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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1833-1838. |
| Postauricular Subperiosteal and Bezold's Abscesses Complicating Chronic Suppurative Otitis Media with Cholesteatoma. |
| Gyeong Min Min, Sung Bum Hong, Gun Park, In Won Chang |
| Department of Otorhinolaryngology, Kwangju Veterans Hospital, Kwangju, Korea. |
| 진주종성 만성중이염을 동반한 후이개골막하 및 Bezold 농양 |
| 민경민 · 홍성범 · 박 건 · 장인원 |
| 광주보훈병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Subperiosteal abscess of the mastoid region and Bezold's abscesses have become very rare since introduction of antibiotics. Subpriosteal abscess is usually seen in children who have acute mastoiditis. Its occurrence in adults or in associated with chronic otitis media is even more unusual. Bezold's abscess, a complication of acute otitis media in adult who has well pneumatized air cells in the tip of the mastoid, is also rarely seen in the current era of antibiotics. This paper reports a case of postauricular subperiosteal and Bezold's abscess complicating chronic suppurative otitis media with cholesteatoma in a 37-year old woman with review of literatures. |
서론
유양동 부위의 골막하 농양이나 Bezold 농양은 항생제의 도입이후 최근 발병률이 크게 감소하여 매우 접하기 힘든 질환으로 그 발생기전과 임상양상 또한 금세기초 Bezold가 기술했던 것과는 많은 차이가 있다.1)2) 골막하 농양은 대부분 급성 유양돌기염을 가진 어린이에서 볼 수 있고 어른에 있어서 만성 중이염의 합병증으로 발생되는 경우는 더욱 드물다.3) 골막하 농양은 유양돌기피질의 유양와에 가장 많이 발생하며 대부분의 누공이 유양돌기의 측방으로 형성되어 이후부에 종창을 형성하는 후이개농양이 가장 흔하고, 유양돌기의 첨단으로 파급되어 첨단의 내측벽을 뚫고 이개하부나 심경부에 농양을 형성하는 경우 Bezold 농양이라 하며, 이는 주로 함기화가 잘 발달한 유돌첨 봉소를 지닌 성인에서 급성 중이염의 합병증으로 발생한다.
저자들은 37세 여자환자에서 진주종을 동반한 만성 화농성 중이염에 속발하여 거대한 후이개골막하 및 Bezold 농양이 동시에 발생된 1례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：고O순, 37세, 여자.
초진：1995년 11월 30일.
주소：우측 이후부 및 하부의 동통성 종창 및 압통.
가족력：특이 사항 없음.
과거력：특이 사항 없음.
현병력：유년기부터 있어온 우측 귀의 간헐적 이루와 청력저하로 개인의원에서 고식적 치료를 받아오다가 내원 3~4일전 동통을 동반한 이후부 및 하부 종창이 급격히 진행되어 내원하였다.
이학적 소견：우측 이후부 및 하부에 심한 피부발적과 동통을 동반한 거대한 종창이 관찰되었으며 이로 인한 이개와 그 부착부의 한계가 소실돠고 이개는 전상방으로 밀려 있었다(Fig. 1A). 이경검사상 우측 고막긴장부의 중심성 천공 및 박동성 화농성 이루의 소견과 외이도는 전상방으로 밀려 축소된 소견을 보였다. 안면신경마비증후는 없었으며 경부의 운동성제한소견이 관찰 되었다.
일반검사 소견：말초혈액검사 및 요검사에 이상소견 없었으며 이루에 대한 세균배양검사상 모르간변형균(Morganella morganii)이 검출되었다.
청력검사 소견：순음청력검사상 우측에 기도/골도 평균역치가 30/60dB인 혼합성 난청 소견이 관찰 되었고 좌측은 정상 역치를 보였다.
방사선검사 소견：측두골 전산화단층촬영상 우측 융합성 유양동염 소견과 측벽 및 첨부 골피질의 파괴와 괴사로 인한 이후부로부터 하부 및 흉쇄유돌근 상부에 이르는 거대농양 소견이 관찰되었다(Fig. 2A, 2B).
치료 및 경과：내원 당일부터 강력한 정맥 및 근육내 항생제투여를 시작하였으며, 입원 5일째 전신마취하에서 후이개 접근법을 통하여 발적 및 괴사된 피부에 절개를 가하고 거대한 농양을 제거한 후 노출된 유양돌기부 측벽에서 골피질파괴로 인해 형성된 누공을 관찰할 수 있었다(Fig. 3A). 이어서 유돌부의 골피질을 제거하고 유양동을 개방하여 관찰한 결과 하나의 커다란 공동으로 융합된 유양동내에 농성 분비물이 진주종과 그 탈락물에 섞여 있었다(Fig 3B). 유양동과 중이강내 광범위한 진주종의 침범 및 추골, 침골, 등골의 두부와 전후각 일부의 결손을 포함한 이소골의 전반적인 파괴와 유앙돌기부 내측벽의 골침식, 이복근구(digastric groove)내의 농을 확인하면서 병변의 완전한 제거를 위하여 중이근치술을 시행하였다. 환자의 수술과 치료에 대한 이해도가 낮고 청력에 대한 관심부족 등의 문제점이 있었으나 2차 수술의 가능성을 고려하였으며 난·정원창와, 하고실, 이관입구부에 근막을 덮어 함기화(tympanization)을 도모하였다. 난원창와 주위의 수평분절부위 일부에 골벽파괴로 인한 안면신경의 노출과 함께 경한 부종이 관찰되어 그 부위를 중심으로 근위부 3mm, 원위부 5mm 정도의 감압술을 시행하였다. 마지막으로 괴사된 후이개 피부 및 근조직을 광범위하게 절제해내고 이후부의 절개를 흉쇄유돌근 상부의 측경부까지 연장하여 이 부위로부터의 농유출을 관찰하고 제거하였으며 배농을 도모하기 위하여 관을 삽입하였다. 술후 29일쩨 합병증없이 퇴원하였다(Fig. 1B).
고찰
Bezold 농양이나 골막하 농양은 항생제도입 이후 발병율이 크게 감소하여 매우 접하기 힘든 질환으로 더우기 본례에서와 같이 성인에서 만성 중이염과 합병하여 발생한 경우는 더욱 희귀하다.
항생제가 사용되기전 시대에는 중이염의 합병증으로 유양돌기염이 50%까지 발생하였다.4) Bezold는 이같이 발생한 유양돌기염중 20%가 그가 기술한 광범위 농양으로 발전한다고 하였다.5) Palva 등6)은 항생제사용으로 유양돌기염이 0.4%로 감소하였다고 보고한 반면 Edison7)은 중이염중 4%에서 골막하 농양으로 발전한다고 하였다. 문헌상 보고된 Bezold 농양은 1975년까지 7례에 불과하였으며2) Smouha 등8)은 1982년부터 1984년까지 이성(耳性) 심경부농양 5례를 보고하였다. 국내에서는 1967년, 이 등9)이 각종 두개내 합병증과 병발된 Bezold 농양 1례, 1979년, 오 등10)이 Bezold 농양으로 인한 경정맥염 및 혈전증 치험 1례, 1990년, 서 등11)이 선천적 진주종과 동반된 Bezold 농양 1례를 각각 기술한 바있다.
일단 감염이 유양동을 넘어 흉쇄유돌근까지 이르면 근육의 초(Sheath)내에서 빠르게 전파된다. 만약 Bezold 농양이 의심되면 광범위항생제를 투여하고 즉시 시험적 수술(immediate exploration)을 시행하여야 한다. 경부에서 농이 퍼질 수 있는 다양한 경로를 고려하여 전산화단층촬영을 반드시 시행하여야 하며 조기수술을 시행하여 경강(neck space)과 유돌봉소내 농을 배출시켜야 한다. 정맥내 항생제투여는 농이 완전히 관해될 때까지 계속하여야 한다.2)
Bezold는 그의 저서에서 급성 유양돌기염이 두개외로 파급되는 세가지 경로, 즉 유양돌기피질의 외측면(골막하농양), 유양돌기의 하면(Bezold 농양), 협골의 근부(협부 농양)에 대하여 기술하였다.
골막하 농양은 보통 후측 표재성 유돌동(posterior superficial antrum)을 갖는 영아나 유아에서 급성 유양돌기염의 합병증으로 나타지만 만성 중이염에서는 두꺼운 골피질의 경화성 유양돌기를 갖기 때문에 발생하기 어려우며 만약 발생했다면 잠재된 진주종을 반드시 의심하여야 한다.4)12)13)
감염경로는 골침식에 의하거나 혈관구(vascular channel)를 따라 사상판부위의 골간극(dehiscence in the cribriform area)을 통하여 발생할 수 있다.4)14-16) 농은 유양동으로부터 흉쇄유돌근, 두판상근(splenius capitis), 두최장근(longismus capitis) 상부까지 이탈하여 골막을 상, 후, 하방으로 분리시키지만 이같은 근육들의 부착에 의해 파급이 제한을 받는다. Mygind는 100례의 골막하 농양을 검토하여 그중 85 %가 15세 미만이었고 78%에서 급성 중이염과 관련되어 발생하였으며 만성 중이염과 관련된 22례중 16례가 진주종을 합병하였다고 보고하였다.4) 저자들의 경우 고도의 진주종을 동반한 만성 중이염을 가진 성인에서 발생된 예로써 후이개 상부로부터 흉쇄유돌근 상부에 이르는 거대한 농양을 형성하였다.
임상적으로 청력소실과 이통의 병력, 이후부의 종창, 발적, 압통과 종종 파동(fluctuance)이 관찰되고12)17)18) 심한 예에서 이개가 하방, 외방, 전방으로 전위된 소견을 보인다. 일단 농양이 형성되면 고열과 동통이 사라진 것만으로 호전의 증후라고 볼 수 없다. 농양이 형성될 때 중이염의 기왕증이 거의 혹은 전혀 없거나 또는 급성중이염에 대한 항생제치료를 받은 환자에서도 발생할 수도 있다. 이는 부적절하거나 불충분한 항생제치료에 기인한다 4).
유양돌기 방사선검사에서는 유돌봉소의 혼탁을 볼 수 있지만 이것은 질환의 확인에 도움이 될지라도 질환의 범위나 정도와는 상호연관성이 없으며 수술여부를 결정하는데 도움이 되지 못한다.12)17)18) 저자들은 단순방사선검사상 유돌봉소의 혼탁과 전산화단층촬영상 후이개 상부로부터 유돌첨 하부에 이르는 거대한 농양, 하나의 큰 공동을 형성한 유돌봉소의 융합과 외측 골피질의 파괴로 인한 누공 등을 관찰할 수 있었다.
세균배양검사상 연쇄상구균종 특히 폐렴연쇄구균, 화농성 연쇄구균과 포도상구균이 흔한 균주로 검출된다.4)12)13)18) 장내세균, 녹농균, 변형균은 만성중이염과 관련되어 빈번히 검출된다.13)19) 본례에서는 모르간변형균(Morganella morganii)이 검출되었다.
술중 소견은 유양동내 점막부종, 육아조직, 농 뿐만 아니라 유양돌기골피질의 골간극(dehiscence)을 관찰할 수 있다.4)13)19) 고막의 천공이 없는 경우 고막절개를 시행하고 단순유양동삭개술 및 정맥내 항생제투여가 가장 좋은 치료법이다.4)12)13)18) 진주종을 합병한 경우 보존적 중이근치술 또는 중이근치술이 필요할 수 있다.19)20) 저자들은 유양와부위에서 골피질의 파괴로 인한 누공을 확인하고 융합된 유양동을 개방하여 진주종과 그 탈락물이 섞여있는 다량의 농을 제거하였으며 고실내 진주종의 광범위한 침범에 의한 이소골의 전반적인 파괴와 안면신경의 노출을 관찰한 후 중이근치술 및 안면신경감압술을 시행하였다.
Bezold 농양은 대개 성인에서 급성 중이염의 합병증으로 발생한다. 감염의 파급은 유돌첨의 이복근구 안쪽, 즉 근부착부의 하방에 존재하는 크고 얇은 벽을 가진 봉소를 통해 발생한다.15)20) 이 부위를 침식한 농은 표면으로 도달할 수 없기 때문에 처음 검진에서 명백히 나타나지 않는 심부 농양을 형성한다. 그러나 계속 파급이 되면 흉쇄유돌근 아래 압통성 종물을 촉진할 수 있다. 영아나 유아는 유양돌기의 함기화가 아직 발달하지 못한 시기이므로 급성 유양돌기염을 가진 영아나 유아에서 유양돌기 하연의 종창은 Bezold 농양보다는 림프절종대를 더 의심하여야 한다.21) Hill22) 이나 Samuel 등23)은 문헌고찰에 의해 5세 이하에 발생된 Bezold 농양은 오직 4례 뿐이라고 보고한 바있다. Bezold 농양과 연관된 국내 보고 역시 대부분 성인에서 발병된 예였다.9)10)11)
일단 농양이 형성되면 감염은 큰 혈관초를 따라 후두나 종격동으로 진전될 수 있고 척주의 근육을 따라 후인두강에 도달할 수 있으며 쇄골하동맥을 따라 경부의 후삼각, 액와 또는 흉골상강(Burn’s space)에 도달하여 반대측 경부로 전파될 수 있어 후두부 및 후인두강 농양을 포함한 심경부 농양, 전흉부 농양, 종격동염 등의 합병증을 유발할 수 있다.7)8)21)24) 이 등9)은 Bezold 농양 주위 경정맥의 혈전 및 정맥염을 일으킨 특이한 예에 대하여 경정맥결찰을 시행한 치험을 보고한 바있다. 현대의 문헌들은 흉쇄유돌근내에 발생한 농양을 Bezold 농양으로서 기술하여 위와 같이 초기 Bezold 등이 기술한 매우 광범위한 전파경로와 차이를 볼 수 있다.1)2) 저자들의 경우도 이복근구와 흉쇄유돌근 상부에 국한된 농양의 소견을 보였다.
폐렴연쇄구균이 가장 흔한 균주이나 혐기성균 또한 고려되어야 한다.25) Moisa 등3)은 변형균(Proteus mirabilis)과 박테로이드(Bacteroides fragilis), Moloy25)는 방추균(Fusobacterium varium)에 의한 Bezold 농양을 각각 보고한 바 있다. 유돌첨에 유의를 하면서 조기 유양동삭개술, 경부의 시험적 수술(neck exploration)과 정맥내 항생제투여가 가장 좋은 치료방법이다.
협부농양은 이들 농양중 가장 드물다. 협골돌기와 때때로 측두골의 인상부까지 함기화가 발달한 경우 이들 봉소의 침식은 측두근밑의 골막을 위로 올려 협골돌기부위에 동통, 압통, 종창을 유발하고 이개의 상 1/2을 두개골로부터 상승시킨다. 심한 경우 종창과 부종이 안와로부터 후이개부까지 확장될 수 있다. 협골근부(zygomatic root)의 시험적 개방과 함께 조기유양동삭개술 및 정맥내 항생제투여가 선호된다.3)
결론
최근 저자들은 37세 여자환자에서 고도의 진주종을 동반한 만성 화농성 중이염에 속발하여 거대한 후이개골막하 및 Bezold 농양이 동시에 발생된 1례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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