|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(3): 392-395. |
| Endoscopic Transethmoidal Drainage of a Brain Abscess. |
| Cheul Hwangbo, Sang Ho Lee, Jong Heun Shin, Soo Joon Sohn |
| Department of Otolaryngology, Fatima Hospital, Taegu, Korea. mdjk@chollian.net |
| 비내시경술로 치료한 뇌전두엽 농양 1례 |
| 황보철 · 이상호 · 신종헌 · 손수준 |
| 대구파티마병원 이비인후과 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
비내시경ㆍ뇌농양. |
| ABSTRACT |
|
Advanced techniques of nasal endoscopy made it possible to approach the optic nerve, pituitary gland, and anterior skull base transnasally. Epidural or brain abscess caused by ascending infection through the defect of the fovea ethmoidalis can be drained with reduced morbidity by endoscopic sinus surgery. Recently we have experienced a brain abscess that was managed by endoscopic transnasal drainage successfully. |
| Keywords:
Brain abscessㆍEndoscopic drainage |
서론
최근 비내시경 수술의 발전으로 종래에는 용이하지 않았던 시신경, 뇌하수체 및 뇌기저부 등에 대한 경비강적 접근이 가능하게 되었다. 특히 사골와(fovea ethmoidalis) 등의 결손으로 상행 감염되어 발생한 경막외 농양 혹은 뇌농양 등이 부비동과 연결되어 있는 경우 신경외과적 개두술 보다는 경비강적 배농술이 훨씬 간편하고 안전한 접근법이 될 수 있다. 최근 접형동염에 기인한 경막외 농양에 대한 비내시경적 배농술이 1례 보고된 바 있으나,1) 국내에서는 개두술에 의한 치험례만 보고되었을 뿐2)3) 비내시경적 배농술에 의한 치험례는 보고된 바 없다.
최근 저자들은 사고로 인한 두개골 기저부 골절이후 발생한 뇌전두엽 농양으로 고열, 두통 등의 증상을 호소하는 15세 남자환자에서 비내시경하에 경사골동 접근법으로 농양을 배농하여 합병증 없이 단기간 내에 치유할 수 있었기에 보고하는 바이다.
증례
15세 남자 환자가 자전거를 타고 가다 가로수에 부딪혀 응급실로 내원하였다. 당시 의식은 명료하였으나 전두골의 개방성 골절 및 양측 안와 상부와 사골부의 골절과 함께 뇌경막의 열상이 있었고, 신경외과에서 응급 개두술 후 골절부의 교정과 뇌경막의 봉합을 시행하였다. 사고 직후 뇌척수액 비루가 있었으나 수술 후 소실되었다. 이후 고열과 두통이 2주 이상 지속되어 뇌막염 의심하에 항생제 투여를 하였으나 증상이 호전되지 않아 뇌 MRI촬영 후 본과에 의뢰되었다. 기타 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었다.
이학적 소견：본과에 의뢰시 39℃ 이상의 고열이 있었으나 의식은 명료하였고 신경학적 증상은 없었다. 비점막의 이상은 없었고 뇌척수액 비루도 관찰되지 않았다.
임상검사 소견：내원 2주째에 시행한 일반혈액검사상 백혈구 수는 28000/mm3, 분엽성 호중구는 94%로 증가되어 있었다. 뇌척수액은 혼탁한 양상이었고 백혈구는 3823/mm3, 단백질은 52 mg/dl로 증가되어 있었으며 당은 61 mg/dl로 정상범위였다. 뇌척수액 배양검사상 녹농균이 배양되었고 혈액 배양검사상 세균은 배양되지 않았다. 균감수성검사에 의한 항생제 투여 6일째 일반혈액검사상 백혈구 수는 5930/mm3, 분엽성 호중구는 70%였으나 고열은 지속되었다. 뇌 MRI소견상 좌측 전두엽내에 3×2 cm 크기의 뇌농양으로 보이는 병변이 관찰되었고 이것은 T1 강조영상에서 저신호강도를 T2 강조영상에서는 고신호강도를 보이며 우측 후사골동과 연결되어 있었다. 조영제 주입 후 병변의 벽에서 조영증강이 보였다(Fig. 1).
치료방법 및 경과：상행감염에 의한 뇌전두엽 농양 진단하에 비내시경을 이용하여 우측 경사골동 접근에 의한 배농을 시행하였다. 우측 사골포를 개방한 후 후사골동을 열자 점막의 부종 및 농성 저류액이 관찰되었으며, 상벽에 광범위한 골결손이 보였다. 이곳을 통해 뇌경막 및 뇌실질의 괴사 그리고 뇌농양을 확인할 수 있었으며 탐침, 흡인관 등을 이용하여 배농을 시행하였다. 뇌경막 및 골결손의 재건은 시도하지 않았으며 비팩킹도 시행하지 않았다(Fig. 2). 술후 뇌척수액 비루는 없었고 점차 정상 체온을 보였으며 두통도 감소하였다. 술후 10일째 시행한 뇌 MRI상 농양 크기의 현저한 감소를 보였고 수술 1개월 뒤 뇌 MRI상 농양의 완전 소실을 보여(Fig. 3) 건강하게 퇴원하였으며 10개월이 지난 현재까지 증상의 재발은 없다.
고찰
뇌농양은 과거 치사율이 27∼53%에 달했으나 1970년대초 컴퓨터 단층촬영으로 조기발견과 치료가 가능해지면서 치사율은 5∼20%로 줄어들었다.4)
발생경로는 외상이나 인접한 구조물의 감염, 혈행 감염에 의해 뇌조직으로 원인균이 침입하면서 발생한다. 감염경로가 명확한 경우도 있지만 10∼37%에서는 경로가 모호하다고 한다.5) 원인질환으로는 부비동, 중이 및 유양동의 염증이 임상적으로 가장 흔하며6) 부비동염은 판간정맥(diploic vein)의 역행성 혈전성 정맥염을 통해 전두엽 또는 측두엽으로 전파될 수 있다. 또한 골수염과 전두동 후벽의 골결손으로 인해 전파될 수도 있다. 중이염은 대개 고실개를 통해 전파되어 측두엽의 뇌농양을 일으키는데 드물게는 정원창이나 난원창을 통해 미로를 경유해 전파될 수도 있다. 최근 부비동염과 중이염의 효과적인 치료의 발달로 인해 이들로 인한 뇌농양은 줄어드는 추세에 있다.
외상후 뇌농양은 대개 외상 후 바로 발생하는데 오염된 남은 골파편 등이 감염을 초래해 농양이 발생한다.7) 뇌기저부 골절과 함께 뇌척수액 비루나 뇌막염이 있는 경우 역시 외상후 뇌농양이 발생할 수 있다. 외상 후 즉각적인 괴사조직의 제거에 의해 이들은 예방될 수 있다. 또한 이전의 개두술이 뇌농양의 유발요인으로 증가하고 있는데 원인균은 수술중에 두개 내로 들어가거나 골피판이나 그 위의 창상의 감염으로부터 전파된다.5)
사골동의 해부학적 특징상 사판(cribriform plate)과 사골와는 매우 얇아서 손상받기 쉬운데 이 부위의 뇌경막은 골편과 매우 단단하게 붙어 있어서 안면부 손상시 골편과 함께 뇌경막이 같이 손상받기 쉽다. 특히 Stammberger8)는 전사골동맥이 지나가는 부위에서의 사판의 외측 골판의 강도는 외측 사골와의 약 1/10로 저항이 가장 약한 부위라고 지적했다.
뇌농양은 이유는 명확하지 않지만 어린이나 청소년기의 남자에 호발하는 것으로 알려져 있고,6)9) 증상은 다른 공간점유병소와 구별이 어려운데 대개 두통이 가장 저명하고 그 외 구토, 경도의 발열, 의식변화, 국소 신경증상과 경련 등을 보이며, 급성감염이 임상적으로 확실하더라도 혈액학적 또는 뇌척수액 소견은 두개내 감염을 진단하거나 치료의 반응을 알아보는데 전혀 도움이 되지 않는다. 더구나, 두개내 농양시 요추천자는 위험이 높은데 뇌막염이 의심되는 경우 시행하지만 뇌헤르니아의 위험이 존재한다.6)9) 대개 CT 또는 MRI로 진단하게 되는데 이들은 치료의 성과를 알아보는데도 유용하다.
또한 CT로 농양의 발전단계를 나누기도 하는데 Britt 등10)은 조영증강의 형태에 따라 뇌염기와 피막기로 나누었다. 초기 뇌염기에는 조영제에 의한 증강이 없다가 말기로 가면서 고리모양의 증강이 나타나고 피막기에 이르면 조영제 없이도 농양내부보다 높은 음영을 보이는 피막을 볼 수 있다. MRI에서는 T1 강조영상에서는 중심부에서 저신호강도를 보이고 T2 강조영상에서는 주변부에서 고신호강도를 보이고 피막은 저신호강도를 보인다.
111In-labeled leukocytes를 이용한 방사성 동위원소촬영도 뇌종양과의 감별에 도움을 주는데 Bellotti 등11)은 진단에 있어 96%의 민감도를 가진다고 보고하고 있다. 위험하지 않게 유용한 정보를 얻을 수 있지만 주사 후 24시간이 지나야 영상을 얻을 수 있어서 응급상황에서는 이용할 수 없고 위음성이 있기 때문에 확진은 조직학적 검사와 배양이 일반적이다.
치료는 외과적 배농이 기본이지만 Heineman 등12)이 항생제만으로 성공적으로 치료한 보고를 한 이후 많은 예들이 보고되고 있다. 비수술적인 치료는 농양형성의 뇌염기에 치료의 주안점을 두는 것으로 알려져 있는데13)14) Rosenblum 등15)은 항생제만으로 치료된 농양의 평균 지름이 1.7 cm이고 배농이 필요했던 농양은 4.2 cm이며 2.5 cm보다 큰 농양은 외과적 조치 없이 치료되지 않았다는 것을 밝혔다.
외과적 치료는 농양의 위치와 정도에 따라 접근방법이 달라질 수 있는데 전두엽 농양의 경우 대개 개두술에 의한 배농을 시행하며 이 경우 시야가 좋으나 비교적 치사율이 높고 많은 뇌경막이 노출되기 때문에 감염전파의 가능성이 높다. 비내시경술은 최근 급속하게 발전하여 단순 부비동수술 외에 누낭비강문합술, 안와감압술, 안와주위농양의 배농, 뇌하수체 종양제거, 뇌척수액 비루의 치료 등에까지 적용범위가 넓어지고 있는데 본 증례와 같이 사골동과 연결된 뇌농양의 경우 비내시경을 이용하여 경사골동법에 의한 배농을 시행함으로써 쉽고 안전하게 치료할 수 있다. 두개내 병변에 대한 이러한 접근법은 종래에 보고된 바 없었으며 최근 접형동의 염증과 함께 생긴 경막외 농양을 비내시경을 이용해 성공적으로 배농했다는 보고가 있다.1) 국내에서는 부비동성 두개내 합병증으로 경막외 농양과 경막하 농양이 1례씩 보고되어 있으며 모두 개두술을 시행하였다.2)3) 그 외에 사골동 비외접근법에 의한 배농도 고려될 수 있는데 부비동의 염증이 심한 경우 도움이 될 수 있으나 피부절개선이 남는 단점이 있다.
예후는 부비동성이거나 유양동성인 경우 양호하지만 진단 당시의 신경학적 상태가 가장 큰 영향을 미치는데 신경학적 손상이 적고 각성상태를 보이는 경우 양호한 것으로 알려져 있다.16) 성공적으로 치료되었어도 신경학적 후유증을 남기는 경우가 있는데 간질이 가장 흔하다. 대개 30∼70 %의 발생빈도를 가지고 평균잠복기는 약 3.5년인데 나이가 들수록 짧아지는 경향이 있다.17) 대개 항간질약으로 쉽게 조절되고 예방적으로 복용하기도 한다. 뇌농양의 재발은 치료된 환자의 5∼10%에서 보이는데6) 대개 치료종결 후 6개월 내에 생기고 부적절한 항생제사용, 남겨진 이물질이나 뇌경막 결손의 존재, 그리고 원인질환의 제거실패 등이 원인이 될 수 있다.
요약하면 비내시경의 적용범위가 넓어짐에 따라 뇌기저부에 대한 경비강적 접근이 가능하게 되었고 특히 두개골 기저부 골절 후 상행감염으로 발생한 두개내 농양은 본 증례와 같이 비내시경적 접근으로 가장 쉽고 안전하게 치료될 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Gerber ME, Myer CM, Berger TS, Prenger EC. Endoscopic transs-phenoidal drainage of an epidural abscess. Am J Otolaryngol 1994;15:310-4.
2) Kim YK, Kim KM, Woo HY. Two cases of sinogenic intracranial complications. Korean J Otolaryngol 1992;35:578-83.
3) Lee YB, Jin SM, Lee JH, LEE JH. A cases of sinusitis-induced intracra-nial complication. Korean J Otolaryngol 1997;40:304-8.
4) Johnson DL, Markle BM, Wiedermann BL, Hanahan L. Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitis in children and adolescents. J Pediatr 1988;113:15-23.
5) Britt RH. Brain abscess: In Wilkins RH, Rengachary SS：Neurosurgery. New York: McGraw-Hill:1985. p.1928-56.
6) Samson DS, Clark K. A current review of brain abscess. Am J Med 1973;54:201-10.
7) Hagan RE. Early complications following penetrating wounds of the brain. J Neurosurg 1971;34:132-41.
8) Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: BC Decker:1991. p.70-6.
9) Brewer NS, MacCarty CS, Wellman WE. Brain abscess: A review of recent experience. Ann Intern Med 1975;82:571-6.
10) Britt FH, Enzmann DR. Clinical stages of human brain abscess on serial CT scans after contrast infusion: Computerized tomographic, neuropathological, and clinical correlations. J Neurosurg 1983;54:972-89.
11) Bellotti C, Aragno MG, Medina M, et al. Differential diagnosis of CT-hypodense cranial lesions with indium-111-oxine-labeled leukocytes. J Neurosurg 1986;64:750-3.
12) Heineman HS, Braude AI, Osterholm JL. Intracranial suppurative disease: Early presumptive diagnosis and successful treatment without surgery. JAMA 1971;218:1542-7.
13) Britt FH, Enzmann DR, Yeager AS. Neuropathological and computerized tomographic findings in experimental brain abscess. J Neurosurg 1981 ;55:590-603.
14) Whelan MA, Hilal SK. Computed tomography as a guide in the diagnosis and follow-up of brain abscess. Radiology 1980;135:663-71.
15) Rosenblum ML, Hoff JT, Norman D, et al. Nonoperative treatment of brain abscesses in selected high-risk patients. J Neurosurg 1980;52:217-25.
16) Morgan H, Wood MW, Murphey F. Experience with 88 consecutive cases of brain abscess. J Neurosurg 1973;38:698-704.
17) Legg NJ, Gupta PC, Scott DF. Epilepsy following cerebral abscess: A clinical and EEG study of 70 patients. Brain 1973;96:259-68.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
