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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1741-1751. |
| Speech Perception Abilities over Time in Children with a Cochlear Implant on Vowel and Consonant Imitation Test. |
| Soo Jin Kim, Lee Suk Kim, Young Min Ahn, Hye On Lee, Kyu Shik Rhee |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Pusan, Korea.
2Department of Therapeutic Special Education, College of Education, Taegu University, Taegu, Korea. |
| 자모음모방검사에 의한 인공와우 이식 아동들의 말인지력의 변화 |
| 김수진1 · 김리석1 · 안영민1 · 이 현1 · 이규식2 |
| 동아대학교 의과대학 이비인후과학교실1;대구대학교 사범대학 치료특수교육학과2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
As the population of children received a cochlear implant at an early age is increasing, there is a need to test speech perception ability for the young children.
OBJECTIVES:
The purpose of this study is to evaluate speech perception ability for young children using a cochlear implant with Vowel and Consonant Imitation test.
MATERIAL AND METHODS: Subjects were nine children with prelingual deafness who had at least 6 months of experience with Nucleus 22-channel cochlear implant. The age at implantation ranged from 3 years and 5 months to 10 years and 11 months. A 14-set vowel imitation test in a "hVd" environment and a 18-set consonant imitation test in a "aCa" environment(Vowel and Consonant Imitation test) and Peabody Picture Vocabulary Test(PPVT) were administered with audition alone at 6 month intervals from initial stimulation.
RESULTS:
Six out of 9 children performed above chance on the Vowel and Consonant Imitation test at 6 months from initial stimulation. The average scores for vowel and consonant were 34%(range: 0-79) and 22%(range: 0-47) correct, respectively.
Generally, the Vowel and Consonant Imitation test scores and PPVT equivalent ages were increased over time.
CONCLUSION:
The Vowel and Consonant Imitation test appears to be a useful tool for assessment of speech perception ability of young children with a cochlear implant. |
| Keywords:
Cochlear implantㆍSpeech perceptionㆍPrelingual deafness |
서론
Neural survival plasticity와 잔청 활용의 중요성으로 인공와우 이식 아동의 연령이 낮아짐에 따라 술전 인공와우 대상 아동과 술후 인공와우 이식 아동의 말인지력에 대한 평가는 중요한 역할을 하고 있다. 그럼에도 불구하고 어린 아동에게 적합한 검사 도구는 매우 부족하다. Shea III 등1)과 Boothroyd2)는 현재 사용되고 있는 도구의 대부분이 아동의 언어·인지 기술을 요구함으로 어린 아동의 말인지력을 평가하기에는 부적합함을 지적하였다. 예를 들면 보기가 제시되는 검사에서 아동은 검사항목의 자극을 듣고 그 자극을 기억하여 2가지 혹은 4가지 그림 중에서 자극을 구별한 다음 반응을 지적하도록 되어 있다. 이러한 경우에 있어 어린 아동들은 자극을 인지하였더라도 그 자극에 상응하는 그림을 이해할 수 있는 인지가 부족하거나 실제로 들은 자극보다는 자신이 선호하는 그림을 선택하는 경향이 있다.3) 또한 보기가 제시되지 않는 검사에서는 아동이 자극을 듣고 난후 반응을 반복하거나 받아 적도록 되어 있다. 이러한 검사 형태는 아동의 발음과 언어 능력에 따라 매우 복잡하게 작용한다.4)
이와 같은 문제를 해결하고 현재 사용되고 있는 Nucleus 22-channel 인공와우를 통해 전달되는 말소리를 아동들이 어느 정도 인지하는 지를 평가하기 위하여 기존의 Vowel and Consonant Confusion test5)를 집중력이 짧은 나이 어린 아동들이 단시간 내에 수행할 수 있도록 자극횟수를 줄여 자모음모방검사로 명명하였다. 이 검사는 아동에게 보기를 지적하도록 요구하지 않고 치료활동에서 쉽게 훈련될 수 있는 아동의 말모방력을 충분히 활용할 수 있는 장점이 있다.
본 연구는 언어·인지 기술을 요구하지 않는 자모음모방검사를 술후 첫 자극으로부터 6개월 간격으로 실시하여 술전에 보청기의 도움을 받지 못했던 인공와우 이식 아동들 특히 나이 어린 아동들의 시간 경과에 따른 말인지력의 변화를 알아보고 그 결과를 Peabody Picture Vocabulary Test-Revised(PPVT；Dunn & Dunn)6)의 수용어휘 발달과 비교하여 술후 치료순서 및 목표 결정을 위한 기초 자료로 삼고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
동아대학교병원에서 1994년 9월부터 1997년 4월까지 Nucleus 22-channel 인공와우 이식 아동 14명 중 인공와우 사용기간이 최소한 6개월 이상 되는 아동 9명을 대상으로 하였다. 대상자의 농원인, 농기간, 이식나이, 삽입된 전극수, 술전 평균 순음청력역치는 Table 1과 같다. 대상자(S)의 번호는 수술 받은 순서로 표시하였다. 9명 중 3명은 선천성 농이었으며 6명은 후천성 농으로 모두 언어습득전에 농이 되었으며 농의 원인은 뇌막염이 4명이었으며 나머지는 불확실하였다. 농의 기간은 최소 1년 11개월에서 최대 9년이며 연령의 범위는 인공와우 이식 당시를 기준으로 해서 3세 5개월에서 10세 8개월로 평균 나이는 5세 7개월이었다. 전극의 삽입 수는 18개에서 26개이며 사용된 speech processor는 S1이 한달 가량 첫 MAPping이후 MSP를 사용한 것을 제외하고는 대상자 모두 Spectra를 사용하였다. 대상자 모두 술전에는 특수학교 유치과정에 있었으며 S1이 수술 당시부터 일반학교에 다녔고 5명(S3, S4, S5, S7, S8)이 술후 재활 6개월 내지 1년후 일반 학교나 유치원으로 통합되었으며 나머지 3명(S2, S6, S9)은 특수학교에서 계속 교육받았다. 4분법에 의한 술전 순음청력검사의 평균 청력 역치는 S2가 검사를 수행하지 못한 것을 제외하고 나머지 모두 scale out이었다.
2. 재활
대상 아동들의 재활 기간은 최소 6개월에서 최고 24개월이었다. 재활 방법은 첫 인공와우 이식 아동인 S1이 6개월 정도 구화 방법을 이용한 언어치료후 S1을 포함한 대상자 모두 청각-구어 방법(Auditory-Verbal approach)을 이용하여 1주일에 1회 내지 2회 한시간 정도의 언어치료를 받았다. 치료회기마다 부모중 한사람이 동참하여 듣기만으로 아동과 상호작용 하도록 지도 하였다. 또한 특수학교에 다니는 아동들은 구화 방법을 이용한 수업을 받았다. Table 2∼4에 제시한 청각-구어 프로그램은 듣기 기술의 발달에 따라 가능한 한 듣기만으로 음절에서 음소 변별(Table 2), 구에서 단어 변별(Table 3), 및 청각 기억(Table 4)을 동시에 발달시키도록 구성되었다.7)
3. 자모음모방검사
자모음모방검사는 “hVd” 환경에서 단모음 /아, 어, 오, 우, 이, 애, 으/와 이중모음 /야, 여, 요, 유, 와, 위, 외/ 각각 7개씩 모두 14개모음과 “aCa” 환경에서 자음 /ㅂ, ㅃ, ㅍ, ㄷ, ㄸ, ㅌ, ㄱ, ㄲ, ㅋ, ㅁ, ㄴ, ㅅ, ㅆ, ㅈ, ㅉ, ㅊ, ㄹ, ㅎ/ 18개를 포함하고 있다. 자극음은 인공와우가 이식된 귀쪽으로 1m. 거리에서 임상가가 음성을 이용하여 무작위로 제시하고 아동에게 반복하도록 하여 2회 실시하였다. 대상 아동은 사전의 훈련 없이 자극음을 듣기만으로 모방하도록 하였으며 아동의 반응을 이끌지 못할 때는 자극음을 2회까지 제시하였다. 언어 임상가와 대상아동의 엄마와 함께 아동의 모방을 정반응과 오반응으로 결정하여 모음과 자음의 정반응 점수를 각각 백분율로 계산하였다.
4.(Peabody Picture Vocabulary Test-Revised)
수용어휘를 평가하기 위하여 규준지향(norm-reference) 검사인 PPVT(Peabody Picture Vocabulary Test-Revised)를 이용하였다. PPVT는 175개의 검사 항목으로 번호가 높을 수록 어렵게 구성되어 있으며 각 검사항목마다 4개의 흑백 그림이 배열되어 있다. 이 검사는 2세 6개월에서 40세에 이르는 정상인을 위하여 고안되었으며 대상자는 검사자가 구두로 제시하는 자극을 가장 잘 설명하는 그림을 선택하도록 되어 있다. 본 연구에서는 술전 검사에서 대상 아동들이 듣기만으로 검사를 수행할 수 없었음으로 듣기와 보기를 동시에 사용하여 반응하도록 하였으며 술후 검사에서는 듣기만으로 반응하게 하고 얻은 원점수로 등가연령을 얻었다.
결과
개인별 술전과 술후 6개월 간격으로 실시한 자모음모방검사의 점수와 PPVT의 등가연령을 Table 5에 제시하였다.
1. 자모음모방 검사
모음모방검사의 chance level은 7%이며 자음모방 검사의 chance level은 6%로 술후 6개월째 검사에서 9명중 6명이 chance level보다 높은 점수를 획득하였다(Fig. 1). 나머지 3명중 S5와 S6의 경우 발음이 불명료하여 모두 오반응으로 처리하였다. S2는 전혀 모방하지 못하였다. 술후 6개월째 모음모방 검사의 전체 평균 점수는 34%(범위：0~79%)였으며 자음모방검사의 전체 평균 점수는 22%(범위：0~47%)였다.
시간경과에 따른 모음모방검사점수(Fig. 2)에서는 S4가 18개월째 하향하였고 S1이 12개월째에 하향하다가 18개월째에는 다시 상향하는 듯 했으나 24개월째에 다시 약간 하향하였다. S2는 24개월째에 모음모방검사의 수행이 가능하였다. S5와 S6은 불명료한 발음으로 인하여 6개월째 검사와 마찬가지로 12개월째 검사의 수행에서도 어려움을 보였다. 모음모방은 인공와우 사용기간이 길어질수록 전반적으로 향상되었다. 6개월째에 실시한 모음모방검사(Fig. 3)에서는 5세이상 아동들의 경우 이중모음보다 단모음의 모방이 많았고 후설 모음과 하설 모음의 모방이 많았다. 그러나 5세미만 아동들의 경우 비교적 단모음과 이중모음이 고르게 모방되었으며 고설 모음과 하설 모음의 모방이 많았다. 검사 수행이 가능하였던 아동 6명의 모음에 대한 반응(Fig. 4)을 살펴보면 전반적으로 모음모방에서는 이중모음에서보다 단모음의 모방이 많았다. 그리고 하설 모음 /아/의 모방횟수가 가장 많았고 다음으로 전설 모음 /이/와 /애/가 많았다.
시간경과에 따른 자음모방검사점수(Fig. 5)에서는 S1이 18개월과 24개월에 하향하였고 S3이 12개월째 약간 하향하였다가 18개월째 다시 상향하였다. S2는 24개월째에 모음모방검사와 마찬가지로 자음모방검사의 수행도 가능하였으며 S5와 S6은 불명료한 발음으로 인하여 검사수행에 어려움이 있었다. 전반적으로 시간 경과에 따라 자음모방도 향상되었다. 6개월째 실시한 자음모방검사(Fig. 6)에서 5세이상 아동들의 경우 파열음 /ㅃ, ㄷ/와 성문음 /ㅎ/의 모방이 많았으며 한 명이상의 아동이 마찰음 /ㅅ/를 제외한 나머지 자음을 모방할 수 있었다. 반면 5세미만 아동들의 경우 파열음 /ㅂ, ㄷ/의 모방이 많았고 마찰음과 파찰음 그리고 파열음 /ㅍ/를 모방하지 못 하였다. 검사를 수행할 수 있었던 아동 6명의 자음모방검사에 대한 반응(Fig. 7)을 조음의 위치, 방법, 그리고 발성방법에 따라 분석하면 다음과 같다. 먼저 조음 위치 측면에서는 성문음과 양순음의 모방이 많았으며 그 뒤를 이어 치조음, 연구개음, 경구개음 순의 모방을 보였다. 조음 방법적 측면에서는 비음, 파열음, 유음, 마찰음, 파찰음 순으로 모방이 많았다. 발성 방법적 측면에서의 모방은 평음, 경음, 기식음의 순서로 많았다. 자음모방에서는 /ㅎ/의 모방횟수가 가장 많았고 다음으로 /ㄷ/, /ㅁ/가 많았다. 그리고 마찰음과 파찰음을 주로 파열음으로 대치하여 모방하였으며 파열음중 /ㄱ/계통의 모방이 가장 저조하였다. 기음 /ㅌ/와 /ㅋ/는 /ㅍ/로 대치하는 오류를 보였다.
2. PPVT(Peabody Picture Vocabulary Test-Revised)
술전과 술후 6개월 간격으로 실시한 PPVT의 등가연령은 나이 어린 아동의 경우 술전과 술후의 시간 경과에 따라 상향곡선을 보였으며 나이든 아동의 경우 술전에서 술후의 하향곡선에서 시간이 경과함에 따라 다시 상향하는 곡선을 보였다. 술후 첫 자극으로부터 6개월째 검사에서 S1이 듣기와 보기로 검사를 수행한 것을 제외하고 듣기만으로 수행할 수 있었던 5명의 등가 연령은 2세에서 2.5세사이에 있었다. S2의 경우 술후 24개월째 자모음모방검사와 마찬가지로 PPVT의 수행도 가능하였다. S6은 12개월째 검사에서 듣기만으로 검사의 수행이 가능하였으며 S5는 6개월과 12개월째 검사에서 듣기만으로는 검사의 수행이 어려웠다. S1의 경우 18개월부터 자모음모방력의 향상이 없음에도 불구하고 PPVT의 등가연령은 계속 향상되었다.
고찰
청각장애 아동의 구어력은 아동의 듣기 능력을 반영함으로서 청각장애 아동의 말인지와 발화 기술은 임상적으로나 이론적으로 많은 연구자료를 제시해 왔다. 현재 Nucleus 22-channel 인공와우 사용 아동들이 인지하는 음과 인지하지 못하는 음에 대한 정확한 평가는 술후 치료 순서 및 목표를 결정하고 speech coding strategy를 개선하는데 있어 중요한 역할을 한다.
술후 6개월째 5세이상 아동들의 모방은 단모음의 모방이 많았으며 이들 모음모방은 주로 후설 모음과 하설 모음이었다. 이것은 인공와우 이식 아동들의 자발어를 분석한 Grogan 등8)의 연구 결과와 유사하다. 또한 Tye-Murray 등9)의 연구에서 인공와우 이식 아동들의 술전 단모음화 경향이 술후 인공와우 사용기간이 증가함에 따라서 이중모음의 사용과 발화의 정확성이 증가되었음을 밝혔다. 그러나 대상아동 중 어린 나이에 수술을 받았으며 농기간이 짧은 5세미만 아동들이 단모음과 이중모음을 모두 고르게 모방한 것은 주목할 만하다. 이는 조기에 수술을 받은 아동들의 발음이 급속히 향상되었음10)을 증명해 준다.
술후 6개월째 자음모방검사에서는 5세미만 아동들이 특히 마찰음과 파찰음의 모방에 어려움을 보였다. 이것은 조음발달의 미성숙에 기인한 것일 수도 있으나 인공와우의 사용 기간이 증가함에 따라 발음명료도도 향상되었음이 밝혀짐11)에 따라서 이에 대한 계속적인 추후 관찰이 필요함을 말해 준다. 그리고 Tye-Murray 등11)의 연구에서 듣기만으로 Children's Audiovisual Feature Test를 이용하여 인공와우 이식 아동들의 자음인지를 알아본 결과 비음 자질의 점수가 가장 높고 위치와 마찰 자질이 가장 낮았다. 연구 방법이 다르긴 하지만 본 연구에서도 조음 방법적 분석에서 비음이 가장 많은 모방을 보였지만 비음의 /ㄴ/가 /ㅁ/로 대치되는 오류가 많아 비음 /ㄴ, ㅁ, ㅇ/의 변별에 대한 세부적인 연구가 있어야 할 것이다.
개인별 자모음모방검사점수를 비교해 보면 나이 어린 아동일수록 나이 든 아동보다 모음에서 높은 모방력을 보였고 나이든 아동일수록 나이 어린 아동들보다 자음에서 높은 모방력을 보였다(Fig. 1). 또한 전체적으로 모음모방점수가 자음모방점수보다 높은 것은 모음이 자음보다 발음하기 쉽고 변별의 어려움이 적기 때문인 것으로 생각된다. 자모음모방력의 변화는 개인차가 많았으나 대체적으로 시간이 경과함에 따라 말소리 습득은 향상되었다. 검사조건을 달리한 술전과 술후 PPVT의 등가 연령은 아동의 생활 연령보다 상당히 뒤떨어져 있었다. 그러나 Dawson 등12)의 연구 결과와 마찬가지로 PPVT의 등가연령이 술후 시간경과에 따라 계속 높아지는 것으로 보아 단어인지력도 향상됨을 알 수 있었다.
술후 6개월째 자모음모방검사에서 나이 어린 아동들이 높은 점수를 획득한 것은 이 검사를 수행함에 있어 언어·인지적 제한을 받지 않았음을 말해준다. 자모음모방검사의 수행이 어려웠던 아동들(S2, S5, S6)은 PPVT의 수행에서도 낮은 등가연령을 보였다. 이는 자모음모방검사가 나이 어린 인공와우 이식 아동들의 말인지력을 평가하는데 충분히 사용될 수 있음을 시사한다.
시간 경과에 따른 자모음모방력의 변화는 아동의 치료 조건, 활동, 및 목표를 결정하는데 도움을 준다. 예를 들면 S1의 경우에서 18개월째부터 자음모방력이 이전보다 낮아질 때 치료 활동에서 자음의 인지에 더 많은 시간을 할애하도록 치료 활동을 조정할 수 있다. 또한 S2의 경우처럼 뇌막염이후 청각 장애와 더불어 인지적 신경적 장애가 동반되어 구어를 해석하는데 어려움을 갖게됨13)으로 인하여 말인지력의 발달이 매우 느릴 때14) 치료목표에서 말소리 습득 순서를 설정하고 치료 조건에서 보기(vision)를 더 부가하도록 조정할 수 있다.
본 연구에서는 대상자 수가 적고 인공와우 사용기간이 짧아 시간 경과에 따른 자모음인지력의 발달 과정에 대한 분석이 부족하였다. 추후 연구에서는 시간 경과에 따른 자모음인지에 대한 분석과 더불어 음절의 위치에 따른 정반응과 오반응에 대한 분석도 면밀하고 세밀하게 이루어져야 할 것이다.
결론
술후 첫 MAPping후 6개월 간격으로 실시한 자모음모방검사에서 인공와우 이식 아동들의 말인지력은 계속 향상되었다. 그리고 시간 경과에 따라 높아지는 PPVT의 등가연령은 자모음모방검사에서 보여진 말인지력의 향상을 뒷받침해 주었다. 본 연구에서 사용된 자모음모방검사는 언어·인지 기술이 부족한 나이 어린 아동의 말인지력을 효과적으로 평가할 수 있음을 보여 주었다. 뿐만 아니라 자모음모방검사 결과는 아동의 MAP을 재조정하거나 치료 방향과 목표를 설정하고 수정하는데 상당한 도움을 줄 것으로 사료된다.
REFERENCES
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