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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 85-89. |
| Vascularized Fascia as a Transferable Bed for Experimental Laryngeal Reconstruction. |
| Hyung Seok Lee, Chul Won Park, Suk Joo Choi, Dong Suk Muhn, Kyung Sung Ahn |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 혈관경을 가진 근막을 이용한 후두재건의 실험적 연구 |
| 이형석 · 박철원 · 최석주 · 문동숙 · 안경성 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
혈관경을 가진 근막ㆍ후두 재건. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Free fascia flaps provide neovascularity without adding bulk and are particularly suited to serve in microvascular transfers to recipient beds carrying an epithelial lining. As such, free fascia flaps may be useful in providing a mucosal lining at the interior side of the reconstructed larynx. This study examines the reliability of a composite reconstruction method using a combined vascular flap for the laryngeal defects.
MATERIALS AND METHODS:
A vascularized fascial flap which was consistently present and easy to isolate was developed in dogs. Laryngeal defects were reconstructed with a combined vascular flap consisting of lateral thoracic fascia, which is also used as a transferable vascular be). A buccal mucosa graft was fixed on this bed to provide as an internal lining. An autogenous auricular cartilage graft, circumferentially wrapped in vascular connective tissue, was used as an external support.
RESULTS:
There were no respiratory distress, limitation of activity, and laryngeal stenosis after the laryngeal reconstruction.
CONCLUSION:
We have maintained the positive aspects as well as improved the negative aspects of the experiment and devised a new series of experiments which are now in progress. The lateral thoracic fascia is used as a transferable bed with an autogenous cartilage for support.
They may be a useful tool for laryngotracheal reconstruction. |
| Keywords:
Vascularized fascia flapㆍLaryngeal reconstruction |
서론
후두재건에 이용될 이식편은 외측 지지를 위해서 흡기시에 생기는 후두내강의 음압에 견딜 수 있을 만큼의 지지력을 가져야 하며 내강에 생길 수 있는 육아조직 형성을 방지하는 내피화된 표면을 가져야 한다. 또한 이러한 조건에 합당하는 복합이식편 자체에 적절한 혈액공급이 재건 부위에서의 생착에 결정적이다. 신체 여러 부위로 부터의 유리 이식편이나 국소유경피판(regional pedicle flap)이 후두재건에 이용되어 왔는데 이중 혈관경 근막이식편은 부피가 적고 상피표면(epithelial lining)을 이식편에 부착시킬 수 있고 수여부에서 전이성 미혈관대(transferable microvascu-lar bed)로 작용하는 장점이 있다. 이 이식편은 후두 결손부 재건시 내면에 해당되는 부위에 점막층과 함께, 외측 지지대로 작용하는 연골편에 전이성 미세혈관대를 제공하여 보다 효과적인 결과를 얻을 수 있다. 개의 외측 흉부근막(late-ral thoracic fascia)은 외측 흉부 동맥 및 정맥(lateral th-oracic fascia artery & vein)으로 구성되는 혈관경(vascular pedicle)이 있어서 180도 회전이 가능하여 후두재건에 이용이 가능하며 결손부의 내피화된 표면은 구강점막 이식편을 이용하며 외측 지지대로는 자가연골 이식편이 이용될 수 있다. 이에 저자들은 후두 부분적출술후 미세혈관대를 이용한 복합 이식편의 효과적인 생착을 알아보기 위하여 전층의 후두 결손부를 미세혈관대를 이용한 복합 이식편으로 재건한 후 조직학적 구조변화를 관찰하였다.
연구재료 및 방법
연구재료
실험대상은 몸무게 20 kg의 수놈 개(German shepherd breeder) 2마리에서 혈관경을 가진 근막편과 이개자가연골 및 구강협부점막으로 구성되는 복합이식편이 후두결손부 재건에 이용되었다.
외측 흉부근막의 해부학적 구조 및 박리
근막이식편은 흉벽 외측에서 얻었는데 장축이 25 cm, 횡축이 8 cm이었고 혈관망(vascular network)을 가지는 결체조직으로 구성되어 있다. 근막이식편의 두부(cervical end)쪽으로 작은 근육층이 부착되어 있고 이 근육으로부터 외측 흉부 동맥과 정맥으로 구성되는 혈관경이 나오게 된다. 이 근육의 개의 전체 체간부를 싸는 the panniculus carnosus의 일부인 the musculus cutaneous truncus로 기능은 체간의 피부에 운동을 제공하고 원위로 얇아져 미부(caudal end)쪽은 근막으로만 구성되게 한다. 외측 흉부 혈관은 액와부 혈관(axillary artery & vein)에서 나오며 배부 및 복부분지로 나뉘어지게 되는데 복부분지는 대흉근(pectoralis major muscle)의 외측에서 소작하였고, 이식편의 중간을 가로질러 장골능(illiac crest)으로 향하는 배부분지는 보존시켰다.
수술방법
실험동물은 앙와위에서 Ketamin(1∼2 mg/kg) 정맥주사로 마취한 후 체간 외측부를 면도하고 Betadine과 alcohol로 소독한 후 외측 피부절개를 가하고 아래에 놓인 근막편을 박리 하였다. 근막편은 외측벽을 구성하는 근육으로부터 잘 분리 박리 되었고 외측 흉부 동정맥으로 구성되는 혈관경을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 이식에 필요한 구강점막편은 1.5×1.5 cm 크기로 구강 협부점막으로부터 얻었고(Fig. 2) 공여부의 결손은 4-0 chromic catgut으로 봉합하였으며 이 점막편은 근막이식편의 원위부 말단(distal end)에 7-0 Nylon으로 부착시켰다. 정중선 절개를 통해 후두내강으로 접근하여 좌측 갑상연골과 점막을 피열연골의 성대돌기와 함께 절제하여 결손부위가 1×1 cm이 되게 하였다(Fig. 3). 결손부위에 혈관경을 가진 근막이식편과 함께 점막이식편을 전이시켜 재건하였는데(Fig. 4) 점막이식편의 변연부를 후두결손부 점막 절제 변연부와 7-0 nylon으로 봉합시켰다. 한편 이개로 부터 1.5×1.5 cm크기의 자가연골편을 연골막과 함께 체취 하여 후두 결손부위에 외측 지지대로 이용하였다(Fig. 2). 근막편은 180도로 회전이 가능하므로 자가연골을 완전히 쌀 수 있었다.
결과
술후 실험동물 상태
실험 동물 2마리 모두 술후 감염 및 호흡장애등의 합병증은 나타나지 않았고, 개의 활동도 정상활동을 보였다. 재건부 즉 성대의 내강은 술전 실험동물의 성대 내강과 비교하여 협소 소견을 보이지 않았다(Fig. 5).
후두 결손부 재건부위의 조직학적 소견
술후 8주째 무통마취로 대상동물을 희생시켜 혈관경 절단 및 후두 전적출술을 시행하였다. 적출한 후두의 외형은 잘 유지되어 있었고, 후두를 파라핀 block에 포매한 후 2 μm의 두께로 절편을 만들어 H & E로 염색 처리후 광학 현미경을 이용하여 조직학적 검사를 시행 한 결과 재건부의 내면에 이식시킨 구강협부점막과 자가이개연골의 생착은 잘 생착된 조직학적 소견을 보였다(Fig. 6).
고찰
후두는 폐를 보호하는 괄약근(sphincter) 역할을 하며 소리를 내게 하는 기능도 가지고 있으나 Billroth가 1873년 처음으로 후두 전적출술을 시행한 이래 이 술법으로 인한 술후 환자의 생리적 합병증뿐만 아니라 정신적 합병증이 항상 문제가 되어왔다. 이로 인해 후두의 보존적 수술방법 즉 후두종물의 적절한 절제와 더불어 후두의 호흡기 보호기능과 발성기능을 보존하는 다양한 수술방법이 소개되었다. 그 중에서도 수직 후두 부분적출술(vertical partial laryng-ectomy)은 수술후 후두의 기능을 충분히 보존할 정도의 재건에 필요한 풍부한 조직을 확보하는 한계점이 항상 문제시되어 왔다. 적은 결손부위는 재건에 필요한 조직확보에 있어서 어려움이 없으나 횡성문암(transglottic cancer)의 절제후 재건에는 항상 어려움이 따르게 된다.1) 한편 Ogura, Dedo,2) Miodonski,3) Session4)과 Friedman5)은 횡성문암(transglottic cancer)에 대한 술후 재건에 남은 후두의 부분을 이용한 재건술을 고안하였으나 이 술식 역시 술후 재활의 어려움뿐만 아니라 한정된 례에서만 적용된다는 한계를 가진다. Biller6)는 후두 부분적출술시 절제의 한계는 종양 생리보다는 술후 기능적 후두재건의 가능성에 있음을 강조하였다. 이를 해결하기 위해 후두 재건시 재건부위에 흡기시에 생기는 후두내강의 음압에 견딜 수 있을 만큼의 외측 지지를 위한 연골편과 내면에 내피화된 표면, 그리고 혈관 분포가 풍부한 생착에 필요한 전이성 미세혈관대로서의 근막편으로 구성되는 복합 이식편이 고안되어졌다.7) 후두재건에 있어 점막이식편과 연골이식편에 혈액공급을 위한 전이성 미세혈관대로서 근막이식편을 이용한 동물실험이 행하여져 왔고8) 임상적으로는 수부재건술에 있어 피부의 생착을 위한 전이성 미세혈관대로의 근막이 이용되어져 왔다. 한 연구에 의하면 가토의 유리 자가이개연골막보다는 혈관경을 가진 자가이개연골막이 비록 수술소요시간이 길고 감염의 기회가 높을 수 있다는 단점이 있으나, 생착에 보다 효과적이었다는 보고9)가 있다. 복합이식편에서 점막이식편의 의의는 반흔 위축(scar contracture) 방지에 있음을 Delaere등10)이 동물실험을 통하여 증명하였다. 일반적으로 2차적 의도(secondary intention)에 의한 상처치유는 위축을 야기시키는데 즉 후두재건부 내강의 점막결손은 저절로 다시 내피화 과정을 밟으나 시간이 걸리고 그 동안에 육아조직내의 근섬유모세포(myofibroblast) 등에 의해 위축 됨으로서 결손부위의 크기는 적어지게 되나 궁극적으로는 후두의 관구조에서 내강의 협소가 초래된다.11) 이러한 위축을 방지키 위해 점막이식을 통하여 1차 의도(pr-imary intention)로 유도하는 방법이 소개되었다.12) 또 점막이식을 통해 재건부 내강의 피부이식으로 인한 가피박리(crusting, desquamation) 및 양모(hair growth)의 단점을 해결할 수 있고 호흡점막상피 이식의 양이나 기술적 한계를 고려해 볼 때 점막이식이 적절한 이식편으로 고려되어질 수 있다. 중심부로 지나가는 혈관경을 가지는 근막이식편에 혈관경을 중심으로 내면에 점막이식편을 부착시켜 180도 회전이 가능하며, 결체조직으로 되어 있어 외측지지대로서 작용하는 자가이개연골 이식편을 완전히 쌀 수 있는 장점을 가진다. 저자의 경우는 전이성 미세혈관대로서의 혈관경을 가진 근막과 자가이개연골 및 구강 협부점막으로 구성된 복합이식편으로 후두 부분적출술후 결손부를 재건을 하여 성공적인 생착 결과로 후두 내강의 협소가 없이 적절한 기도확보가 가능하였으나 안정성이 확실히 입증되고 임상에 응용되려면 좀더 많은 동물실험이 필요하다고 하겠다.
결론
혈관경을 가진 근막을 개에서 쉽게 얻을 수 있었으며 전이성 미세혈관대로서의 혈관경을 가진 근막과 자가이개연골 및 구강 협부점막으로 구성된 복합 이식편으로 후두 부분적출술후 결손부를 재건을 하여 성공적인 생착 결과를 보았으므로 혈관경을 가진 근막은 복합 이식편으로 사용할 때 후두 재건에 유용할 것으로 사료되며, 더 많은 동물 실험을 거친 후 안정성 및 유용성이 입증되면 임상에서도 유용 가능한 훌륭한 후두 재건 방법이라 사료된다.
REFERENCES
1) Biller HF, Lawson W. Partial laryngectomy for transglottic cancers. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:297-300.
2) Ogura J, Dedo H. Glottic Reconstruction Following Subtotal Glottic-Supraglottic Laryngectomy. Laryngascope 1965;75:865-71.
3) Miodonski J. Enlarged hemilaryngectomy. J Laryn Otol 1962;76:266-73.
4) Session D. Extended partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol 1980;89:556-7.
5) Friedman W. Contralateral laryngoplasty after supraglottic laryngectomy with vertical extension. Arch Otol 1981;107:742-5.
6) Biller HF. Conservation surgery past, present, and future. Laryngoscope 1987;97:38-41.
7) Friedman M, Grybauskas V, Toriumi DM, et al. Sternomastoid myoperioseal flap for reconsruction of the subglottic larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:163-9.
8) Delaere PR, Ostyn F, Mebis J, et al. Experimental transferable vascular bed for laryngotracheal reconstruction: Further observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:144-51.
9) 이형석·김경우·장영호·태 경·안경성. 가토의 유리 자가이개연골막과 혈관경을 가진 자가이개연골막을 이용한 기관절개술의 비교연구. 한이인지 1993:785-94.
10) Delaere PR, Ostyn F, Feenstra L. Results of full-thickness laryngotra-cheal wall reconstruction: Survey of the literature. Clin Otolaryngol 1992;17:415-20.
11) Madden JW. The contractile fibroblast. Plast Reconstr Surg 1973;52:291-2.
12) Oslon NR. Wound healing by primary intention in the larynx. Otolaryngol Clin North Am 1979;12:735-40.
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