|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1772-1778. |
| Clinical Analysis for Complications after Endoscopic Sinus Surgery in Korea during Past 7 Years. |
| Chong Nahm Kim, Soon Kwan Hong, Ji Ae Lee, Jung Ha Min, Mi Chung Kim, Moon Jung Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea. |
| 7년간 한국에서의 부비동 내시경수술의 합병증에 대한 임상적 고찰 |
| 김종남 · 홍순관 · 이지애 · 민정하 · 김미정 · 김문정 |
| 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
|
|
|
|
|
| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Based on the work of Messerklinger, endoscopic sinus surgery(ESS) has become popular during recent years.
Many reports on the technique of, indications for, and results of ESS have been published. Few reports are devoted exclusively to the complications of ESS in Korea.
OBJECTIVES:
In this paper, the complications of ESS in Korea and the findings and prevention of complications are discussed through early recognition and appropriate management.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective study about the complications of ESS was done on 42 hospitals from 1988 to 1995 in Korea. The incidence of complications of ESS in Korea(total 31,012 cases) is compared to complications in three other series of patients(total 2,165 cases) who underwent ESS in foreign contries and three series of patients(total 2,454 cases) who underwent conventional endonasal sinus surgery.
RESULTS:
Major complications occurred in 0.04% and major bleeding was the commonest. Minor complications occurred in 22.54% and were related to recurrent inflammatory symptom and midddle turbinate adhesions.
CONCLUSIONS: There are some differences in incidence of each complications according to surgical approach. In major complications, the incidence of intracranial and orbital complication with the conventional endonasal sinus surgery approach was higher than that of endoscopic approach.
Another difference is that adhesions do not occur with the conventional approach because middle turbinate is routinely removed. The incidence of recurrent symptoms was highest with ESS in Korea. We discuss complications of the procedures and the related factors to complications. |
| Keywords:
ESS(Endoscopic Sinus Surgery)ㆍComplication |
서론
Messerklinger과 Wigand 등에 의해 부비동 내시경수술이 정립된 이후 현재 부비동 내시경수술은 만성 부비동염의 치료로 전세계적으로 널리 적용되고 있다. 또한 부비동 내시경수술은 종래의 부비동시술에 비해 여러 장점이 있으며 합병증도 훨씬 적게 보고되고 있다.1)2)
우리나라에서도 부비동 내시경수술이 도입된 이후 이를 이용한 만성 부비동염의 치료성과에 대해서 많은 보고가 있었지만, 수술의 합병증의 빈도와 종류에 대해서는 보고가 적었고 합병증의 분류도 명확하지 않았으며3)4) 더우기 전국적으로 조사된 예는 아직 없었다.
이에 저자들은 전국 42개 병원에서 시행된 부비동 내시경수술의 합병증을 후향적으로 고찰하여 이미 보고된 종래의 수술방법 및 외국에서의 부비동 내시경수술의 합병증과 비교하여 유사점과 차이점을 알아보고 합병증의 발생을 줄이는데 도움을 주고자 하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
전국 60개 대학병원 및 종합병원에 설문지를 발송하여(Fig. 1) 부비동 내시경수술을 시행하고 있는 42개 병원으로부터 회신을 받아 1988년 9월부터 1995년 12월말까지 7년간 시행된 31,012건의 부비동 내시경수술 합병증의 종류와 빈도를 분석하였다.
또한 이미 보고된 세 개의 종래 비내수술(전체 2,454 건)5)6)7)와 외국문헌에 보고된 부비동 내시경수술(전체 2,165건)2)8)9)의 주요 및 단순 합병증의 종류와 빈도를 본 연구결과와 서로 비교하였다. 술후 합병증은 영구적 손상을 초래하거나 치료하지 않았을 경우 중한 합병증을 남기는 것을 주요 합병증으로, 그외의 합병증은 단순 합병증으로 분류하였다.1)10)
2. 자료분석
통계학적 분석은 chi-square와 Fisher’s Exact Te-st를 이용하였고 p값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의성있는 것으로 보았다.
결과
1. 우리나라 부비동 내시경수술의 합병증
우리나라에서 부비동 내시경수술은 1988년 9월에 처음 시행되었고 내시경수술의 시행연도는 1988년 9월부터 1995년 3월까지 다양하였으며, 1995년 12월말까지 7년간 총 22,222명(31,012건)이 수술을 받았다. 전체 합병증 발생률은 22.95%이었고, 주요 합병증은 0.40%로 심한 출혈이 가장 많았으며(0.14%), 단순 합병증은 22.54%로 증상의 재발(11.37%), 유착(9.00%)이 높은 빈도를 보였다(Table 1). 42개 병원의 자료에서 주요 합병증은 0∼5.21%, 단순 합병증은 0.95∼48.67%로 비교적 넓은 분포를 보였다.
2. 주요 합병증
두 집단(종래의 수술방법군, 외국의 내시경수술군)에서 주요 합병증의 전체 빈도의 차이는 통계학적으로 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 2, 3). 한편 종래 수술방법군에서 두개내 합병증과 안와 합병증은 내시경수술군에서보다 높게 나타났으나 통계학적인 의의는 없었다(p>0.05).
반면, 우리나라의 내시경수술의 주요 합병증의 빈도는 종래의 수술방법이나 외국의 내시경수술에서보다 통계학적으로 의미있게 낮은 것을 볼 수 있었다(p<0.001). 또 우리나라의 내시경수술의 합병증에서는 두개내 합병증과 심한 출혈도 종래의 수술방법군보다 통계학적으로 낮았다(p<0.001).
3. 단순 합병증
세 집단에서 전체 단순 합병증의 빈도는 내시경수술군에서 높게 나타났으며(p<0.05), 내시경수술군에서는 경도의 안와 합병증과 유착이 높은 빈도를 보였다. 단순 합병증의 전체 빈도는 내시경수술군에서 의미있게 높은 빈도를 보였고 우리나라의 내시경수술군에서 특히 더 높은 것을 볼 수 있었다(p＝0.000).
고찰
이 논문은 우리나라에 부비동수술이 도입된 후 7년간 부비동 내시경수술의 합병증을 전국적으로 조사하고 종래의 부비동수술방법과 외국에서의 부비동 내시경수술의 합병증을 비교하였다.
42개 병원의 자료에서 주요 합병증은 0∼5.21%, 단순 합병증은 0.95∼48.67%로 비교적 넓은 분포를 보였으나 술자의 기술과 숙련정도, 이전수술의 유무, 환자의 나이, 마취방법, 중비갑개의 존재유무 등 여러 가지 요인에 따라 다르므로 의미가 있다 하겠다. 우리나라에서 부비동 내시경수술의 합병증 빈도는 주요 합병증이 0.40%, 단순 합병증이 22.54%로 이미 보고된 논문에서보다 주요 합병증의 빈도는 낮았고 단순 합병증의 빈도는 높았다(Table 2).
1970년대 후반 내시경이 부비동수술의 도구로 이용된 이후 부비동 내시경수술은 Stammberger와 Kennedy 등에 의해 유럽과 미국에 도입되어12)13) 최근 부비동수술의 주류를 이루고 있다.
부비동 내시경수술의 증상호전에 기초한 성공률은 종래의 수술방법과 같거나 더 나은 결과를 보이고 있고8)12) 합병증도 적은 것으로 보고되고 있다.1)2) 그러나 부비동 내시경수술은 부비동의 해부학적 위치변이와 거리감(depth perception)의 소실, 단안시만으로 수술하는데 따르는 어려움, 심한 출혈시 시야 확보의 어려움 등의 단점으로 여러 합병증이 생길 수 있다.
지금까지 우리나라에서도 부비동 내시경수술에 대한 수술기법, 적응증, 결과 등에 대해서는 많은 보고가 있었지만 합병증에 대한 보고는 드물었고 합병증의 분류에서도 미흡한 점이 있었다.3)4)
외국 문헌에 보고된 자료에 의하면 주요 합병증은 0∼5%, 단순 합병증은 5∼29%의 발생률을 보이며10) 우리나라의 경우 주요 합병증 0.40%, 단순 합병증 22.54 %로 유사한 결과를 보였다.
1987년 Stankiewicz는 90명의 환자에 대해 29%, 1989년 다시 90명에 대해 2.2%의 합병증 발생률을 보고하여 경험과 숙련으로 합병증 발생률을 감소시킬수 있다고 하였다.11) 또 전공의와 숙련된 술자에 의한 수술의 합병증 발생률의 비교에서도 전공의에 의해 수술한 경우 합병증의 빈도가 더 높아10)14) 교육의 중요성을 강조하였다.
부비동 내시경수술의 주요 합병증중 두개내 합병증에는 뇌척수액유출, 뇌막염, 기두증(pneumocephalus), 지주막하출혈, 뇌농양 등을 들 수 있으며 이중 뇌척수액유출은 술자의 경험부족, 환자가 이전에 여러번 부비동 내시경수술을 받은 경우, 심한 비내 폴립이 있는 경우, 전신마취하에서 수술하는 경우, 오른손잡이 술자가 오른쪽을 수술할때 발생가능하다.9) 이러한 부비동 내시경수술과 연관된 뇌척수액유출은 사판(cribriform plate), 후사골동개(post.ethmoid roof), 사골와(fovea ethmoidalis), 접형동의 앞벽위쪽의 두개골 저변, 접형동개에서 일어나며, 중비갑개의 수직판이 수술의 중요한 지표역할을 하므로 수술기구를 중비갑개의 수직판의 외측에 위치하게 하는 것이 중요하다. 종래 수술군에서 외국의 내시경수술군과 우리나라의 내시경수술군에서보다 두개내 합병증의 발생빈도가 높게 나타났는데(Table 2), 이는 종래의 비내수술을 시행할때에는 시야가 좋지 않아 더욱 수술범위가 확대되는 경우가 많기 때문이라고 생각된다. 또한 우리나라 내시경수술군은 외국의 내시경수술군과 비교했을때에도 두개내 합병증의 발생빈도는 낮았다(Table 3).
부비동 내시경수술후의 안와 합병증으로는 안와부 혈종, 안와 농양, 기종, 비루관 손상, 안구운동의 장애, 시력손상 등을 들 수 있다. 심각한 주요 안와 합병증은 외안근 손상으로 인한 복시로서 부비동 내시경수술동안 손상되기 쉬운 근육은 내직근, 상직근, 상사근을 들 수 있다. 시력손상의 두가지 원인은 시신경의 직접 손상과 가장 흔한 원인으로 안와내 출혈로 인한 급성 안와내 혈종을 들 수 있다. 부분마취로 수술시에는 시력감소, 시야의 변화, 갑작스런 안구돌출 등의 증상으로 수술중 즉시 발견할 수 있고 시신경 허혈을 피하기 위해 응급 감압술이 필요되기도 한다.15) 안구후출혈(retrobulbar hemorrhage)은 종래 비내수술방법에서 안와지판(lamina papyracea)의 뒤쪽 부위 침투위험이 높아 내시경수술에서보다 호발하는데 그 이유는 수술시야확보가 어렵고 후사골동부위를 손상시키기 쉽기 때문이다. 또 부비동 내시경수술에서는 구상돌기를 절제(uncinectomy)하는 동안 안와지판의 앞쪽 손상으로 생기는 안와 주위혈종과 같은 단순 안와합병증이 흔한데, 대개 보존적 요법으로 회복되며 종래 수술방법에서는 그 빈도가 적다. 그러므로 내시경수술 도중에 안와를 촉지하고 비외측벽을 내시경으로 보면서 안와지판을 확인하는 것이 중요하다.11) 본 논문에서는 주요 안와 합병증의 발생빈도가 종래 수술군에서 내시경수술군보다 높았지만 통계적 의의는 없었고 단순 안와합병증에 대해서는 내시경수술군에서 통계학적으로 의의있게 그 빈도가 높았다. 우리나라의 내시경수술의 합병증 분석에서는 단순 안와합병증이 종래 수술보다 높았지만 외국의 내시경수술보다는 낮은 빈도를 보였다(Table 3).
심한 출혈(major bleeding)은 수술중 또는 수술후 수혈이 필요하거나 수술적 지혈이나 재입원이 필요할 정도의 출혈을, 단순 합병증으로 분류된 출혈(epistaxis)은 전비강팩킹으로 지혈가능한 출혈을 말하며10) 출혈성 경향이 있는 환자, 부신피질호르몬이나 아스피린 등을 장기적으로 사용하고 있는 환자, 이전에 여러번 부비동수술을 받은 환자, 심한 고혈압이 있는 환자, 점막의 염증성 변화가 심한 환자 등에서 출혈의 가능성이 높다. 수술중 출혈은 흔히 내상악동맥의 작은 가지와 사골동맥에서 비롯되나 내경동맥의 손상으로도 발생가능하다. 대개는 팩킹이나 국소적 처치로 멈추지만 영구적 풍선 폐쇄(permanent ballon occlusion)를 이용한 응급혈관조영술이 필요한 경우도 있다. 계속되는 출혈로 수술시야가 방해되는 경우 충분히 지혈될때까지 수술을 멈추어야 한다. 외국에서 시행되는 내시경수술에서는 부분마취보다는 전신마취, 비중격만곡증교정술이나 비갑개 절제술과 같은 수술과 병행하는 경우가 많으므로11) 출혈의 빈도가 높은 것이라 사료된다.
부비동 내시경수술후 재발성 염증질환에 영향을 미치는 가장 흔한 합병증은 유착으로 주로 중비갑개와 비외측벽사이에 생기지만 비중격과 하비갑개 또는 전두와에도 생길 수 있으며, 수술중 중비갑개 외측벽에 손상을 줄이고 술후 비강세척 및 가피제거 등 관리를 철저히 하면 예방이 가능하다.15) 종래의 비내수술에서는 중비갑개가 대개 제거되므로 내시경수술에서보다 유착의 빈도는 적었고 외국의 내시경수술과 비교했을 때 우리나라의 내시경수술군에서 유착의 빈도가 의미있게 높았으나 이것이 수술방법의 차이(중비갑개 절제술 유무 등)때문인지는 확실하지 않고 외국의 내시경수술의 경우 유착이 단순 합병증에서 언급된 경우는 드물었다. West Virginia University의 조사에 의하면 부분적 중비갑개 절제술을 받은 환자에서 유착이 생기는 비율은 150명 중 8명(5.3%)이었고 비갑개 절제술을 받지 않은 환자에서는 118명중 11명(9.3%)으로 중비갑개 절제술을 받지 않은 환자에서 유착이 생길 확률이 더 높았으나 통계적 의의는 없었다.10) 중비갑개를 절제하면 유착이 생기는 것을 방지할 수 있으나 출혈, 비루관 손상, 안와부 혈종, 뇌척수액유출 등의 합병증이 더 높고 다음번 수술시 지표로서 이용될 수 없다는 단점 때문에 아직도 논란의 대상이 되고 있다.
우리나라 내시경수술의 단순 합병증에서는 증상의 재발이 유착보다 높은 빈도를 보였는데 유착이 있다고 해서 꼭 증상의 재발을 뜻하지는 않는다. Stammberger에 따르면 지속적이거나 증상이 재발된 환자 중 15 %만이 심각한 유착이 있었으므로 유착이 꼭 증상을 재발시킨다고는 말할 수 없다.12) 만성 부비동염이 재발하는 경우는 중비갑개가 외측벽쪽으로 자라 중비도에 협착을 일으키는 경우, 자연구가 좁아지거나 비내폴립이 다시 자라는 경우, 불완전한 사골동 절제 등으로 환자는 농성비루, 코막힘, 두통 등의 증상을 호소하게 된다.8)12) 그러므로 증상의 재발을 단순 합병증의 하나로 독립시켜 보는 것이 타당하다. 우리나라 내시경수술군에서 특히 증상의 재발이 높은 빈도를 보였다.
본 논문에서는 우리나라에서의 부비동내시경수술의 합병증의 종류와 빈도를 알아보았으나 아직도 부족한 점이 많은 것으로 사료된다. 앞으로 부비동 내시경수술의 합병증에 대한 고찰이 더욱 세밀하게 이루어져야 할 것이며, 종래 수술의 합병증과의 비교, 이전 수술의 유무, 중비갑개의 존재유무, 환자의 나이, 마취방법, 오른쪽 또는 왼쪽의 비교 등의 합병증 발생률의 비교고찰이 진행되어야 할 것이다. 결론적으로 내시경수술은 만성 부비동염 뿐만 아니라 다른 비내질환에서도 널리 쓰일 것이며, 술자의 정확한 비강내 해부학적 구조에 대한 지식과 경험많은 술자에 의해 시술될때 보다 안전한 수술방법이라 하겠다.
결론
부비동수술에 대한 종래의 비내수술, 외국 문헌에 보고된 부비동 내시경수술과 우리나라 42 개 병원의 부비동 내시경수술의 합병증을 비교분석하였다.
1) 외국의 경우 주요 합병증중 두개내 합병증과 안와 합병증은 종래 수술방법에서 내시경수술보다 그 빈도가 높았으나(p>0.05) 전체적인 주요 합병증의 빈도와 수술방법사이에는 연관성이 없었다. 우리나라의 내시경수술의 주요 합병증의 빈도는 종래의 수술이나 외국의 내시경수술에서보다 낮았고(p<0.05) 그중 심한 출혈이 가장 많았다.
2) 단순 합병증은 내시경수술에서 종래수술방법에서보다 그 빈도가 높았으며 그 중에서도 유착의 빈도가 높았다(p<0.05). 우리나라 내시경수술의 경우에는 증상의 재발이 가장 많았다.
REFERENCES
1) May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B：Complications of endoscopic sinus surgery：Analysis of 2108 patients-incidence and prevention. Laryngoscope. 1994；104：1080-1083
2) Schaefer SD, Manning S, Close LG：Endoscopic paranasal sinus surgery：Indications and considerations. Laryngoscope. 1989；99：1-5
3) Min YG, Rhee CS, Koh TY, Lee KS：Postoperative results of endoscopic sinus surgery in patients with chronuc paranasal sinusitis. Korean J Otolaryngol. 1993；36(3)：450-458
4) Park JH, Lee SD, Lee JH, Lee YB：Functional endoscopic sinus surgery in chronic paranasal sinusitis. Korean J Otolaryngol. 1994；37(4)：725-730
5) Freedman HM, Kern EB：Complications of intranasal ethmoidectomy：A review of 1,000 consecutive operation. Laryngoscope. 1979；89：421-434
6) Friedman WH, Katsantonis GP：The role of standard technique in modern sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 1989；22(4)：759-775
7) Sogg A：Long-term results of ethmoid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989；98：699-701
8) Levine HL：Functional endoscopic sinus surgery：Evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope. 1990；100：79-84
9) Vleming M, Middelweerd RJ, Vries N：Complications of endoscopic sinus surgery：Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992；118：617-623
10) Ramadan HH, Allen GC：Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Laryngoscope. 1995；105：376-379
11) Stankiewicz JA：Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy：An update. Laryngoscope. 1989 ；99：686-690
12) Stammberger H, Posawetz W：Functional endoscopic sinus surgery：concept,indications and results of the Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1990；247：63-76
13) Kennedy DW：Functional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol. 1985；111：643-49
14) Park IY, Yoon JH, Kim KS, Lee JG, Kang SH, Cho CH：Complications and recurrence following microscopic intranasal ethmoidectomy in chronic sinusitis with nasal polyp. Korean J Otolaryngol. 1995；38(10)：1536-1541
15) Hudgins PA：Complications of endoscopic sinus surgery：The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin North Am. 1993；31(1)：21-32
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
