| Analysis of Treatment in the Patients with Non-Hodgkin's Lymphoma of the Head and Neck. |
| Chang Yong Choi, Young Ki Jo, Bong Hee Lee, Yun Woo Lee, Kang Dae Lee, Tai Hyun Yu |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kosin University, Pusan, Korea. |
| 두경부 비호지킨스 림프종 환자에서의 치료에 대한 분석 |
| 최창용 · 조영기 · 이봉희 · 이윤우 · 이강대 · 유태현 |
| 고신대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The patients with non-Hodgkin's lymphoma(NHL) of the head and neck was treated with radiotherapy traditionally, but the results were not satisfactory.
Although chemotherapy or combined chemotherapy and radiotherapy was tried recently, prognostic factors and treatment of choice has not been described yet.
OBJECTIVES:
We performed this study to investigate the prognostic factors of NHL and the differences of treatment outcomes among chemotherapy, radiotherapy and combined therapy for NHL of the head and neck.
MATERIALS AND METHOD:
The subjects are 50 patients with NHL localized in the head and neck, who were treated at Kosin University Gospel Hospital from January 1988 to January 1996. We analyzed clinical datas retrospectively.
RESULTS:
Five year overall survival rate was 41% in the patients whose primary lesion was Waldeyer's ring and 78.3% in patients who present with primary lesion in cervical node(p<0.05). Five year overall survival rate of chemotherapy, radiotherapy, and combined therapy was 50.8%, 20%, 77% respectively(statistically not significant). These results suggest that location of primary site, pathologic type and response rate to treatment may be significant prognostic factors on univariate analysis(p<0.05).
CONCLUSION:
Combined chemotherapy and radiation therapy are more effective for the patients with NHL presenting in the head and neck. |
서론
비호지킨스 림프종은 림프절과 림프조직에서 발생하는 악성종양으로 인체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으며, 림프절외에서 종종 발생하는데, 두경부 영역에서는 Waldeyer’s ring에서 호발한다.1-5)
국한성 두경부 림프종의 치료방법은 원발부위와 병리조직학적 소견등에 의하여 달라지기는 하나 과거에는 전통적으로 방사선 치료를 시행하여 왔고, 최근에는 화학요법제의 발달로 항암화학요법 단독으로 치료하려는 시도가 있으며 더 좋은 치료성적을 얻고 있다.4)6-8) 두경부 림프종의 치료방법에 대해서는 그동안 상당히 많은 연구가 진행되어 왔으나 원발부위에 따른 임상양상의 차이나 예후에 있어서 아직 명확한 정립이 부족한 상태이고, 치료 방법에 있어서도 어떠한 환자에게 어떠한 치료 방법을 선택할 것인가에 대해서 다양하고 이질적인 연구결과들이 나와있어 선택의 결정을 혼란스럽게한다.
이에 저자들은 의무기록을 중심으로 환자의 임상 증상, 원발 부위, 조직학적 분류등을 기초로 하여 원발 부위와 국소병기에 따른 각각의 치료방법에 대한 결과를 비교, 분석하여 가장 적절한 치료 방법을 얻고자 본원에 내원하여 치료받은 두경부 림프종 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1989년 1월부터 1996년 1월까지 고신의과대학 부속복음병원 이비인후과에 내원하였던 환자중 병기 1, 2기의 두경부에 국한된, 병리조직학적으로 비호지킨스 림프종으로 확진되어 치료받은 58례중 적절한 치료를 받지 않은 4례와 원발부위가 Waldeyer’s ring이나 경부 림프절이 아닌 4례를 제외하여 총 50명을 대상으로 하였다.
환자의 연령 분포는 16세부터 81세까지로 평균 연령은 51.6세였으며, 남자가 28명, 여자가 22명으로 남녀비는 1.3：1로 남자가 많았다.
2. 방법
전례를 AJCC(American Joint Committee on Cancer)의 Working formulation에 따라 조직학적 분류를, Ann arbor staging에 따라 병기분포를 분류하였고, 병기 결정을 위하여 기본적인 혈액검사와 흉부 X-선, 두경부와 복부 전산화단층촬영, 조직 생검, 골수천자 및 생검, 골주사 그리고 전신 갈륨(Gallium)주사 등을 시행하였다.
항암화학요법은 CHOP-Pepleo(cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone, peple omycin)약제를 32명의 환자에서 시행하였으며, CHOP(cyclophosphamide, adriamycin, vincris tine, prednisolone)약제는 7명의 환자에서 시행하였다. 나머지 1명은 CVP(cyclophosphamide, vincristine, prednisolone)약제를 사용하였다. CHOP-pepleo의 용량은 cyclophosphamide 700mg/m2, adriamycin 45mg/m2, vincristine 1.4mg/m2을 1일째 주었고, prednisolone 60mg/m2을 5일간 주었으며, pepleomycin은 10mg/m 2을 1, 3일째 주었다.
방사선치료에서 조사받은 선량의 중앙값은 병용요법인 경우 4350cGy, 방사선 단독 치료군에서는 4650cGy였다.
병용요법의 경우 선택 기준은 국소재발의 가능성이 높은 것으로 알려져 있는 병기 1기중 종양의 크기가 큰 경우(>10cm)와 병기 2기인 환자를 대상으로 하였으며, 방법은 먼저 항암화학요법을 2회내지 3회 실시한 후 방사선 치료를 시행하였다.
50명의 환자에 대한 각각의 임상적 특징은 Table 1과 같으며, 평균 추적 관찰 기간은 35개월이었다.
환자의 치료에 대한 반응은 WHO의 분류에 따라 complete remission(CR), partial remission(PR), stable disease(SD), progressive disease(PD)로 나누었다.
환자의 생존 기간에 대한 기준은 치료 시작일로부터 잡았으며 생존율은 Kaplan-Meier방식에 의하여 계산하였다. 생존률에 대한 비교에서 단변량분석은 5년까지의 생존율을 기준으로 하여 log-rank test로 계산하였으며, 치료군간의 특성상의 차이에 대한 검정은 비율검정으로 하였고 유의수준은 0.05를 기준으로 유의성을 판정하였다.
결과
원발부위는 경부림프절이 22례, Waldeyer’s ring이 28례로, 이중 구개편도가 22례, 비인강이 6례였다.
1. 조직학적 분류에 따른 치료결과
Working formulation에 의한 조직학적 분류는 림프절과 림프절외 악성 림프종간의 차이는 없었으며, 조직학적 분류에 따른 예후는 Waldeyer’s ring의 경우에서 중등도 분화도중 diffuse large cell type에서 예후가 가장 나빴다(Table 2).
2. 원발부위에 따른 치료결과
환자전체의 5년 생존율은 59.9%였으며(Fig. 1), Waldeyer’s ring과 경부 림프절의 경우 각각 41%와 78.3%로 원발 부위 사이에는 유의한 차이를 보였다(Fig. 2).
3. 치료방법에 따른 결과
1) 각 치료방법에 따른 반응율은 Table 3과 같으며, 항암화학요법과 방사선치료를 병용한 군이 86.7%로 가장 좋았으며, 항암화학요법 단독군이 84%, 방사선 단독치료군이 60%였다.
각 치료 방법에 따른 5년 생존율은 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 병용요법 치료군이 다른 두 치료군에 비해 생존율이 높았다(Fig. 3).
2) 병기 1기와 2기의 경우 치료 성적을 보면, 1기 환자에서는 치료방법에 따른 생존율은 통계적 의의는 없으나 항암화학요법 단독군과 병용요법군이 방사선 단독치료군에 비해 높은 생존율을 보였다. 2기 환자에서는 역시 치료군간에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나, 병용요법군의 생존율이 가장 높았다(Table 4).
3) 항암화학요법 단독치료군과 병용요법군에서 사용된 항암화학요법제의 종류에 따른 생존율의 차이는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
4. 예후인자에 따른 단변량분석의 결과
단변량 분석결과 성별, 연령, B증상, 병기 및 종양의 크기에 따른 생존율의 통계적 차이는 없었으며, 원발부위, 병리조직학적 분류 및 치료에 대한 반응율이 통계적 의의가 있었다.
고찰
악성 림프종은 두경부의 비상피성암 중 가장 흔하며 10~50%에서 림프절외에서 발생하며9)10) 두경부 영역에서는 Waldeyer’s ring에 호발한다. 본 연구에서는 전체 환자중 경부 림프절은 44%, Waldeyer’s ring은 56%를 차지하여 Waldeyer’s ring의 빈도가 많았다. 이는 국내의 보고나1)11) 외국의 보고와2-5)12-14) 일치하는 소견이다.
환자 전체의 5년 생존율은 59.9%로 다른 보고와 비슷하였다.4) Shibuya등은 Waldeyer’s ring이 두경부의 다른 부위에 비해서 예후가 좋다고 주장하지만3)13)15) 저자들의 경우 원발부위에 따른 생존율은 경부 림프절에 비해 Waldeyer’s ring이 낮은 생존율을 나타냈는데 이것은 Waldeyer’s ring에서 발생한 림프종이 조직학적으로 diffuse large cell type과 같은 공격적인 형태가 많고 이 군에서 원격 림프절외 재발의 빈도가 높기 때문이라고 생각된다.
항암화학요법군과 병용요법군에서 치료에 대한 반응율은 각각 84%, 86.7%로 방사선 치료군의 60%보다 높았으며 또한 방사선 치료군에 비해 5년 생존율도 높았으므로 치료에 대한 초기 반응율은 비호지킨스 림프종의 치료결과를 판정함에 있어 의미있는 예후 인자중의 하나로 생각된다.
병기 1, 2기 환자사이에는 전체 생존율, 무병 생존기간, 무재발 생존율, 재발율이 항암화학요법, 방사선치료, 병용요법간에 유의한 차이가 없다는 보고가 많으며16-18) 병기 1기의 경우라도 종양의 크기가 큰 경우(10cm이상)에는 국소재발이 많으므로 항암화학요법과 방사선 치료의 병용요법이 시행되어야 한다고 보고된 바 있다.5)15) 저자들의 경우 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 1기환자에서는 항암화학요법이 시행되었던 군이 방사선치료만 시행받은 군보다 높은 생존율을 보였는데 이는 임상적으로 병기가 결정된 1기 환자들에서 항암화학요법이 잠재병소를 효과적으로 제어하였기 때문인 것으로 생각된다.
2기 환자에서는 항암화학요법 단독 치료로는 생존율이 50%에 불과하여 이 경우에는 항암화학요법 단독 치료만으로는 부적당하다고 여겨지며 병용요법에서는 63.6%까지의 생존율을 얻을 수 있었기에 병용요법을 시행해야 할 것으로 생각된다.
방사선 단독치료는 결절형 등 저 분화도 림프종의 치료와 개복을 하여 병리학적으로 병기가 결정된 1기 환자에서만 양호한 성적을 거두는 것으로 나타나고 있다.19) 대부분의 경우에는 병용요법을 시행하는 것이 적당하며 또 이러한 치료에 따른 부작용은 받아들일 만한 정도라고 보고되고 있다.20) 그러나 제한된 경우에 있어서 즉, 병기 1기이면서 종양의 크기가 크지 않은 경우(10cm이하)와 종양들이 연접하여 있고 갯수가 많지 않을 경우에는 항암화학요법 단독으로 치료를 해볼 수 있을 것으로 생각된다.
일반적으로 비호지킨스 림프종의 예후인자로는 성별, 나이, 종양의 크기, 병리 조직학적 소견, B 증상, 병기, 원발부위, 초기 치료반응율 등4)12)이 있는데, 저자들의 경우에는 단변량 분석시 원발부위, 병리조직학적 소견과 초기 치료 반응율만이 통계적 의의가 있었다.
결론
병기 1, 2기의 국한성 두경부 비호지킨스 림프종 환자 50례에서 5년 생존율은 59.9%였으며, 치료 방법별로 치료 성적을 비교한 결과, 통계적인 차이는 없었으나 항암화학요법 단독군과 병용요법군의 생존율은 각각 50.8%와 77%를 보였으며, 방사선 단독치료군의 5년 생존율은 20%였다. 원발부위에 따른 생존율은 Waldeyer’s ring과 경부 림프절이 각각 41%와 78.3%를 보였으며(p<0.05), 병기별로는 병기 1, 2기 사이에는 통계적으로 유의한 생존율의 차이가 없었으며 병기 1, 2기 모두 병용요법에 대한 치료성적이 우수하였다.
예후인자로는 단변량 분석에서 원발 부위, 병리조직학적 소견 및 초기 치료 반응율이 통계적 의의가 있었다.
이상의 결과를 종합하여 볼 때, 국한성 두경부 림프종의 치료에 있어서, 병기 1기 환자중 종양의 크기가 큰(10cm이상)경우와 모든 2기 환자는 병용요법으로 치료할 경우 좋은 치료성적을 얻을 수 있을 것으로 사료 된다.
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