| Four Cases of the External Auditory Canal Cancer. |
| Hyuk Kim, Jong Woo Chung, Kwang Sun Lee |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Korea. |
| 외이도 악성 종양 4례 |
| 김 혁 · 정종우 · 이광선 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
외이도 악성 종양. |
| ABSTRACT |
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Primary carcinomas of the external auditory canal are rare and they can easily invade adjacent organs at an early stage. The standard treatment is the temporal bone resection corresponding to the extent of the lesion, followed by postoperative radiation therapy. In most cases, however, the prognosis is relatively poor. We experienced four cases of carcinomas of the external auditory canal from 1989 to 1996.
Three cases were misdiagnosed during the first assesments and proved to be carcinoma after surgical biopsies. In this regard, histologic confirmations should be utilized in order to decide on the presence of malignancy for cases of polyps or granulation of tissue in the external auditory canal. |
| Keywords:
External auditory canalㆍMalignant neoplasmㆍWide excisionㆍRadiotherapy |
서론
외이도 악성 종양은 드문 질환으로, 침습성이 강하여 초기에 인접 장기들을 침범하고 경동맥, 뇌정맥동, 뇌신경 등과 근접하여 발생하므로 진행한 후에 발견되면 예후가 불량한 것으로 보고 되고 있다.1) 또한 중이염이나 외이도염과 동반되는 경우가 많아 초기 진단이 늦어지는 경우가 있으므로 조기 진단이 중요하다고 할 수 있다.
치료법으로는 수술과 방사선 치료 혹은 항암 화학 요법 등이 적용되고 개선되어 왔으나 치료 효과는 좋지 못하다. 저자들은 외이도 악성 종양으로 진단 받고 수술 및 방사선 치료를 시행한 4명의 환자를 보고한다.
연구대상 및 방법
1989년 10월부터 1996년 7월까지 서울 중앙 병원 이비인후과를 방문하여 외이도 악성 종양으로 진단 받고 수술 및 방사선 치료를 시행한 3명과 방사선 치료만을 시행한 1명의 환자를 대상으로 의무 기록 분석과 외래 추적 관찰을 통해 후향적으로 조사하였다.
증례(Table 1, 2)
4명의 환자는 남자 2명, 여자 2명으로 연령 분포는 40대 2명, 50대 1명, 60대 1명이었다. 증상을 나타내어 병원에 내원할 때까지의 기간은 1개월에서 부터 6년사이였다. 1례를 제외한 3례는 각각 진주종성 중이염, 괴사성 외이도염, 이개 연골막염으로 초기 진단하여 치료중 시행한 조직 검사에서 외이도 악성 종양으로 확진되었다. 조직학적 분포는 편평 상피암 2례, 선양낭포암 1례, 선-편평상피암 1례였다. Arriaga등1)의 분류(Table 3)에 의한 병기별 분포는 제 3 기 1례, 제 4 기 3례였다.
증례 1
60세 여자 환자로 내원 1개월전 부터의 좌측 이명과 혈성 이루를 주소로 내원 하였다. 좌측 외이도를 가득 메우는 종물이 관찰되었고, 측두골 MRI에서 골침범은 의심되지 않았다. 외래에서 시행한 조직 검사에서 분화도가 높은 편평 상피암으로 진단되었고, 고막과 고막륜에서부터 7 mm까지의 외이도 골부를 포함하는 광범위 종양 적출을 시행하였다. 이후 외래 추적 관찰 중, 술후 21개월째 외이도에서 육아 조직이 관찰되어 조직 검사를 시행한 결과 편평 상피 세포암이 재발된 것으로 진단되었다. 환자는 광범위 적출을 다시 시행한 후 5500 cGy의 술후 방사선 치료를 하고 2차 수술 후 26개월째 재발 없이 추적중이다.
증례 2
47세 남자 환자로 내원 1개월 전부터의 좌측 혈성 이루와 안면 신경 마비를 주증상으로 내원하였다. 환자는 좌측 청력 손실과 두통, 이통을 호소하였다. 진찰 결과 상고실 파손과 고막 유착의 소견을 보였으며, 안면 신경 마비는 II도(House-Brakemann)였다. 순음 청력 검사의 역치는 골도, 기도 각각 57/93 dB이었고, 안면 신경 마비를 동반한 진주종성 중이염으로 진단하여 입원 치료하던중 MRI에서 외이도 및 중이에 악성 종양과 뇌막 침범이 의심되어 조직 검사를 시행하였다. 조직 검사에서 분화도가 높은 편평 상피 세포암으로 진단되었다. 환자는 7000 cGy의 방사선 치료만을 받은후 종양이 없어진 상태에서 재발없이 16개월째 외래추적중이다.
증례 3
56세 남자 환자로 내원 1년전 부터의 좌측 이통과 내원 5일전 부터의 좌측 안면 신경 마비를 주증상으로 내원하였다. 환자는 1년간 개인 의원에서 괴사성 외이도염으로 치료받았으며, 입원당시 안면 신경 마비는 V도(House Brakemann)였고 외이도에서 육아 조직과 농성 이루가 있었다. 고막은 정상이었다. 또한 이개 하부에 1 cm 크기의 종물이 만져져, 괴사성 외이도염을 동반한 이하선 종양으로 진단하여 국소 치료 및 항생제를 투여하였다. 환자는 증상의 호전이 없고 Ga-67 citrate 스캔과 MRI에서(Figs. 1 and 2) 추체골의 염증이 의심되어, 입원 5일째 수술하였다. 수술중 외이도와 중이에서 시행한 동결 절편 검사에서 선-편평상피암으로 진단되어(Fig. 3), 중이 근치 수술과 내경동맥과 이하선 심엽까지의 외이도를 광범위 적출하였다(Fig. 4). 술후 4500 cGy의 방사선 치료후 10개월째 재발 없이 추적중이다.
증례 4
45세 여자 환자로 내원 6년전 부터 시작된 간헐적인 좌측 이통을 주증상으로 내원하였다. 진찰에서 외이도 후벽과 이주(tragus)에 부종을 보였으나 측두골 CT는 정상이었다. 이개 연골막염으로 진단하여 항생제 투여와 국소 치료를 12일간 하였으나 호전이 없어, 이개 연골을 제거하였다. 조직 검사에서 외이도 선양낭포암으로 진단되어(Fig. 5) 고막과 외이도 골부를 포함한 광범위 종양 적출과 피부이식을 하였다. 술후 6000 cGy의 방사선 치료후 외래 추적 관찰중 9개월째 재발되어 측두골 부분 적출과 이하선 천엽을 적출한 후 복직근을 이용한 유리 피판으로 재건하였다. 환자는 술후 8개월째 재발 없이 추적중이다.
고찰
외이도암은 매우 드문 질환으로, 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 자외선에 지속적인 노출이나 동상, 만성 외이도염등이 원인으로 생각되고 있다.2) 외이도암의 전파는 혈관, 뼈를 통하거나 신경 주위를 통하여 이루어진다.2)3) 외이도의 림프 전이는 이개의 전부, 하부, 후부, 이하선 등의 림프절로 전이되어 외이도 연골부의 암은 Santorini 열을 통해 이하선으로 직접 전이되고 골부의 암은 고골의 경도와 고막의 중간층이 장벽으로 작용하여 고막, 고실 유양동열 등을 통해 측두골 변연부로 파급된다.4) 특히 중두개와나 후두개와 또는 이관을 따라 전이된 경우 큰 혈관이 침범되는 수가 많아서 수술을 할 때 위험도가 높다.5)6) 원격 전이로는 신, 폐, 유방, 갑상선, 전립선으로 잘 전이되며, 경부 전이는 흔하지 않으나 20%의 전이를 보고한 경우도 있다.7) 임상 증상으로는 청력 감소와 만성 이루, 이통, 이명, 현훈, 두통등이 있으며 진행이 많이된 경우에는 안면 신경 마비가 60% 정도에서 나타나고, 중이염을 앓은 과거력이 많은 것으로 보고 되고 있다.7)8) 본 증례들에서는 안면 신경 마비, 혈성 이루, 이통, 이명의 증상을 주로 호소하였고 과거 중이염을 않은 병력은 없었다.
진단 방법은 환자의 임상 양상, 청력 검사, 단순 촬영, 혈관 조영술등이 있고 특히 예후와 치료에 영향을 주는 병변의 침범 범위를 확인하는 방법으로, 골 침범을 정확히 알수 있고, 수술 소견과 93~98%의 일치성을 보이는 전산화 단층 촬영이 있다.7) 주위 조직으로의 침범 여부를 알기 위해서는 자기 공명 영상이 많이 이용된다. 외이도 종양은 염증의 수술후에 조직 검사상 암으로 진단되는 경우가 많아 만성 외이도염, 만성 이루, 외이도 이용, 육아 조직이 있는 환자는 악성 종양의 확인을 위해 생검을 해 보는 것이 중요하다. 본 증례들에서도 외이도 종물이 있었던 1례를 제외하고는 진주종성 중이염, 괴사성 외이도염, 이개 연골막염 등으로 초기 진단을 내리고 수술중 시행한 동결 절편 검사나 입원 치료중 시행한 조직 검사에서 외이도 악성 종양으로 진단되었다. 치료로는 수술과 술후 방사선 치료가 성적이 좋은 것으로 보고 되고 있다.1)8) 수술 방법은 침범 범위에 따라 측두골 부분 적출술, 전 적출술, 중이 근치 수술 등을 시행할 수 있으며 가능한 종양의 많은 부위를 적출하고 술후 방사선 치료를 하는 것이 적합하다.1)8) 또한 Shih등3)에 의하면 국한된 종양은 en-bloc 절제로 높은 치유율을 보였고 광범위 침범시 en-bloc 절제후 방사선 치료를 하는 것이 좋은 결과를 보였다고 하였다. Kinney등6)은 술전 검사로 정확한 staging이 어려우므로 단계적 접근 방법으로 수술하여 외이도에 국한된 경우, 중이와 고막을 침범한 경우, 중이를 넘는 경우 각각 85%, 83%, 40%의 치유율을 보였다고 보고하였다. 술후 방사선 치료는 대개 술후 4~6주 후에 4,500~6,000 cGy의 방사선 요법을 시행하는 것이 좋으며 적응증은 크기가 큰 종양, 림프절 양성, 이하선이나 연부 조직 침범이 있는 경우이다.1) 방사선 치료는 국소 재발이나 국소 치료에 도움이 되고, 절제할 수 없는 종양에서 고식적인 치료로 도움이 된다.6) 병기별 분포는 Arriaga등9)의 분류에 따르면 제 4병기로 나눌수 있다. Shih등3)은 외이도에 국한된 제1병기는 18례중 6례, 측두골과 중이를 침범한 제 2 병기는 2례, 측두골을 넘어 이하선, 경부, 뇌기저부까지 침범한 제3병기가 10례로 가장 많았다고 하였다. 본 증례들에서는 제 3 병기 1례, 제 4 병기가 3례로 제 4 병기가 가장 많은 비율을 차지하여 보다 병이 진행된 후에 발견되는 양상이었다. 병기별 분포에 따른 예후는 Austin등8)에 의하면 제 1, 2병기는 3년 생존율이 75%인 반면, 제 3, 4병기는 50%였다고 보고하였고 전체적으로 enbloc 절제술만 행한 경우 75%의 생존율을 보였으며 술후 방사선 치료를 동반한 경우는 100%의 생존율을 보였으나 국소 절제술만 시행한 경우 21%, 술후 방사선 치료를 동반한 경우 66%의 생존율을 보였다고 보고하였다. 예후에 영향을 주는 요소는 침범 범위의 정도, 안면 신경 마비 여부와 중이, 경부, 이하선, 뇌막 전이 여부 등이 있고,1) 조직학적 분류로는 편평 상피암이 예후가 좋으며 치료에 실패한 경우 대개 1년이내에 사망하게 된다.6) Arriaga등1)에 의하면 편평 상피암에서의 조직학적 분화도는 생존율에 영향을 미치지 못하며 경부 곽청술도 예후에 영향을 주지 못하는 것으로 보고하였다. 본 증례들은 아직 추적 관찰기간이 충분치는 않으나 4례 모두 치료후 재발없이 관찰중이다.
REFERENCES
1) Arriaga M, Hirsch BE, Kamerer DB, Myers EN. Squamous cell carcinoma of the external auditory meatus. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:332-7.
2) Crabtree JA, Britton BH, Pierce MK. Carcinoma of the external auditory canal. Laryngoscope 1976;86(3):405-15.
3) Shih L, Crabtree JA. Carcinoma of the external auditory canal-an update. Larygoscope 1990;100:1215-8.
4) Hicks GW. Tumors arising from the glandular structures of the external auditory canal. Laryngoscope 1983;93:326-39.
5) Ahn CM, Chun YH, Chung DH, Choi JO. Five cases of squamous cell carcinomas in external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1992;35:500-4.
6) Kinney SE, Wood BG. Malignancies of the external ear canal and temporal bone-Surgical techniques and results. Laryngoscope 1987;97:158-64.
7) Oslen KD, Desanto LW, Forbes GS. Radiographic assesment of squamous cell carcinoma of the temporal bone. Laryngoscope 1983;93:1162-7.
8) Austin JR, Stewart KL, Fauzi N. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal-Therapeutic prognosis based on a proposed staging system. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1228-32.
9) Arriaga M, Curtin H, Takahashi H, Hirsh BE, Kamerer DB. Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:714-21.
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