasstedt SJ, Menlove L, et al：Mapping of Alport syndrome to the long arm of the X chromosome. Am J Hum Genet. 1988；42：249-255
10) Saito A, Sakatsume M, Yamazaki H, Ogata F, Hirasawa Y, Arakawa M：A deletion mutation in the 3’ end of the 5(IV) collagen gene in juvenile-onset Alport’s syndrome. J Am Soc Nephrol. 1994；4：1649-1653
11) McCoy RC, Johnson HK, Stone WJ, Wilson CB：Absence of nephritogenic GBM antigen(s) in some patients with hereditary nephritis. Kidney Int. 1982；21：642-652
12) Gleeson MJ：Alport’s syndrome：Audiolgical manifestations and implications. J Laryngol Otol. 1984；98：449-465
13) Miller GW, Joseph DJ, Cozad RL, McCabe BF：Alport’s syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1970；92：419-432
14) Jun BH, Suh IW, Jang KW：A case of Alport’s syndrome. Korean J Otolaryngol. 1990；33(6)：1218-1222
15) Kim JH, Kim HC, Kim SJ, et al：Alport’s syndrome. Korean J Otolaryngol. 1993；36(1)：156-163
16) Johnsson LG, Arenberg K：Cochlear abnormalities in Alport’s syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1981；107：340-349
17) Myers GJ, Tyler HR：The etiology of deafness in Alport’s syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1972；96：333-340
18) Nielsen CE：Lenticonus anterior and Alport’s syndrome. Acta Ophthalmol. 1978；56：518-530
19) Zhang X, Zhou J, Reeders ST, Tryggvason K：Structure of the human type IV collagen COL4A6 gene, which is mutated in Alport syndrome-associated leiomyomatosis. Genomics. 1996；33：473-479
20) Berardinelli L, Pozzoli E, Raiteri M, et al：Renal transplantation in Alport’s syndrome. Contrb Nephrol. 1990；80：131-134
21) McDonald TJ, Zincke H, Anderson CF, Ott NT：Reversal of deafness after renal transplantation in Alport’s syndrome. Laryngoscope. 1978；88：38-42
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