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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1462-1466. |
| Two Cases of Verrucous Carcinoma of the Larynx. |
| Jae Woo Eum, Seong Kook Park, Cheon Kyu Jeong |
| Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Pusan, Korea. |
| 후두에 발생한 Verrucous Carcinoma 2례 |
| 엄재욱 · 박성국 · 정천규 |
| 인제대학교 부속부산백병원 이비인후과-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Verrucous carcinoma arising from the larynx is a specific clinical entity which is unfamiliar to many otolaryngologists. As judged by reported cases, the mucous membranes of the head and neck are sites of predilection.
This lesion makes up approximately 1 to 4% of all laryngeal carcinoma. The biologic behavior of verrucous carcinoma of the larynx is characterized by warty appearance, slow growth, local invasion, scarcity of metastases and benign histology. Most authors prefer surgical treatment for patients with verrucous carcinoma. Radiation therapy appears to hold a higher risk of recurrence, anaplastic transformation of tumor. Recently, the authors have experienced two cases of verucous carcinoma originated from the larynx in old male patients. The two patients were treated by surgical excision. |
| Keywords:
Verrucous carcinomaㆍLarynx |
서론
Ackerman이 1948년 구강에서 사마귀처럼 유두종모양을 하고 국소적으로 침윤성을 보이나 원격전이를 하지않는 분화도가 좋은 평편상피암의 변종을 발견하고 우상암(verrucous carcinoma)이라 명명 하였다.1)
우상암은 구강에서 가장 호발하고 후두에서는 전체암의 1∼4%를 차지하며1-5) 그 외 비강, 외성기, 식도 등2)에 발생할 수 있다.
진단은 악성종양에서 볼 수 있는 특징적인 세포를 잘 볼 수 없고 병리조직이 적은 경우에는 진단이 어렵기 때문에5) 외과의사와 병리학자의 긴밀한 협조하에 조직을 얻음으로써 정확한 진단을 내릴 수 있다.
최근 저자들은 후두에서 발생한 우상암 2례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자：염O출, 남자, 57세.
초진일：1994년 12월 28일.
주소：2주부터 시작된 호흡곤란.
과거력：내원 8개월전 애성이 발생하여 타 종합병원에서 조직검사 시행결과 과각화증, 이상각화증 및 과증식증 소견보임. 내원 6개월전 증상 재발하여 타 종합병원에서 조직검사 및 레이져수술 시행한 결과 과각화증, 이상각화증 및 과증식증 소견보임.
현병력：내원 2주전부터 호흡곤란이 발생하여 본원에서 기관절개술 시행한후 1995년 1월 10일 전신마취하에 레이져로 조직검사 및 후두종물을 제거함. 당시 조직검사결과 후두 유두종으로 진단됨. 종물제거 후 증상 호전되었다가 다시 1995년 2월 14일 호흡곤란 생겨 후두 전적출술 권유하였으나 환자가 거부하고 지내다 호흡곤란이 더욱 심해져 수술위해 1995년 2월 28일 입원함.
임상검사소견：특이사항 없음.
사회력：흡연 1갑 / 하루×30년.
음주 소주 2병 / 하루×30년.
이학적 소견：간접후두경 및 후두내시경 검사상 전 성대상부와 후두개의 후두면에 걸쳐 있는 하얀 반점을 띄는 종양을 볼 수 있었다(Fig. 1).
방사선학적 소견：불균등하게 증가되는 연부조직밀도의 음영이 우측 후두전정, 피열후두개 추벽 및 성문하에 걸쳐있어 기도가 중등도로 좁아져 있는 소견보임(Fig. 2).
수술소견：기관절개술 후 후두 전적출술을 시행하였으며, 수술시 종물은 앞으로는 후두개의 후두면과 갑상연골, 뒤쪽으로는 후연합, 내측으로는 진성대의 내연, 외측으로는 피열후두개
추벽, 위쪽으로는 좌측 가성대 전부, 그리고 아래로는 윤상연골의 상연에 이르는 것을 볼 수 있었다(Fig. 3).
병리조직학적 소견：가장자리가 명확하면서 분화도가 좋은 평편 상피세포가 외장성을 하고 과각화증, 과증식증을 보이면서 주위조직을 밀고 있는 소견을 보임(Fig. 4).
수술경과：수술 후 14일째 퇴원하였으며 술 후 18개월간 추적관찰하에서 재발 소견 보이지 않음.
증례 2：
환자：구O호, 남자, 65세.
초진일：1995년 5월 19일.
주소：1달전부터 시작된 애성.
과거력：특이사항없음.
현병력：1달전부터 시작된 애성을 주소로 내원하였으며 후두경검사상 양쪽 성대에 불규칙한 변연부를 가지는 하얀색의 종물 발견되어 1995년 6월 8일 전신마취하 자보후두경검사 및 조직검사 시행함. 조직검사결과 성대결절로 나와 특별한 치료없이 지내다 1996년 3월 16일 호흡곤란으로 다시 내원하여 1996년 3월 24일 수술 및 조직검사 시행한 결과 우상암 소견보여 수술 권유받고 1996년 4월 9일 입원함.
임상검사소견：특이사항없음.
사회력：흡연 1갑/하루×40년, 음주(-).
이학적 소견：좌측 진성대, 가성대 및 전연합에 걸쳐있는 하얀색의 유두종성 종물이 보임(Fig. 5).
방사선학적 소견：좌측성대와 피열후두개추벽에 경계가 불명확하고 불균일한 종물이 관찰되고 있다. 그리고 우측 악하선 부분에 경계가 명확하지 않은 연부조직 음영을 나타내었다(Fig. 6).
수술소견：후두 부분적출술을 실시하였으며 종물은 좌측 가성대, 전연합, 그리고 후두개의 후두면에 이르고 있는 것을 볼 수 있었다.
병리조직학적 소견：증례 1과 마찬가지로 주위조직을 밀고 있는 분화도가 좋은 평편 상피세포가 과각화증, 과증식증을 보임.
술후경과：수술후 15일째 퇴원하였으며 술 후 13개월간 추적관찰하에서 재발 소견 보이지 않음.
고찰
Ackerman 종양이라고도 불리는 우상암은 임상가와 병리학자들 모두에게 진단에 있어 어려운 고민을 주는 종양중의 하나로써5)6) 병변은 임상적으로 우상(迂狀), 유두종 모양을 하고 천천히 자라는 경향이나 매우 광범위하게 주위조직을 침범하기도 하며2) 국소 림프절 전이는 없는 종양이다.3)6-8)
가장 호발하는 부위는 구강이며2)7) 그 외에 후두, 외성기, 비강, 식도 등에서도 발견되고 있으며1)2)4)9) 후두에서는 후두 전체암의 1∼4% 차지하고 있다.2-5)7)
후두에서는 성대부분을 가장 잘 침범하며3)4)6)10) 남녀 모두 발생할 수 있으나 대부분 남자에서 발생된다.3)5)10) 호발연령은 40∼69세이며3) 35세 이하에서 발생하는 경우는 드물다.6)
후두 우상암의 원인은 정확히 알려져 있지 않으나 대부분의 환자가 흡연력이 있어 담배가 원인으로써 추정되며3)4)6-8)10) 음주10), 직업과는 관계가 없으며7), Abramson 등3)은 후두에 발생한 우상암 5례 모두에서 주위 정상상피와 종양내에서 HPV(Human papilloma virus)-16- related DNA sequence가 있었다고 보고 하였다.
증상은 성대를 가장 잘 침범하기 때문에 애성이 가장 많고 연하곤란, 기도협착, 객혈은 흔하지 않으나 후두의 침범정도에 따라 발생할 수 있다.6-8)11) 종양이 커짐으로서 연골을 압박하여 괴사가 발생한다.4) 증상이 나타나는 기간은 대개 1개월에서 3년 정도이다.6) 본 증례의 환자도 2례 모두 남자로써 50대와 60대였으며 장기간의 흡연력이 있었다. 병변의 초기 발생시 증상으로는 애성이었으나 시간이 경과함에 따라 호흡곤란으로 본원을 방문하였다.
확진은 병리조직학적으로 이루어지나 작은 표재성 조직표본으로는 정확한 진단이 어려워 기질을 포함한 심부의 조직검사가 필요하며4)5)8)10)13) Sllanniku 등10)은 여러부위의 조직검사와 적어도 2번의 조직검사가 진단을 확진하기 위해 필요하다고 하였다.
Van Nostrand 등7)은 우상암 진단의 기준으로는1) 병변은 다수의 사상모양의 돌출(multiple filiformlike projection)을 한 외장성의 우상(迂狀)종양,2) 두꺼워져서 곤봉모양을 하고 잘 분화되어진 각화 평편상피로 된 유두종 모양의 종양3) 세포학적으로는 악성의 소견이 없고,4) 종양의 가장자리는 침윤하는 양상보다는 주위조직을 밀고있는 양상을 띠며5) 종양 가장자리의 주위조직에서는 단핵구의 염증 반응과 연관되어 있다고 하였으며 Batsakis 등4)은 우상암의 임상병리학적 특징으로는 구강과 후두에서 호발하고, 50세 이상의 흡연력을 가진 남자에서 잘 볼 수 있으며, 육안적으로는 외장성 혹은 돌출성 모양을 하고, 주위 림프절로의 전이가 없는 분화도가 좋은 종양이라고 하였다.
감별할 질환으로는 유두성 또는 우상성 성장을 보이는 과각화증, 우상성 과증식증, 백반증4)5), 심상 사마귀, 잘 분화되어진 상피성 종양이며10) 특히 잘 분화된 평편상피암과 꼭 감별하여야 한다.5)7) Ferlito 등12)은 용종성 또는 과각화증의 특징을 가진 병변에서 조직학적으로 의심스러운 경우에는 세포내 DNA의 내용물이 진단에 도움이 된다고 하였다. 본 증례 모두 진단이 어려워 2∼3회의 조직검사소견상 과각화증, 이상각화증, 과증식증, 후두 유두종, 성대결절 등의 조직검사 소견이 보였으며, 증례 1의 경우 후두 전적출술후 조직에서 우상암으로 진단되었고 증례 2의 경우는 병리의사와 협조가 되어 2번째 조직검사에서 우상암으로 진단 되었다. Ferlito 등5)은 조직학적 보고에서 과각화증, 극세포증, 양성 유두성 종양로 보고되는 경우 무시하지 말고, 환자는 꼭 추적관찰되어야 한다고 하였다.
치료방법은 방사선 치료와 외과적 제거가 있다. Burns 등2)은 방사선치료와 수술의 치료효과가 같기 때문에 종양이 작고 음성보존을 할만큼 국소적으로 생긴 경우에는 후두 부분적축술을 시행하고 후두 전적축술이 필요한 만큼 종양이 큰 경우 방사선치료를 권유하였으나 많은 학자들은4-7)10)13) 오히려 방사선치료가 역형성 암형성(anaplastic transformation)과 빠른파급때문에 시행하지 않는 것이 좋다고 하였으며 Abranson 등3)은 방사선에 의한 유전자의 손상이 자라는 속도가 느린 우상암의 세포가 공격적인 새로운 종양세포로 바뀐다고 하였다. Hagen 등8)은 방사선 치료후의 전이정도가 평편상피암 병기 1, 2기와 우상암 1, 2기를 비교해 볼 때 우상암에서 10배 이상의 전이를 보인다고 하였다.
Hagen 등은 방사선치료를 받은 37명의 환자 중 49%의 치유율와 51%의 실패율, 역형성 암형성으로 11%가 사망, 일차수술을 시행한 144명의 환자 중 92.4%의 치유율, 7.6% 실패율, 3.5%가 사망하였다고 보고 하였으며 T 1 일때는 CO2 레이져 절제하고 T 2-T 4인 경우 종양학적 적출을 추천하였다.
림프절 크기의 변화는 종양과 연관된 염증반응 때문이며 전이와는 관계없기 때문에 림프절이 촉진되어도 경부 곽청술은 필요하지 않다.4)5)7)11) 저자들 역시 증례 1의 경우 T4, 증례 2의 경우 T3 로써 후두 부분적출술을 시행하였으며 2례 모두 경부 곽청술은 시행 하지 않았다. 수술을 시행하지 못할 경우 방사선치료를 시행할 수 있다.10) 수술시 예후는 매우 좋다.5)8)
결론
최근 저자들은 후두에 발생한 우상암 2례를 수술로 치료한 후 1∼2년간 추적관찰한 결과 양호한 결과를 보여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Barnes L：Surgical pathology of the head and neck. 1st ed. New York：University of Pittsburgh press, 1986；175-177
2) Burns HP, Van Nostrand AWE, Bryce DP：Verrucous carcinoma of the larynx management by radiotherapy and surgery. Ann Otol. 1976；85：538-543
3) Abramson AL, Brandsma J, Steinberg B, Winkler B：Verrucous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol. 1985；111：709-715
4) Batsakis JG, Hybels R, Crissman JD, Rice DH：The pathology of head and neck tumors：Verrucous Carcinoma, Part 15. Head Neck Surg. 1982；5：29-38
5) Ferlito A, Recher G：Ackerman’s tumor (verrucous carcinoma) of the larynx. A clinicopathologic study of 77 cases. Cancer. 1980；46：1617-1630
6) Ryan RE, Desanto LW, Denvine KD, Weiland LH：Verrucous carcinoma of the larynx. Laryngoscope. 1977；87：1989-1999
7) Van Nostrand AWP, Olofsson J：Verrucous carcinoma of the larynx. A clinical and pathologic study of 10 cases. Cancer. 1972；30：691-702
8) Hagen P, Lyons GD, Haindel C：Verrucous carcinoma of the larynx：Role of human papillomavirus, radiation, and surgery. Laryngoscope. 1993；103：253-257
9) Schwade JG, Wara WM, Dedo HH, Phillips TL：Radiotherapy for verrucous carcinoma. Radiology. 1976；120：677-679
10) Sllamniku B, Bauer W, Painter C, Sessions D：Clinical and histopathological considerations for the diagnosis and treatment of verrucous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol. 1989；246：126-132
11) Biller HF, Ogura JH, Bauer WC：Verrucous cancer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971；80：1323-1329
12) Ferlito A, Antonutto G, Silvestri F：Histological appearances and nuclear DNA content of verrucous squamous cell carcinoma of the larynx. ORL (Basel). 1976；38：65-85
13) Edstrm S, Johansson SL, Lindstrm J, et al：Verrucous squamous cell carcinoma of the larynx：evidence for increased metastatic potential after irradiation. Otolaryngol Head Neck Surg. 1987；97：381-384
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