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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1779-1785. |
| A Clinical Study on the Surgical Treatment of Inverted Papilloma. |
| Seong Woo Kwon, Hyoung Kyoon Roh, Hyun Woo Do, Jung Soo Kim, June Sik Park |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kyung Pook National University, Taegu, Korea. |
| 반전성 유두종의 수술방법에 대한 임상적 고찰 |
| 권성우 · 노형균 · 도현우 · 김정수 · 박준식 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Inverted papilloma is an uncommon benign tumor which is characterized by local aggressiveness, high recurrence rate, associated malignancy and tendency to multicentricity. Most authors advocate radical surgical removal of these tumors; however, conservative endoscopic surgery has been reported to be effective in selected cases.
OBJECTIVES:
To compare with operative methods of the inverted papilloma.
MATERIAL AND METHODS: This study comprised 14 cases of inverted papilloma, which were divided into 3 groups. The first was lateral rhinotomy and traditional medial maxillectomy treated group with 7 cases. The second group was treated with conservative endoscopic intranasal resection of 4 cases and the third group was treated by endoscopic medial maxillectomy of 3 cases.
RESULTS:
The follow-up periods in average were 23 months, 19 months and 11 months in first, second and third groups respectively. All cases showed no recurrence.
CONCLUSION:
Although follow-up periods are insufficient, the endoscopic approaches are meaningful methods to treat inverted papilloma. |
| Keywords:
Inverted papillomaㆍNasal cavity and paranasal sinusㆍEndoscopic medial maxillectomy |
서론
반전성 유두종은 비강 및 부비동의 점막에서 발생하는 양성종양으로 원발성 비종양의 0.5∼4%1)2)를 차지하는 흔하지 않은 종양으로 원발 부위는 대개 비강 외측벽으로 상악동 개구부와 사골동이 호발 부위이다. 반전성 유두종의 임상적 특징은 먼저 주위의 골조직을 파괴할 수 있다는 것과 불충분하게 치료되었을 경우 재발할 가능성이 높다는 것이다. 따라서 완벽한 절제가 되지 않으면 높은 재발율을 보이므로 내측 상악절제술(medial maxillectomy)이 최선의 치료법으로 알려져있다.3)4) 그러나 술후 비외측의 반흔으로 미용적인 문제와 광범위한 절제로 인해 정상 비강점막기능의 손실과 같은 문제를 야기할 수 있다. 최근에는 만성 부비동염의 수술에 내시경이 광범위하게 이용되면서 몇몇 저자들이5-8) 반전성 유두종의 내시경하의 치료 경험을 보고하고 있다. 이에 저자들은 반전성 유두종으로 치료하였던 13명의 환자를 대상으로 측비절개와 내측 상악절제술을 시행한 군과 비내시경수술을 시행한 군으로 나누어 수술방법 및 그 결과를 후향적으로 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
본 이비인후과학교실에서 1993년부터 1996년까지 내원한 반전성 유두종 환자 18명중 추적 관찰이 불가능했던 3명과 악성종양을 동반한 2명을 제외한 13명을 대상으로 임상기록을 조사하고 술후 추적조사를 시행하여 연령 및 성별, 임상증상, 비내수술의 과거력, 종양의 원발부위, 수술방법, 재발유무를 알아보았다. 환자는 외부접근법을 시행한 7례와 비내시경수술을 시행한 7례로 나누어 조사해 보았다. 비내시경수술을 시행한 경우 보존적 비내시경수술을 시행한 4례와 내측 상악절제술을 시행한 3례로 나누었다.
보존적 비내시경수술(conservative endoscopic intranasal resection：CIR)은 비강 외측벽에서 내측으로 한정된 경우에 병변이 상악동의 침범이 없고, 전두동이나 사골동에 위치한 경우(Fig. 1), 환자를 국소 침윤마취하에 수술을 실시하였다. 유두양 종물이나 비용을 제거하였고, 종양의 원발부위를 결정한 후, 사골동에 침범된 경우는 사골동절제술을 시행하고, 2차적으로 상악동염이 생긴 경우는 중비도 개구술을 시행하였다. 비내시경하 내측 상악절제술(Transnasal endoscopic medial maxillectomy：TEMM)은 반전성 유두종이 상악동을 침범한 경우(Fig. 2)에 저혈압 전신마취하에 실시하였다. 비용이나 종양을 확인한 후 이 부위에 국소 침윤마취를 시행하고, 비강과 비인강이 잘 보일 때까지 제거하였다. 구상돌기를 제거하고, 적응증이 되면 사골동절제술과 접형동개구술을 시행하였다. 상악동 내측벽은 뒤쪽으로는 상악동후벽, 상부는 안와하벽, 하부는 하비갑개, 전부는 비누낭관을 경계로 제거하였다. 하비갑개의 뒤쪽 2/3 부위를 절제하고, 드릴을 사용하여 하비도 외벽을 비강 바닥까지 낮추었다(Fig. 3). 절제된 조직은 병리조직학적 검사를 시행하였다. Merocel를 사용하여 비강내 팩킹을 시행하고 이틀후 제거하였다. 정기적으로 외래에서 내시경하 경과관찰을 시행하였다.
결과
1. 연령 및 성별분포
연령은 27세에서 69세까지로 평균 53.9세 였으며, 전체 13명중 남자는 9례(69%), 여자는 4(31%)례로 남자에게 많았으며, 1명에서 양측에서 발생하였다(Table 1).
2. 임상증상 증상의 빈도는 편측성 비폐색이 가장 흔한 증상으로 11례(84%)에서 나타났으며 그 외 비루, 후비루 등의 순이었다(Table 2). 대부분의 경우에서 복수의 증상을 호소하였고, 두가지의 증상을 가진 경우는 3례(23%), 세가지의 증상을 가진 경우는 6례(46%), 네가지의 증상을 가진 경우는 3례(23%), 다섯가지의 증상을 가진 경우는 1례(8%)였다. 증상의 지속기간은 2개월에서 10년까지였으며, 1년이내가 가장 많았다(Table 3).
3. 비수술의 과거력 내원전 과거 병력을 조사했을 때 13명중 7례(54%)에서 비수술의 과거력이 있었으며, 비용절제술을 시행한 경우는 3례였고 이중 1례에서는 1회 다른 2례에서는 3회의 비용절제술을 시행한 적이 있고, 비내 부비동수술을 시행한 경우가 1례, Caldwell-Luc씨 수술을 시행한 경우도 3례나 되었다(Table 4).
4. 병변의 침범정도와 원발부위
병변의 위치와 침범 정도는 내시경적 관찰, CT소견, 수술시 관찰을 통해 알 수 있었으며(Table 1), 양측에서 발생한 1명의 경우를 포함하면 우측 비강에서 발생한 경우는 6례, 좌측 비강에서 발생한 경우는 8례였다. 병변의 침범정도는 11례에서 비강과 부비동에 동시에 침범되었고, 부비동에 한정된 경우는 3례였다. 골 조직의 팽륜은 1례, 골파괴 소견은 6례에서 관찰되었다.
병변의 원발부위는 비강내에서 유래되어 부비동으로 침범된 경우가 11례였는데, 이중 3례에서는 원발부위가 불명확하게 비강 전체에 미만성으로 확산된 경우였고, 나머지 8례는 비강외측벽에서 유래한 경우였다. 부비동의 침범은 상악동, 사골동, 전두동 순이었다. 부비동에 국한된 3례중 1례에서는 상악동내에서 유래하여 사골동으로 침범한 경우이고, 1례는 사골동과 전두동에 병변이 있었던 경우, 나머지 1례는 상악동, 사골동 및 전두동에 병변이 침습해 있었던 경우였다.
5. 수술방법
측비절개술을 시행한 7례중에서 하부 내측 상악절제술을 시행한 경우는 1례, 내측 상악절제술을 시행한 경우는 6례였다. 이중 1례에서 전두동 사골동절제술을 같이 시행하였고, 1례에서는 광범위한 내측 상악근치술을 시행하였다. 상악동내벽 혹은 상악동을 침범한 3례에서 TEMM을 시행하고, 비강외벽이나 전두동 사골동에 병변이 있는 4례에서 보존적 비내시경수술을 시행하였다(Table 5).
6. 술후 경과
수술후 추적관찰은 최단 7개월에서 최장 46개월로, 측비절개술로 수술 받은 7례에서는 평균 23개월, 보존적 비내시경수술을 시행한 4례는 평균 19개월, 내시경하 내측 상악절제술을 시행한 3례는 평균 11개월이었다. 보존적 비내시경수술을 시행한 1례와 내시경하 내측 상악절제술을 시행한 1례에서 술후 추적관찰동안 비용과 육아조직이 섕겨 외래에서 내시경하 제거하였고, 조직검사상 반전성유두종의 재발은 없었다. 그 외 모든 예에서 재발은 없었다.
고찰
비강과 부비동에 발생하는 반전성유두종은 상피세포가 기질 내로 반전하는 양성 상피종양으로 재발율이 높고 주위조직으로 침습하여 파괴하고 악성종양을 동반하는 등의 임상양상을 가지는 질환이다. 대개 편측성이고 단일 병변이며 남자에 많고 50대와 60대에 호발하는 것으로 알려져 있으며 발생부위는 비강 외측벽이 가장 흔하며 특히 중비도와 중비갑개에서 잘 생긴다.9)10) 증상으로는 편측 비폐색이 가장 많으며 비루, 비출혈, 후각이상 등의 일반적인 증상과 침범부위에 따라 안구돌출, 복시, 유루가 있고 종양의 크기가 커지면서 외비의 변형이 생길 수 있다. 저자들의 경우 69%에서 남자에서 발생하였고, 평균 나이는 53.9세였으며, 84%에서 편측 비폐색을 호소하여 타 연구결과7)11)와 유사하였다. 흔히 비내수술의 과거력을 보고하고 있는데 이는 수술전후의 조직학적 검사에의한 정확한 진단이 되지않아 부적절히 제거한 결과로 생각되며 본 연구에서는 46%에서 비내수술의 과거력이 있었다.
반전성 유두종으로 진단되기 전까지 흔히 병변이 충분히 커진 상태로 내원하기 때문에 원발부위를 정확하게 결정하기 어려운 경우가 많으며12), 보통 작은 크기의 병소일 경우는 비내시경으로 진단과 원발부위 확인이 가능하나, 큰 병소일 때는 내시경만으로 원발부위의 확인이 어렵다. 본 연구에서는 원발부위를 알기 어려운 경우는 3례로 비강전체로 미만성으로 확산된 경우였고, 비강외벽에서 발생한 경우가 8례였고, 부비동에만 한정된 경우는 3례에서 관찰되었다.
반전성 유두종의 수술적 치료방법으로 초기에는 비강내로 단순절제를 시행하여 재발율이 40∼80%에 이르렀으며3) 이는 반전성 유두종이 처음에는 단발성이지만 적절히 제거하지 못했을 경우에는 다발성으로 변하고 재발할 수 있는 병리적 특성 때문이다.13)14) 따라서 측비절개술과 내측 상악절제술를 시행하여 전절제술을 시행하는 것이 표준적인 치료로 여겨져 왔으며 재발율이 3∼13%로 받아들일만한 결과가 되었다.3)4) 수술후 재발율이 높은 이유는 잔존하는 병변으로 인하며, 이것은 불충분한 수술시야확보 때문으로 가장 흔한 재발 부위도 직전에 절제하였던 부위이다.5)15)16) 측비절개술을 통한 내측 상악절제술은 좋은 수술시야로 광범위한 수술을 할 수 있기 때문에 재발율이 낮아 현재까지 많이 권장되는 방법이나 유루, 누낭염, 뇌척수액 비루 등의 합병증과 지연성 합병증인 지속적인 가피형성, 만성 동통, 비경피 누관(nasocutaneous fistula), 전두동 점액낭종, 비전정 협착, 반흔, 외비 함몰 등이 생길 수 있다.15) 이러한 합병증을 방지하기 위해 근래에는 안면중앙부 노출술(midfacial degloving)을 사용하기도 하나 수술시야가 불량하고 안와상부 사골동 세포, 전두동, 누낭와 등에 생긴 병변제거에 어려움이 있는 단점이 지적되고 있다.17)18) 한편 Lawson19)과 Meyer 등3)은 비교적 제한된 병변을 가진 경우에 보존적 비내수술을 시행하여 미용적인 문제와 기능적인 손실을 줄이고자하는 시도가 있었다.
비내시경을 사용하면 비강내 병변을 정확하게 확인하고 절제가 가능하기 때문에 반전성 유두종의 치료에 응용되었는데, 1991년 Kamel5)이 제한된 병변을 가진 3례의 환자를 대상으로 처음으로 비내시경수술을 시행하여 2년간의 추적 관찰 후 재발이 없음을 보고한 이래, Waitz와 Wigand7), Stankiewicz와 Girgis등8)이 비내시경수술을 시행하여 좋은 결과를 보고하였다.
반전성유두종의 수술방법 결정에 있어 상악동의 침범유무가 중요한 요소로 생각되며7)8)20) 병변이 비강외벽 혹은 비강내에 한정되고 상악동의 침범이 없는 경우 원발부위가 확인되며 병변을 잘 관찰할 수 있는 경우에는 보존적 비내시경수술을 시행하고, 침범정도에 관계없이 비강외벽의 외측 즉 상악동에 침범된 경우에는 고식적 내측 상악절제술이 가장 좋은 선택이라고 여겨져 왔다. 고식적 내측 상악절제술은 수술시 종양을 완전 절제하기에 적절한 노출을 제공하며, 술후 관찰하기에도 적절한 시야를 제공한다. 그러나 내시경하에서 내측 상악절제술을 시행하면 이러한 목적을 달성할 수 있을 뿐만 아니라, 피부 절개 혹은 구순하절개를 피할 수 있고 정상 점막과 비강골격을 보존할 수 있으면서 좋은 시야를 확보할 수 있는 장점이 있다.6) TEMM은 내시경하에서 시야를 확보한 후 시행하며, 종양의 위치와 동반된 부비동염에 따라서 시술을 적절하게 변형시킬 수 있는데 extended TEMM은 전·후사골동 절제술, 접형동절제술, 전두동절제술과 중비갑개절제술을 포함한다. 한편 TEMM의 제한점은 악성이 동반된 경우와 비강과 부비동 범위를 벗어난 경우이며, 술후 합병증을 예방하기 위한 조건으로서는 비내시경수술에 숙달해야하고, 재발을 조기에 발견하기 위해서 장기간의 추적관찰이 필수적이다. 비내시경하 반전성 유두종의 수술은 비강외벽에 한정되어 있는 경우나 인근 부비동으로 최소의 침범이 있는 경우로 제한하는 경우가 많으나 Kamel,6) Waitz와 Wigand 등7)은 반전성 유두종이 부비동으로 상당히 침범된 경우에서도 비내시경하 절제를 시행하였다. 이러한 비내시경수술을 성공적으로 시행하기 위해서는 종양의 원발부위와 침윤 정도를 정확하게 파악해야하며, 병변을 완전하게 제거해야한다. 또한 내시경하에서 나머지 점막을 자세히 관찰하여 유두종의 침윤이 없음을 확인하여야 한다.
저자들의 경우는 7례에서 측비절개술을 시행하였는데, 추후관찰기간동안 재발은 없었다.비내시경수술을 시행한 7례의 환자에서는 조직검사상 악성화 소견은 보이지 않았고, 추후관찰기간은 7개월부터 24개월까지로 비록 관찰기간이 충분히 길지는 않았지만 수술후 재발이나 악성화는 관찰되지 않았고, 2례에서 비용의 재발이 관찰되어 내시경하에서 절제후 조직검사를 시행하였으나 유두종의 재발은 아니었다. 반전성 유두종의 재발은 치료후 조기에 일어난다고 알려져 있으며3)7)17) 재발까지의 기간은 McCary 등11)에 의하면 평균 10개월, 최대한 19개월 이내에 재발할 가능성이 높다고 한다. 그러나 그 이후에도 재발되는 보고6)9)가 있어서 지속적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
저자들의 경험과 다른 저자들의 보고를 종합해 볼 때, 반전성 유두종은 비내시경수술로서 성공적으로 치료될 수 있다고 생각된다. 내시경하 수술의 장점으로서는 외부에 반흔을 남기지 않으므로 미용적인 문제를 야기하지 않으며, 재원기간이 짧고, 과다한 출혈을 방지할 수 있고, 종양의 범위를 정확하게 눈으로 확인할 수 있으므로 불충분한 절제를 피할 수 있다. 또한 기능상의 장애가 적고 비강과 부비동내의 병변의 범위를 정확히 알 수 있으며 술후에도 내시경을 사용하여 추적 관찰함으로써 재발된 병변을 조기 발견할 수 있는 장점이 있다.6)11) 따라서 이러한 여러 장점과 수술성공의 증례보고를 볼 때 향후 반전성 유두종의 수술에 비내시경수술이 보편화될 것으로 생각된다.
결론
1993년 이후 본원 이비인후과학교실에서 치료받은 14례의 반전성 유두종환자들 중 7례는 외부 접근법으로 시행하고, 4례는 보존적 비내시경수술을 시행하고, 3례는 내시경하 내측 상악절제술을 시행하였다. 술후 관찰기간은 외부접근법을 시행한 경우는 평균 23개월이고, 보존적 비내시경수술을 시행한 경우 19개월, 내시경하 내측 상악절제술을 시행한 경우는 11개월이었다. 세 경우 모두에서 악성화나 재발은 관찰되지 않았다.
반전성 유두종환자를 대상으로 최근 도입되고 있는 비내시경수술을 시행한 바 비록 증례수가 적고 관찰기간이 짧아 명확한 결론을 내리기는 어려우나 비내시경수술은 직접적으로 접근하여 비강과 부비동의 원발부위를 확인하고, 종양의 완전한 절제가 가능하였으며, 술후 추적관찰하기에 좋은 시야를 확보할 수 있었고, 피부절개나 구순하절개가 필요 없으며, 정상 점막과 비강 골격구조를 유지할 수 등 많은 장점을 가지고있어 비강내의 다른 병변에서뿐만 아니라 반전성 유두종의 수술에도 매우 유용하리라 생각된다.
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