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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 507-511. |
| Laser Assisted Partial Adenotonsillectomy in Children. |
| Jong Ouck Choi, Chan Park, Seung Hoon Lee, Young Ho Kim, Jae Shin Lim, Geon Choi |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea. KUENT@Nuri.net |
| 소아에서 레이저 편도-아데노이드 부분절제술의 유용성 |
| 최종욱 · 박 찬 · 이승훈 · 김영호 · 임재신 · 최 건 |
| 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
레이저ㆍ편도-아데노이드 부분절제술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
In children, adenotonsillectomy is performed for treating recurrent tonsillitis, mouth breathing and sleep disorder. However, there are some complications associated with the complete removal of the tonsil and adenoid. The conventional method involving dissection and snare techniques used for adenotonsillectomy has been the subject of debate over its indications and appropriate time for surgery, since it removes most of the tonsil tissues and may have destructive effect on the local defense mechanism. The aim of this study was to analyze the results of laser assisted partial adenotonsillectomy by using KTP-532 laser to preserve minimal amount of tonsil tissue needed for the local defense mechanism.
MATERIALS AND METHODS:
Sixty cases of laser assisted partial adenotonsillectomy, and sixty cases of conventional adenotonsillectomy with dissection and snare techniques were examined.
RESULTS:
There were no differences regarding the recurrence rate, improvement of symptoms, and degree of postoperative pain between the laser partial adenotonsillectomy group and the conventional groups. There were less incidence of preoperative bleeding and postoperative scar formation in the laser partial adenotonsillectomy.
CONCLUSION:
Compared to the conventional method, the laser assisted partial adenotonsillectomy has a similar incidence of postoperative result but a low incidence of preoperative complications such as bleeding. It also preserves minimal tonsil tissues responsible for local defense mechanism. We suggest that the laser assisted partial adenotonsillectomy is an attractive surgical method in children. |
| Keywords:
Partial adenotonsillectomyㆍConventional adenotonsillectomyㆍKTP-532 laser |
서론
편도-아데노이드 전절제술은 재발성 만성 편도염 이외 편도-아데노이드 증식으로 인한 코골이나 수면무호흡 증상을 개선하기 위하여 시술되고 있으며, 불완전 구개파열 환자에서는 비성(rhinolalia)을 예방하기 위하여 편도-아데노이드 부분절제술이 적용되고 있다.1)2)
편도-아데노이드 절게술은 고식적 편도-아데노이드 절제술 이외 단극성 및 양극성 전기소작기나 레이저를 이용한 시술이 적용되고 있으며,3)4) 레이저 편도-아데노이드 절제술은 고식적 편도-아데노이드 절제술에 비하여 우수한 성적을 보이는 것으로 보고되고 있다.4-7)
여포세포(follicular cell)의 집합체로 생체내 국소방어기전에 관여하는 B세포 항체를 형성하는 편도-아데노이드를 수술적으로 제거함에 있어, 일부 소아과의사들은 소아성장기에 정상적으로 관찰되는 림프조직의 비후에 의한 편도비대조직의 완전제거에 대하여 부정적인 견해를 갖고 있다.8-15)
이러한 논란을 극복하기 위하여 편도 및 아데노이드의 음와부만을 소작하는 음와융해술(cryptolysis)과 음와부 및 과잉 비대부만을 부분적으로 제거하여 비강호흡의 개선을 통한 정상 수면 및 국소방어에 필요한 최소한의 편도조직을 보존하는 레이저 편도-아데노이드 부분절제술이 보고되고 있다. 16)
이에 저자들은 레이저 편도-아데노이드 부분절제술과 고식적 편도-아데노이드 전절제술과의 출혈정도, 동통, 인두협부협착도, 증상의 호전도와 재발율 등을 비교 검토하여 그 유용성과 문제점을 파악하는데 도움을 얻고자 한다.
대상 및 방법
대상
1994년 6월부터 1995년 5월까지 고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실에서 1년에 5회이상 재발성편도염의 기왕력, 코골음, 수면무호흡증을 호소하는 편도-아데노이드질환 환자 120례를 대상으로 하였으며, 편도주위농양이 있었던 경우와 구개수구개인두성형술을 동시에 시행한 경우는 대상에서 제외하였다.
대상 중 KTP-532 레이저(10~15와트, 연속광, 접촉형)를 이용하여 편도-아데노이드 부분절제술을 시행한 60례(이하 제 1 군으로 약함)와, 고식적 편도-아데노이드 전절제술을 시행한 60례(이하 제 2 군으로 약함)에 대하여 술후 경과를 전향적으로 분석하였다. 전례는 동일 술자에 의하여 시술되었으며 시술법의 선택은 무작위로 하였다. 제 1 군의 평균연령은 12.3세, 남녀비는 1.4：1 이었으며, 제 2군의 평균연령은 10.4세, 남녀비는 1.3：1 이었고 술후 평균 추적 관찰기간은 28.5 개월이었다.
방법
마취
전신마취 하에 환자를 앙와위로 위치시킨 후 전대상군에 1：100,000 에피네프린이 함유된 2% 리도카인을 양측 편도주위 점막하부 편도주위에 15 ml 정도로 충분히 주입하였다.
레이저 편도-아데노이드 부분절제술
KTP-532 레이저를 10~15와트 연속광, 접촉형으로 사용하였으며, 눈은 젖은 거즈로 보호하였다. 개구기를 삽입한 후 수술 현미경 하에서 편도를 지혈용 겸자로 잡은 후에 돌출된 편도만을 전구개궁에 대한 손상을 최소화하기 위하여 편도 하방부터 상방으로 제거하였고, 아데노이드는 구개수구개 견인기로 연구개를 상방으로 견인한 후 노출된 아데노이드의 양측부분과 이관편도만을 기화시켰다. 술중 레이저로 지혈이 안되는 경우 전기소작기를 사용하였으며, 전대상군에서 2~5회 정도 사용하였다. 모든 환자에서 술중 솔루코테프(2 mg/kg)를 사용하였으며, 술후 1~2일간 입원치료를 받았고 1주간 항생제와 소염제를 투여하였고, 술후 동통에 대하여는 Nubain 을 사용하였다(Figs. 1 and 2).
고식적 편도-아데노이드 전절제술
고식적인 방법(dissection and snare technique)을 이용하여 편도피막을 따라서 편도전절제술을 시행하였고 구개수견인기로 연구개를 위로 당긴 후 간접 후두경을 통하여 비후된 아데노이드 조직을 확인하면서 아데노이드 큐렛으로 제거하였다. 술중 지혈은 전기소작법을 이용하였다.
시술효과의 판정
전례에 대한 술중 출혈량 및 술후 첫날부터 3주까지의 동통의 정도, 수술창의 반흔 및 술후 출혈 여부, 증상호전도와 재발유무를 관찰하였다. 술중 출혈은 흡인통에 흡입된 양만을 측정하였으며 거즈에 흡수된 양은 정량을 할 수 없어서 계산에서 제외시켰다. 술후 출혈은 술후 3일을 기준으로 급성 출혈과 지연성 출혈로 나누었다. 동통의 정도는 인두통 및 이통을 호소하여 Nubain 을 투여할 정도로 심한 경우를 중증, 연하통만을 호소하는 경우를 중등도, 정상활동에 지장이 없을 정도의 경우를 경증으로 판정하였다. 증상의 호전은 술후 3개월 후 주관적인 소견으로 우수군, 만족군, 불량군으로 구분하였으며, 재발은 술후 6개월에 편도조직의 비대가 있는 경우와 증상의 재발이 2회 이상인 경우로 판정하였다.
통계학적 검증
통계학적인 처리는 SAS 프로그램으로 student-t-test와 분산분석(ANOVA)을 이용하여 평균치간의 유의성을 검증하였으며 유의수준은 0.05이하로 정하였다.
결과
술중 출혈
술중 출혈은 레이저 편도-아데노이드 부분절제술을 시행한 제 1 군에서는 15.2 ml, 고식적인 방법으로 편도-아데노이드 전절제술을 시행한 제 2 군은 83.2 ml로 제 1 군과 제 2 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 1).
술후 출혈
술후 출혈은 전례 중 20례(16%)에서 발생하였으며 11례는 술후 3일 이전에 발생하였고, 6례는 술후 3일 이후에 발생하였다. 술후 3일 이후에 발생하였던 3례와 3일 이내에 발생한 3례는 혈종 제거 후 출혈을 보이지 않아 더 이상의 처치가 필요하지 않았으며, 나머지 14례는 국소마취하에서 전기소작술과 혈관봉합술로 지혈하였다. 술후 3일 이전에 발생한 경우는 제 1 군에서는 3례(5%), 제 2 군에서는 8례(13%)로 제 1 군보다 출혈이 많았고(p<0.05), 3일 이후에 발생한 지연성 출혈도 제 1 군에 비하여 제 2 군에서 통계학적으로 유의하게 많았다(p<0.05)(Table 2).
술후 동통
술후 동통은 전례에서 술후 1일, 3일, 7일에 판정하였으며, 술후 1일에는 중증이 제 1 군 7례(12%), 제 2 군 44례(73%)로 제 2 군에서 유의하게 증가되어 있었으나(p<0.05), 술후 3일, 술후 7일에는 중증 이상의 통증을 호소하는 환자가 각 군별로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 3).
인두협부협착
술후 인두협부협착이 제 1 군에서는 12례(20%), 제 2 군에서는 46례(77%)에서 발생하여 제1군과 비교시 유의하게 증가되어 있었다(p<0.05)(Table 3).
증상의 호전도와 재발율
증상호전의 우수군은 제 1 군에서는 31례(51%), 제 2 군은 29례(48%)로 유의한 차이가 없었으며(p>0.05), 재발율에도 제 1 군과 제 2 군 사이에 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 4).
고찰
재발성 만성 편도염이나 코골이, 수면무호흡증상 등을 호소하는 소아환자에게 시행하는 편도-아데노이드 전절제술은 성장기에 정상적으로 관찰되는 림프조직 비후에 대한 편도 비대조직의 완전제거시 항체형성에 필요한 림프조직의 제거로 국소방어기전에 영향을 줄 수 있다는 점에서 편도-아데노이드 전절제술의 시술여부는 논란의 여지가 있다.8-13)
편도의 염증부위는 음와(crypt)내에서 시발된다는 근거아래 음와융해술(cryptolysis)이 시도되어 왔으며, 이는 음와부 전체를 포함하여 과잉 비대부만을 제거하는 편도 부분절제술 시행의 이론적 근거로 보고되고 있다.8-15) 그러나 고식적인 방법으로 편도-아데노이드 부분절제술을 시행하는 경우 술중 또는 술후 출혈이 빈번하고 술후 잔여 편도조직의 비후가 가능하기 때문에 편도-아데노이드 부분절제술의 시행은 제한점이 있다.
최근 이비인후과 영역에서 단극성 및 양극성 소작기나 레이저 시술이 보편화됨에 따라 전기소작기 절제술이나 레이저 편도-아데노이드 절제술이 증가되고 있는 추세이다.3)4) KTP-532 레이저를 이용한 편도-아데노이드 절제술은 고식적 수술에 비하여 출혈과 동통이 적고 병변 부위외 정상 편도조직 손상을 최소화하며 적출해 낼 수 있으나, 창상치유의 지연, 수술비용의 증가, 수술시간 연장, 인두총(pharyngeal plexus) 손상 등의 단점이 있다.4-7)
저자들의 경험에 따르면 고식적인 방법으로 편도-아데노이드 전절제술을 시행한 경우가 레이저를 이용하여 편도-아데노이드 전절제술을 시행한 경우에 비하여 술중 또는 술후 출혈 및 동통과 같은 합병증이 더 자주 발생하였다.17)
레이저 편도-아데노이드 부분절제술은 전절제술에 비하여 술후 구개의 위치나 성문구조의 변화가 적어 불완전 구개파열 환자의 재발성 만성 편도염이나 편도-아데노이드 증식증으로 인한 수면무호흡 증상을 개선하기 위하여 시술되어 왔다.1)2) 고식적 편도-아데노이드 전절제술에 비하여 창상 치유가 다소 지연되는 단점이 있으나 구개 면역계의 부분적인 소실을 예방하고 개인적 공명특성이 유지될 뿐만 아니라 레이저에 의한 열성 손상을 최소화할 수 있고 술중 또는 술후 출혈의 빈도도 적으며, 그밖의 술후 성적도 유사한 레이저 편도-아데노이드 부분절제술이 새로운 시술방법이 될 수 있다고 보고되고 있다.16)
본 연구결과에 따르면 레이저 편도-아데노이드 부분절제술군이 고식적 편도-아데노이드 전절제술군에 비하여 동통, 증상의 호전도, 재발율에 유의한 차이가 없었으며, 술중 또는 술후 출혈, 술후 인두협부협착과 술후반흔 형성도도 낮았다. 레이저 편도-아데노이드 부분절제술은 고식적 편도-아데노이드 전절제술과 유사한 성적을 보이면서도 일부 편도조직을 보존하여 면역기능을 유지할 수 있어 권장할 만한 술식이라고 생각된다. 그러나 술후 잔류 편도조직의 비대와 불규칙한 반흔형성이 유발될 수 있으며, 장기적 재발율에 대한 분석이 미흡하기 때문에 지속적인 추적관찰을 통하여 재판정해야 할 필요성이 있을 것으로 사료된다.
결론
레이저 편도-아데노이드 부분절제술군은 고식적 편도-아데노이드 전절제술군에 비하여 술후 동통, 증상 호전도, 재발율에는 큰 차이가 없었으며, 술중 또는 술후 출혈, 술후 인두협부협착 등의 술후 반흔형성도 적었다.
레이저 편도-아데노이드 부분절제술은 편도의 국소 방어기전을 담당하는 최소한의 편도조직을 보존할 수 있으며, 평균 28.5개월의 추적관찰기간 중 부분적출에 의한 잔존 편도조직의 증대나 염증으로 인한 재발이 관찰되지 않아 유용한 술식이라고 생각된다.
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