Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, Department of Otorhinolaryngology, School of Medicine, Gyeongsang National University, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea
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서론

후성문 협착(posterior glottic stenosis)은 피열간 공간(interarytenoid space) 혹은 윤상피열관절(cricoarytenoid joint)의 점막손상에 의해 발생하며 주로 기관삽관과 관련된 외상에 의해 이차적으로 발생한다.^1,2,3) 임상적으로 4개의 type으로 분류하며 근본적인 치료법은 협착부위를 절제하는 것이다.
후성문 협착은 대다수 연조직 유착(soft tissue adhesion)에 의해 발생하나 드물게 석회화된 밴드(calcified band)에 의해 발생하기도 한다.^4,5,6) 저자들은 흔하지 않은 석회화된 피열간 밴드에 의한 후성문 협착을 경험하여 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

64세 여자 환자가 목소리 변화와 호흡곤란, 반복적인 흡인을 주소로 내원하였다. 상기 환자는 본원 신경과에서 약 8개월 전 Gullain-Barre Syndrome으로 입원한 과거력이 있었으며 입원 당시 기관삽관을 시행 받았고 기관삽관 17일째에 기관절개술을 시행 받았다. 기관절개술 후 3개월 가량 기관절개관을 유지하다 신경과적 검사상 기관 발거가 가능하다 판단되어 제거하였다. 기관절개관 제거 이후 서서히 목소리 변화가 진행되다 최근 들어 목소리 변화가 심하고 반복적인 흡인 증상 및 호흡곤란이 있어 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 외래에서 시행한 후두경검사상 피열연골간 공간에 후두협착 소견이 관찰되었고(Fig. 1), 후두협착의 자세한 범위를 알기 위해 시행한 컴퓨터단층촬영상 피열연골간 공간에만 존재하는 후두협착 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 2).
전신마취 하에 현수후두경하 후두 협착부위 절제술을 시행하였다. 후두 협착은 성문하 레벨(subglottic level)로 피열연골간 공간에 있었으며 협착부위와 성문 후연합과는 연결되어 있지 않고 공간이 있었으며, 다른 부위에서는 협착이 관찰되지 않았고 미세 겸자로 협착부위를 만졌을 때 딱딱한 조직임을 알 수 있었다. CO2 레이저를 이용해 협착부위 양쪽을 절제하고 협착부위를 제거한 후 보스민 거즈를 이용하여 출혈을 지혈하였다. 협착부위 절제 후 윤상피열관절 움직임을 확인하였고 양측 모두 관절 움직임은 정상이었다. 술 후 조직검사상 층판골(lamellar bone) 기질과 골세포(osteocyte)가 관찰되어 뼈에 합당한 석회화된 조직으로 증명되었다(Fig. 3). 환자는 술 후 호흡곤란 및 반복적인 흡인 증상이 호전되었고 목소리도 이전 수준으로 회복되었다. 현재 술 후 3개월까지 재발 없이 외래 경과관찰 중이다.

고찰

후성문 협착(posterior glottic stenosis)은 성대 전체 혹은 일부가 내전된 위치에 고정된 것으로 섬유성 피열간 협착(fibrous interarytenoid adhesion), 후성문 구조물(posterior glottis structure)의 상처나 구축(contracture), 윤상피열관절 고정에 의한 결과이다.⁷⁾ 후성문 협착은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 장기간 기관삽관, 외상성 기관삽관(traumatic intubation), 후두외상, 방사선 치료, 감염, 염증성 질환 등이 원인이 될 수 있다고 보고되고 있으며,⁴⁾ 장기간 기관삽관이 가장 흔한 원인으로 알려져있다.⁷⁾ Whited²⁾의 보고에 따르면 5~24일까지 기관삽관을 한 환자의 5.5%에서 후성문 협착이 발생했고 11일 이상 기관삽관한 그룹에서 3배 정도 더 많이 발생했다고 보고하였다. 이는 설근과 기관의 후방이 각(angulation)을 이루고 있어서 삽관된 튜브가 쉽게 후방으로 밀리게 되어 성문 후연합을 포함한 후성문 점막에 직접 압력이 가해져 발생하는 것으로 알려져 있으며, 장기간 기관삽관을 유지하면 점막의 미란, 궤양, 육아조직 형성에 따른 반흔화가 나타나 후연합이나 피열연골 사이 반흔화, 윤상피열관절의 고정이 발생하게 된다고 보고되고 있다.⁸⁾ 석회화 밴드 생성 역시 일반적인 후성문 협착과 같은 원인에 의해 발생되는지는 보고된 증례가 적어 아직까지는 확실치 않으나 기존에 보고된 증례에서 추정되는 원인은 기관삽관(7~12일) 혹은 후두외상(흡입 화상) 등이 될 수 있다고 생각된다.^4,5,6)
Bogdasarian과 Olson¹⁾은 후성문 협착을 4개의 type으로 분류하였다. Type 1은 성문 후연합을 포함하지 않는 피열간 협착이며 협착부위와 성문 후연합 사이에 동로(sinus tract)나 틈(gap)이 있어 후방 피열간 점막과 떨어져 있는 형태이다. Type 2는 성문 후연합을 포함하는 피열간 협착이다. Type 3, 4는 한쪽 그리고 양쪽 윤상피열관절 고정이 동반되는 형태이다. 윤상피열관절 고정 여부에 따라 후성문 협착의 type이 달라지므로 분류하기 위해서는 윤상피열관절의 촉진이 필요하다.¹⁾
후성문 협착은 후두경 검사를 통해 대다수 쉽게 진단할 수 있으며, 성문상부, 성문하부, 상부 기관 협착 여부를 확인하고 후두 주위 혹은 후두 외 이상을 확인하기 위해서는 CT가 도움이 된다.⁴⁾ 기존의 보고에 의하면 술 전에 CT에서 석회화 밴드가 관찰 될 수도 있으며,^4,6) 한 증례에서는 양측 피열연골 성대돌기의 골화로 관찰되기도 하였다.⁵⁾ 본 증례에서도 술 전 CT상 후성문 협착부위가 골화된 듯한 소견을 관찰할 수 있었다.
윤상피열관절 고정이 없는 type 1 후성문 협착의 치료는 일반적으로 유착(synechia)부위의 내시경적 절제만으로 충분하다. 반면 성문 후연합을 포함한 협착이 있는 type 2~4 후성문 협착은 협착부위 절제와 함께 점막 피판(mucosal flap)을 이용하여 점막 결손(mucosal defect) 부위를 덮어주어야 재협착을 방지할 수 있다.⁶⁾ 과거에는 후두절개술(laryngofissure)을 이용해 절제하였으나,^9,10) 최근에는 내시경적 방법을 이용해 절제한다.^11,12) Mitomycin-C가 후성문 협착의 재발을 예방하는 효과가 있다고 보고되고 있으며 이는 섬유모세포를 통해 섬유화를 억제하여 후성문 협착을 예방하는 것으로 보고되고 있다.⁸⁾ Type 1 후성문 협착은 예후가 좋아 기관 발거가 잘된다고 보고된다. Meyer와 Wolf⁷⁾의 보고에 의하면 type 1 후성문 협착 환자의 83%에서 기관 발거를 했고 92%에서 성대 운동의 향상을 보였으며 54%에서 정상 성대 편위(normal vocal fold excursion)를 회복했다. 석회화 밴드에 의한 후성문 협착의 경우 기존에 보고된 증례가 모두 type 1이었으며 CO2 레이저 혹은 기계적인 절제를 통해 제거되었고 mitomycin-C는 사용되지 않았다. 모든 환자에서 기관 발거가 잘 되었으며 재발은 관찰되지 않아 일반적인 type 1 후성문 협착과 예후는 비슷한 양상을 보였다.^4,5,6) Mitomycin-C는 섬유모세포를 통해 섬유화를 억제하는 효과로 인해 후성문 협착을 예방하는 것으로 보고되고 있어 석회화 밴드의 예방에도 효과가 있을 지는 좀 더 연구가 필요하다고 생각된다.
본 증례에서도 기관삽관 17일째 기관절개술이 이루어져 후성문 협착의 원인이 장기간의 기관삽관이라 생각되나 대다수의 type 1 후성문 협착이 섬유성 밴드(fibrous band)에 의해 유발되는 것과 달리 드물게 보고되는 석회화 된 밴드에 의해 유발되었다. 예후는 기존 보고처럼 단순 절제만으로도 좋았다.

1. Bogdasarian RS, Olson NR. Posterior glottic laryngeal stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg (1979) 1980;88(6):765-72.

2. Whited RE. Posterior commissure stenosis post long-term intubation. Laryngoscope 1983;93(10):1314-8.

3. Gardner GM. Posterior glottic stenosis and bilateral vocal fold immobility: diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33(4):855-78.

4. Liu BP, Bové MJ, Nemeth AJ. Posterior glottic stenosis with a calcified interarytenoid scar band: CT and laryngoscopic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(10):1969-71.

5. Zellig G, Zwecker M, Weingarden H, Wolf M. Heterotopic ossification of the vocal cords after spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2007;30(5):518-20.

6. Mau T, Pletcher SD, Cavanagh PW, Courey MS, Wang SJ. Minicricothyrotomy approach with fiberoptic guidance for management of posterior glottic stenosis. Laryngoscope 2007;117(8):1488-90.

7. Meyer TK, Wolf J. Lysis of interarytenoid synechia (Type I Posterior Glottic Stenosis): vocal fold mobility and airway results. Laryngoscope 2011;121(10):2165-71.

8. Roh JL, Koo BS, Yoon YH, Rha KS, Park CI. Prevention of posterior glottic stenosis by mitomycin-C in a rabbit model. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(10):1261-6.

9. Dedo HH, Sooy FA. Surgical repair of late glottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1968;77(3):435-41.

10. Montgomery WW. Posterior and complete laryngeal (glottic) stenosis. Arch Otolaryngol 1973;98(3):170-5.

11. Dedo HH, Sooy CD. Endoscopic laser repair of posterior glottic, subglottic and tracheal stenosis by division or micro-trapdoor flap. Laryngoscope 1984;94(4):445-50.

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