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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 104-108. |
| A Case of Malignant Lymphoma of the Thyroid Gland. |
| Seung Tae Kim, Seok Jin Park, Sung Woon Hong, Yoon Koo Kang |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea.
2Department of Nuclear Medicine, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea.
3Department of Internal Medicine, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea. |
| 갑상선 악성 림프종 1례 |
| 김승태1 · 박석진1 · 홍성운2 · 강윤구3 |
| 원자력병원 이비인후-두경부외과1;핵의학과2;내과3; |
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| 주제어:
악성림프종ㆍ갑상선. |
| ABSTRACT |
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Malignant lymphoma of the thyroid gland is extremely rare and its relatedness to Hashimoto's thyroiditis is well documented. Thyroid lymphoma frequently compromises the upper aerodigestive tract and should be differenciated from the anaplastic thyroid carcinoma. Also, thyroid lymphoma is known to often recur in the gastrointestinal tract. Recently we have experienced a case of B cell immunoblastic type, non-Hodgkin's malignant lymphoma of the thyroid gland in a 61 year-old male patient. The case presented a rapidly growing mass with dyspnea at the anterior neck, and an open biopsy with tracheostomy was carried out. The patient received a combination chemotherapy and a partial remission was observed. |
| Keywords:
Malignant lymphomaㆍThyroid gland |
서론
갑상선에 발생하는 악성 림프종은 드문 질환으로서 서양에서는 전체 악성림프종 중 약 2.5% 정도의 빈도를 보이고,1) 일본에서는 2.2% 정도의 빈도를 나타내며,2) Staunton3) 등에 의하면 갑상선 악성종양의 약 5% 정도를 차지한다고 보고되어 있으나 국내에서의 보고들에 의하면 그 빈도가 훨씬 적은 것으로 추정된다. 발생빈도는 갑상선염의 유병율과 관계가 있고, 하시모토 갑상선염과의 연관성은 잘 알려져 있다.4)5) 악성 림프종이 갑상선에 발생하면 타 부위에 발생하는 경우에 비해 몇가지 다른점이 있는데 이는 갑상선의 위치로 인해 상부호흡소화기가 조기에 장애를 받을 수 있고, 수술적 치료에 대한 논쟁이 있으며,6) 역형성암종과의 감별이 중요하고, 여자에 많이 발생하며, 만성 갑상선염과의 연관성이 크고 위장관에서의 재발이 많다는 점 등이다.7)
저자들은 급격히 커지는 전경부와 측경부 종괴를 주소로 내원한 환자에서 조직검사 결과 갑상선과 경부 림프절에 발생한 비호지킨 림프종으로 밝혀진 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례
환자：안O은, 남자, 61세.
초진일：1996년 3월 11일.
주소：약 50일 전에 발견한 전경부와 양측 측경부 종괴.
현병력：평소 건강했던 환자로서 약 50일 전 상기 종괴를 우연히 발견했고 기침이 동반되었으며 운동시 중등도의 호흡곤란이 점차 발생하였다. 청주 00병원 일반외과에서 세침흡인세포검사 시행했으나 결과는 음성이었다. 그러나 갑상선암이 의심되어 추가 검사와 치료위해 원자력병원 핵의학과 방문하였고 수술위해 이비인후과로 전과되었다.
과거력 및 가족력：과거력상 갑상선 질환을 의심할 만한 증상은 없었으며 특이 소견 없었다.
이학적 소견：갑상선 위치로 보이는 전경부 우측에 4 cm, 좌측에 2 cm의 단단하고 무통성의 고정된 종괴가 촉진되었고, 우측 측경부에 4 cm, 좌측 측경부에 2 cm 크기의 운동성이 있으며 비교적 부드러운 무통성의 종괴가 촉진되었다. 비강, 구강, 인두, 후두 소견은 모두 정상이었고 양측 성대의 움직임도 정상이었다.
검사소견：① 갑상선 기능검사와 갑상선 주사 소견：갑상선 기능은 정상범위였고 갑상선 주사 소견상 양측엽에 냉결절이 있었고 Antithyroglobulin Ab, antimicrosomal Ab 모두 음성이었다. ② 세침흡인세포검사：갑상선에서는 suspicious follicular neoplasm, 측경부 종괴에서는 necrotizing lymphadenopathy 소견으로 판독되었다. ③ CT 소견：양측 갑상선에 중앙부 저밀도 음영과 변연부 음영 증가를 나타내는 종괴가 갑상선 upper pole을 제외한 거의 대부분을 차지하고 있으며 종괴에 의해 기관 내경이 50%정도로 좁아져 있었다(Fig. 1). 이 종괴는 흉골 아래로 내려가 상부 종격동까지 침범되어 있었으며, 우측 midjugular chain, midaccessory chain과 좌측 midjugular chain에 비슷한 양샹의 림프절 종대가 관찰되었다.
수술 소견 및 경과：CT 촬영을 기다리는 동안 3월 20일경 갑자기 호흡곤란이 발생하여 청주에서 입원가료 후 3월 25일 본원 외래 방문함. 외래에서 이학적 검사상 4 cm의 전경부 종괴가 7 cm으로 증대되었고 우측 성대마비가 있었으며 성문하부와 상부 기관의 내경이 약 50% 가량 좁아져 있었으나 점막은 정상 소견이었다. 당시 갑상선의 역형성 암종 또는 림프종 의심하에 조직검사와 기도 확보를 위해 입원시키고 관찰하였다. 입원 중 원인 불명의 발열이 있었다.
3월 27일 전신마취하에 조직검사와 기관절개술을 시행하였다. 우측 갑상선이 매우 커져 있었으나 피막은 잘 보존되어 있었으며 갑상선에 절개를 가하자 피막보다 약 5 mm 깊게 종괴가 발견되었다. 종괴는 옇은 노란색이 감도는 흰색으로 고형성이었고 일부는 노란색을 띠는 부분도 있었다. 동결절편 조직검사상 분화도가 나쁜 역형성 암종이거나 림프종이 의심된다는 판독결과를 듣고 갑상선은 봉합하였으며 림프종일 경우 병리조직학적 분류가 불확실할 경우를 대비해 우측 측경부의 림프절을 추가 절제하였다. 우측 혁대근(Strap muscle)은 중간에서 자른 채로 두었으며 기관절개술 후 수술을 마쳤다. 술후 특별한 합병증은 없었으며 술후 4일째 부터 우측 성대가 움직이는 것을 확인할 수 있었고 조직검사 결과 확인후 즉시 골수검사를 시행하고 복부와 골반 CT를 예약하였으며 혈액종양 내과로 전과하였다. 내과에서 2회의 관해유도 화학요법(CHOP chemotherapy -cytoxan, adriamycin, vincristin, prednisolone)후 갑상선 및 경부 종괴는 많이 감소하여 기관카뉼라를 제거할 수 있었고, 현재 고용량항암화학요법(High dose chemotherapy)으로 관해유지요법 중이다.
병리조직학적 소견：B-cell 면역모세포형(immunoblastic type)의 비호지킨 림프종으로 진단되었다(Figs. 2 and 3).
최종 병기：골수검사 소견은 음성이었고 복부 림프절 증대가 발견되었고 최종병기는 IIIBE 였다.
고찰
갑상선의 원발 림프종은 비교적 드문 질환으로 알려져 있고 다른 림프절외 림프종과 마찬가지로 정확한 발생빈도는 알려져있지 않으며,8) 국내에서는 특히 매우 드물게 보고되고 있다. 원자력병원 이비인후과에서 갑상선 수술을 본격적으로 시작한 1991년부터 1995년 까지 만 5년간 갑상선 악성종양으로 본과에 입원하였던 환자의 연인원은 457명이었고, 동 기간 중 본과에서 조직검사를 통해 확진하였던 두경부 악성림프종 환자는 126명이었으나 갑상선 림프종 환자는 없었던 것 9)에 비교하면 갑상선 악성림프종 환자 1례는 매우 드문 증례로 사료된다.
임상 증상으로서는 급격히 성장하는 갑상선 종괴가 종종 압박증상 즉, 연하곤란, 호흡곤란, 애성, 천명 등을 동반하여 나타나고 50세 이상의 여자에 호발한다고 한다.8) 경부 또는 종격동의 림프절비대를 동반하는 경우도 많아 Skarsgard 등10)에 의하면 73%에서 동반되었다.
갑상선 림프종의 증상은 대부분 4개월 이내의 기간동안 급속히 커지는 종괴로 여자에서 더 많이 발생하고, 갑상선 주사상 냉결절로 나타난다. 이러한 모든 증상들은 갑상선 역형성암종(anaplastic carcinoma)과 임상적으로 감별을 어렵게한다.
갑상선 림프종의 진단을 놓치는 흔한 이유들로는 역형성암종으로 잘못 진단하는 경우가 상당히 있다는 점이다. 최근에는 세포검사를 판독하는 경험많은 병리의사의 판독이 상당히 정확해졌으나 갑상선 고분화암종에 비해 정확도가 떨어져 대략 50~60%의 정확도를 보고하고 있고,3)10) 하시모토 갑상선염과 역형성암종으로 오인되는 경우가 흔하다. 따라서 진단과 조직병리학적 분류를 위한 조직검사가 필수적이고, 면역세포화학적 검사가 반드시 시행되어야 한다. 본 증례에서도 역형성 암종 또는 림프종의 의심하에 무리하게 종괴를 모두 절제하지 않고 조직검사와 기관절개술만을 시행하였고 결과적으로 수술에 따르는 합병증이 없어 환자의 술후 경과가 매우 좋았다.
Hamburger 등11)과 Aozasa 등2)에 의하면 80~83%에서 하시모토 갑상선염이 동반된다고 하고 하시모토 갑상선염이 동반되지 않는 경우 갑상선 기능 저하증은 드물다. 하시모토 갑상선염을 가진 고령의 환자에서 갑상선 종괴가 갑자기 커지는 경우에는 갑상선 림프종을 반드시 의심해야 한다. 하시모토 갑상선염 환자에서 갑상선 림프종이 발생할 상대적 위험은 67배나 증가한다.12) 하시모토 갑상선염과 갑상선 림프종과의 연관성은 잘 알려져 있었으나,4)5) 하시모토 갑상선염과 림프종의 발병간의 정확한 기전은 분명치 않았었다. 그러나 최근에는 갑성선 림프종이 MALT(mucosa-associated lymphoid tissue)형 림프종으로 이해되면서 하시모토 갑상선염과의 연관성이 잘 설명되고 있다. 갑상선에는 원래 림프성 조직(lymphoid tissue)이 존재하지 않는다. 하시모토 갑상선염에 의해 후천적으로 발생한 림프성 조직은 MALT와 매우 유사한데, 즉 B-cell follicle(여포)이 존재하고, 갑상선 상피에 B-cell의 침윤이 있으며, 형질세포(plasma cell)의 분화가 나타난다.13) 갑상선은 점막을 가진 기관은 아니지만 MALT 림프종이 반드시 점막에서만 발생하는 것은 아니고 MALT 양상을 가진 림프성 조직에서 생길 수 있으므로 갑상선 림프종은 MALT형 림프종으로 이해되고 있다. 그러나 본 증례에서는 하시모토 갑상선염의 증거가 전혀 없는 환자에 발생한 림프종이었다.
갑상선의 림프종은 NCI Working Formulation에 의하면 intermediate 또는 high grade인 경우가 대부분이며,7)14) 특히 diffuse large cell type이 60~90%에 이르고 그중 80~90%가 I-II 병기인 것으로 보고되어 있다.7)15) 또한 거의 항상 B-cell 림프종이다. 비록 intermediate 또는 high grade의 림프종이라 할지라도 갑상선 피막내에 국한된 경우(stage IE)와 림프절 침범이 동반된 경우(stage IIE)에는 비교적 좋은 예후를 보이나, 갑상선 피막 침범이 있으면 3, 4 병기의 림프절 림프종(nodal lymphoma)과 비슷한 불량한 예후를 보인다.16) 갑상선 림프종의 치료성적은 GA-LT(gastrointestinal-associated lymphoid tissue)에서 발생한 림프절외 림프종의 치료성적과 비슷하고 GALT 이외의 조직에서 발생한 림프종 보다는 좋은 것으로 보고되고 있다. 갑상선과 위장관의 림프종의 연관성은 잘 알려져 있다. 림프구 homing hypothesis에 의해 Waldeyer 환, 갑상선, 위장관을 포함하는 MALT(mucosal-associated lymphoid tissue)가 동일한 내배엽 기원 조직이고 따라서 이 조직들에서의 림프종 발생의 연관성을 설명한다고 한다. 따라서 대부분의 갑상선 림프종 환자에서 병기 분류를 위한 검사 후 국소적 질환으로 밝혀지는 경우가 많으나 경부에만 방사선조사 치료를 시행한 경우 위장관이나 종격동에서 재발하는 경우가 많다. 1970년대 이후 항암화학요법이 발전함에 따라 combined modality treatment가 치료의 주류를 이루게 되었고 과거에 시행하던 방사선조사 단독 치료에 비해 생존율을 증가시켰다.7)10) Leedman 등17)과 Rosen 등6)은 종양 부피가 크고 갑상선 피막외 침범이 있는 경우에서도 화학요법으로 완전관해 시켰음을 보고하였고, Tsang 등7)은 복합치료로 70%의 생존율을 얻었으며 I병기 환자 중 종양부피가 적은 일부 환자에서만 방사선조사 단독치료를 시행하였다.
종양의 수술적 일부절제(debulking)가 생존율을 높이는데 기여한다고 주장하는 의견도 있으나1)6)7) 반대의 주장을 하는 보고도 있다.18)19) 종양의 크기 자체가 예후인자가 된다는 주장도 있지만, 종양의 크기에 의한 이차적인 영향, 즉 호흡곤란, 연하곤란, 유착, 갑상선 피막외침범 등이 더 중요하다고 주장한 보고도 있다.1)10)18)20) 림프종의 범위가 매우 크고 국소적 침범이 심한 경우 대개는 완전절제가 불가능하고 술후 합병증의 위험이 높으므로 적극적인 제거는 필요 없다. 작은 갑상선 림프종의 경우에는 암종으로 오인되어 갑상선의 아전 또는 전절제술을 하는 예도 더러 있을 수 있겠다. 요약하면 타 부위의 림프종과 마찬가지로 갑상선 림프종 역시 전신적 질환으로 생각해야 하므로 화학요법이 우선되어야 하고 방사선조사 치료도 추가 시행할 수 있다.
REFERENCES
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