| A Case of Giant Keratoacanthoma of the Lower Lip Treated with Intralesional Methotrexate. |
| Hyun Seok Hong, Hee Ahn, Jae Wook Eom |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Pusan, Korea. |
| Methotrexate 병소내 주입을 통한 하구순의 거대각화극세포종 치험 1례 |
| 홍현석 · 안 희 · 엄재욱 |
| 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Keratoacanthoma(KA) is a rapidly growing benign cutaneous neoplasm, usually occurring on sunexposed sites in elderly people, and it has a close clinical and pathologic resemblance to squamous cell carcinoma. Giant KA of the lower lip is extremely rare. Various treatment modalities have been reported including radiation therapy, systemic oral retinoids, and the intralesional application of 5-fluorouracil(5-FU), methotrexate(MTX) or interferon alpha-2a. Excisional surgery, however, remains the treatment of choice for the majority of KA. The disadvantages of excision are the possible requirement for extensive reconstructive surgery and the resultant cosmetic or functional deficit. Recently, we experienced a case of giant KA of the lower lip in a 60-year-old male, and he was treated successfully with intralesional methotrexate. Now we report the case with a brief review of literature. |
| Keywords:
KeratoacanthomaㆍIntralesional methotrexate |
서론
각화극세포종(keratoacanthoma, KA)은 임상적, 병리학적으로 편평세포암과 구별하기 어렵고 성장속도가 매우 빠른 양성피부종양으로 대개 태양광에 노출되는 부위인 두경부에 잘 생기며 주로 50세이상의 남자에 호발한다.1) 이 중 하구순에 발생하는 각화극세포종은 드문 것으로 되어있으며 특히 거대각화극세포종(giant KA)이 하구순에 생기는 것은 매우 드물게 보고되고 있다.2)
보고된 다양한 치료법 중 외과적 절제술이 여전히 최적 요법으로 여겨지고 있으나, 외과적 절제술은 때때로 광범위한 재건술이 필요하며 많은 미용상의 문제점을 야기시킬 수 있다.3)4) 그 밖의 치료법으로는 방사선요법, 세포독성제 중에서 5-fluorouracil 혹은 methotrexate의 병소내 주입, interferon α-2a의 병소내 주입, 비타민 A의 유도체인 retinoids의 경구투여 등이 시도되어 왔다.
저자들은 피부에 폭넓게 쓰이며 국소적인 사용시 통증이 비교적 경한 세포독성제인 methotrexate(MTX)를 이용하여, 하구순의 직경 2.5cm, 높이 5cm의 원뿔형 종괴를 주소로 내원후 조직검사상 각화극세포종으로 진단받은 60세 남자환자 1례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：정O영, 60세, 남자.
초진일：1997년 2월 17일.
주소：하구순의 외장성 종물, 국소 소양감 및 동통
과거력：1992년 7월에 결핵성농흉으로 진단받은 이후 흉곽도관을 삽입한 상태로 현재까지 계속 항결핵요법시행중임.
가족력：특이사항 없음.
흡연력：1.5갑/일, 30년간.
현병력：최근 건강상 별다른 변화는 없었으며 내원 2개월전쯤 현재의 병변부위에 국소적 외상을 받은 이후 5주후부터 우측 하구순에 작은 각질의 종물이 생기기 시작하면서 급격히 커지고 염증도 동반되어 본과 외래로 방문함.
이학적소견：하구순에 2.5×2.5×5cm 크기의 단단한 각질로 된 원뿔모양의 종물이 관찰되고, 기저부에는 가피를 동반한 국소미란과 장액성 혹은 혈성 삼출액이 보였음(Fig. 1).
병리조직학적 소견：광학 현미경 소견상 종물의 돌출된 상부에서는 특징적으로 각질이 진주모양으로 겹겹이 층을 형성한 소견이 다수 관찰되었고(Fig. 2), 기저부에서는 과도증식하고 있는 상피세포들과 다수의 유사핵분열이 관찰되었으나 일정한 세포배열양상을 보였으며, 비정상적인 핵분열양상이나 기저판의 파괴는 관찰되지 않았다(Fig. 3).
치료 및 경과：내원 3주일째에 종물은 3×3×5cm으로 커져있어 1cc 주사기에 26G 주사침을 부착하여 MTX 25mg을 병변기저부주위를 돌아가며 피하로 4∼5군데에 주사하였으며, 시술 1 주일후에 돌출되었던 종물의 각질이 떨어져나가고 기저부에는 1.5×1.5cm 크기의 가피가 형성되어 있었고, 약간의 육아조직이 관찰되었다. 일차시술후 2주일에 다시 MTX 25mg을 병소내주사하였으며, 시술후 4주일에 가피는 1×0.7cm 크기로 줄어 있었으며, 미란과 삼출액도 감소된 소견을 보여, MTX 25mg을 세번째로 병소내 주사하였다. 내원 14주일후에 병변은 주위 정상조직보다 짙은 색소침착을 보이는 0.2×0.2cm 크기의 반흔을 남긴 채 치유된 모습을 보였으며(Fig. 4) 현재까지 재발증후없이 추적관찰중이다.
고찰
각화극세포종은 1889년에 Sir Jonathan Hutchinson5)에 의하여 처음 기술된 양성의 상피성 피부종양으로 편평세포암과 밀접한 임상적, 병리학적인 유사성을 가져 반드시 감별을 요하나, 흔히 일정기간의 성장후 저절로 퇴행하는 양상을 보이고, 소파술이나 단순절제술 및 항암약물요법, 방사선요법 등의 다양한 치료가 시도되어져 왔다.
양성의 질환이므로 발생빈도에 대한 정확한 정보는 없으며 병리학적으로 확진된 경우의 각화극세포종과 편평세포암의 비율은 1：4.86)로 보고된 바 있으나, 지역에 따라 다양한 양상을 보이고 있다. 남성에게서 2배정도로 많고 60세에서 65세사이의 연령에서 가장 호발하며, 발생에 영향을 미치는 여러 인자들을 살펴보면 인종별로는 흑인, 황인종보다 백인종에서 흔하며, 태양광에 노출되는 얼굴, 손 등에 흔히 발생하고, 대기 중에 pitch나 tar 등의 발암물질이 많은 공업지역에서의 발병이 많아서 이들 물질을 실험동물에 주입하여 발병에 성공했다는 보고가 있고7)8), 또한 흡연도 중요한 인자로 꼽히고 있다. 그외에 국소적 외상과 유전적 인자 및 습진, 지루성 피부염, 건선, 원판상 홍반 루푸스 등의 다른 피부질환과 병행하여 발생되었다는 보고도 있으며9), 인간 유두종 바이러스 9형, 16형, 25형, 37형이 특히 신장이식을 한 경우와 같은 면역억제된 환자에서의 발생과 관계가 있다는 보고도 있다.10)
호발부위는 태양광에 노출되는 두경부의 피부에 74%가 생기는데 이 중 코에 가장 흔하며, 그다음이 볼, 안검, 구순의 순이며, 손등이나 전완부에 17%, 그 외 구강, 결막, 조갑하 등에 9%정도 발생하며, 이들 드문 부위는 모낭이 없고 쉽게 퇴행을 보이지 않으며 조직학적으로도 전형적인 각화극세포종과는 다른 양상을 보이는 특징이 있다.1)
임상양상은 각종 임상형에 따라 차이가 있지만 가장 흔하고 전형적인 단발성 각화극세포종(solitary KA)의 경우 3단계를 보이는데, 1단계인 성장기에는 육안적으로 꽃봉오리모양 혹은 둥근 지붕모양을 가지며 피부색과 일치하거나 다소 붉은 색을 띠는 병소가 솟아오르기 시작하여 2∼8주동안 1∼2cm까지 급속한 성장을 보이며 완전히 성장한 후 중앙부위에는 두꺼운 각질이 병마개모양으로 분화구모양을 형성한다. 기저부는 다소 수축을 보이고 주변으로 경결은 없으며 가동성을 가진다. 2단계인 정지기에는 2∼8주동안 병변의 성장이나 회복이 없이 정체된 상태로 유지되다가, 3단계인 퇴행기로 접어들어 2∼8개월동안 중앙부위의 각질이 떨어져 함몰된 반흔을 남기며 치유된다. 이러한 단계는 생장기(anagen), 퇴행기(catagen), 휴지기(telogen)로 구성된 정상 모발성장곡선과 비교될 수 있으며, 모낭으로부터의 발생설을 뒷받침하고 있다.11)12) 약20%의 비전형적인 경우는 특히 전완부, 체간, 안검 등에 발생하며, 크기가 더 크거나, 퇴행이 느리거나, 보다 침습적인 양상을 보이는 경우로서, 이 때문에 각화극세포종을 분화도가 높은 편평세포암으로 보는 견해도 있다.13)
그외의 임상형으로는 특징적으로 청소년기에 호발하고, 단발성 각화극세포종에서 볼 수 있는 병변이 전신적으로 수십개까지 생기는 Ferguson-Smith type의 다발성 각화극세포종(multiple KA), 1∼3mm 크기의 작은 구진이 수백개까지 생기는 Gryzbowski type의 발진성 각화극세포종(eruptive KA), 크기가 5cm 이상으로 국소침습양상을 동반하는 거대각화극세포종, 변연부는 계속 성장하고 중앙부는 치유되어 크기가 20cm 이상으로 자라는 연변성 원심성 각화극세포종(keratoacanthoma centrifugum marginatum) 등이 있다.14)15) 본 증례는 치료시작전에 이미 크기가 5cm에 달했으며, 국소침습에 따른 염증소견을 동반하여 거대각화극세포종으로 분류하였다.
조직발생적인 관점에서, 모낭의 표층부에서 유래하며 종괴의 본체로부터 상피세포가 섬모양 혹은 주상으로 떨어져 나와 기질내에 분포하는 위암성 침윤(pseudocarcinomatous infiltration)이 흔하며 퇴행이 더 느린 1형과, 모낭의 심층부 혹은 모원배에서 유래하며 위암성 침윤이 드물며 빠른 퇴행을 보이는 2형으로 분류하기도 하나 임상적인 의의는 없다.14)
감별해야할 질환으로 가장 중요한 것은 편평세포암이며, 고립성일 때는 사마귀(verruca)나 피각(皮角, cutaneous horn)과 감별하여야 하고, 상하지에 다발성으로 생긴 경우는 결절성 양진(結節性 痒疹, prurigo nodularis)이나 전염성 연속종(molluscum contagiosum)과 비슷하다.14) 광학현미경소견상 각화극세포종은 각질형성이 훨씬 많고, 핵의 다형성이 적으며, 비정상적인 유사분열상을 볼 수 없고, 기저판의 침범이 없는 점에서 감별이 가능하나 병리적으로는 여전히 확진이 어려우며, 특히 기저부가 충분히 포함되지 않은 부적절한 생검조직의 경우에는 광범위한 침습 및 전이를 일으킨 이후에야 편평세포암으로 진단이 바뀌게 된 증례도 보고된 바 있다.13) 그외 면역학적 표지자인 filaggrin14)16)17), involucrin14)16), peptidylarginine16)을 이용한 감별과 전자현미경소견상의 차이가 보고된 바 있다.14)
치료는 수술적 요법이 최적 요법으로 여겨져 왔으나, 재발 혹은 침습적인 경우에는 광범위한 절제술 및 재건술이 필요하여 심각한 미용상, 기능상의 문제점을 남기게 되는 경우가 많아 5-FU4)14)나 MTX4)의 전신적 혹은 병소내 주사요법, 방사선요법, interferon α-2a의 병소내주사, vitamine A의 유도체인 retinoids의 경구요법3)15) 등의 다양한 치료가 시도되어져 왔다. 본 증례에서 쓰인 MTX의 병소내 주사는 1991년에 Melton 등18)에 의해 9명의 환자들에게 처음으로 시도되었으며 좋은 결과를 얻었고, 이후 1995년에 Lawrence 등에 의해 코에 생긴 두명의 환자들에게 시도되어 완치를 보였으며, 5-FU와 달리 주사시 동통이 없어 lidocaine을 이용한 국소마취가 필요없었다고 보고된 바 있다.4)
결론
하구순에 발생하는 각화극세포종은 드문 질환이며 이 중 거대각화극세포종은 매우 드물게 보고되고 있다. 최근 저자들은 65세의 남자환자에서 생검으로 하구순의 거대 각화극세포종을 진단한 후 MTX의 병소내 주사요법으로 완전제거한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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