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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 918-924. |
| The Non-Squamous Cell Tumors of the Larynx. |
| Seung Ho Cho, Hyung Tae Kim, Min Sik Kim, Dong Il Sun, Dong Hee Lee, Min Kyo Jung, Tae Cheol Kim |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. htkim@cmc.cuk.ac.kr |
| 후두의 비상피성 종양 |
| 조승호 · 김형태 · 김민식 · 선동일 · 이동희 · 김태철 · 정민교 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
후두ㆍ비상피성 종양. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The majority of laryngeal tumors are known to be squamous cell carcinoma. Non-squamous cell tumors of the larynx represent various spectrum of diseases with different prognosis and rationales of management from squamous cell carcinoma. Therapeutic options to these tumors depend on their histopathological characteristics and clinical behavior. To assess the unique aspects of the non-squamous cell tumors which can lead to their diagnosis and to provide considerations of management options and prognostic variables.
MATERIALS AND METHODS:
Eight non-squamous cell tumors of the larynx including 6 malignant tumors (two malignant lymphoma, single instances of adenoid cystic carcinoma, malignant schwanoma, osteosacoma, and spindle cell carcinoma) and two benign tumor (hemangioma, spindle cell lipoma) during the 7-year period from 1990 to 1996 were reviewed retrospectively.
RESULTS:
The frequently presenting symptoms were hoarseness, dyspnea, sore throat, and lump sensation in the throat. The most common origin site was supraglottis (50%), followed by glottis (38%) and subglottis (12%). All non-squamous malignancies beside non-Hodgkin's lymphoma were treated by surgery and postoperative radiotherapy. Two benign tumors were treated with only surgery. The mean follow-up period was 37.4 months and all patients have survivied with no evidence of recurrence.
CONCLUSION:
Our experience suggests that non-squamous cell tumors are a group of various pathological types and it may be possible to achieve better results with combined treatment including surgery. |
| Keywords:
LarynxㆍNon-squamous cell tumors |
서론
후두암은 두경부 악성 종양중 가장 많은 발생빈도를 갖는 암으로 약 90~95%를 차지하며, 이중 90~95%가 편평세포암종(squamous cell carcinoma)이다.1)2) 이러한 후두의 편평세포암종은 적절한 치료가 행하여질 경우 두경부 암 중 가장 완치가 잘 되는 악성 종양이다.3) 그러나 후두에서는 육종(sarcoma), 림프종(lymphoma), 선암종(adenocarcinoma), 흑색종(melanoma), 전이암(metastatic tumor)과 같은 비상피성 종양이 발생할 수 있다. 이러한 비상피성 종양은 특유의 증상과 이학적 소견을 갖고 있으며 조직학적 분류에 따라 치료 및 예후가 서로 다른 것으로 알려져 있다.2)4-6) 그러나 후두의 비상피성 종양은 발생빈도가 매우 적고 임상경험이 적어 임상적으로 양성 종양이나 편평세포암종등으로 오인되어 치료받는 경우가 흔하다.
이에 저자들은 최근에 경험한 후두의 비상피성 종양의 임상적 소견과 병리 조직학적 특성, 치료방법 및 치료성적을 검토하고, 문헌고찰을 통하여 후두의 비상피성 종양의 임상양상과 치료에 따른 예후를 알아보고자 연구를 시행하였다.
재료 및 방법
1990년 1월부터 1996년 12월까지 만 7년동안 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실에서 후두의 비상피성 종양으로 확진되어 치료받고 추적관찰이 가능하였던 8명의 환자를 대상으로 하여 외래 및 입원기록, 방사선 검사 소견 및 병리학적 소견을 토대로 임상양상, 치료방법과 치료성적 및 평균 추적기간 등을 중심으로 후향적 조사를 시행하였다.
증례
선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma) 1례
68세 여자 환자로 1년간 점진적으로 진행하는 호흡곤란을 주소로 흉부외과에 처음 내원하였다. 이학적 소견상 윤상연골후부에 점막하 종괴가 2.5×1 cm 크기로 관찰되었으나 경부 전산화단층촬영상 성문하 종괴와 함께 갑상선내 유두상암이 의심되었다. 일반외과에서 수술적 치료로 갑상선 전적출술을 시행하였으며, 동시에 흉부외과에서 기관지 내시경을 시행하여 성문하종괴에 대한 동결절편을 이용한 조직검사를 시행한 결과 악성종양으로 판명되어 본과에서 전 후두적출술을 동시에 시행하였다. 술후 환자는 원발부위와 경부에 5,960 cGy의 방사선치료를 시행하였다. 병리조직학적 검사상 갑상선 좌엽에서 유두상암과 성문하종괴는 선양낭성암종으로 확진되었다. 현재 치료후 11개월째 무병생존하고 있다.
악성말초신경초종(Malignant Schwannoma) 1례
43세 여자 환자로 3달간의 애성을 주소로 내원하였다. 과거력상 내원 9개월전 우측성대 전방 1 / 3에서 콩알 크기의 붉은 용종이 발견되어 미세후두수술을 시행하였으며 병리조직검사상 양성 후두용종에 합당한 소견을 보였었다. 내원 당시 이학적 검사상 우측 성대의 전방에 과거 수술한 동일 부위에서 쌀알 크기의 갈색 용종양 종괴가 발견되었다. 양성 후두용종 의심하에 미세후두수술을 시행하였다. 병리조직학적 검사상 악성말초신경초종이 의심되어 특수검사를 시행하였으며, 면역조직화학적 검사상 S-100, Neuronspecific enolase, α-1 antitrypsin에 대하여 양성반응을 보였고, 전자현미경 검사상 종양세포의 mesaxon-like formation과 연속적인 기저막 존재를 확인하여 확진할 수 있었다(Fig. 1). 근치를 목적으로 우측 편측후두부분적출술을 시행하였고 최종 병리조직학적 소견 또한 악성말초신경초종으로 진단되었다. 이후 원발부위와 경부에 대하여 6,500 cGy의 방사선요법을 시행하였다. 현재 치료후 43개월째 재발없이 무병생존하고 있다.
악성림프종(Non-Hodgkin’s lymphoma) 2례
1) 54세 남자 환자로 한달간의 좌측 측경부에서 촉지되는 다발성 종괴를 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 좌측 경부 level II와 III에서 3×5 cm, 3×3 cm 크기의 종괴가 촉지되었으며, 후두개의 설표면에도 종괴가 관찰되었다. 조직생검상 분화도가 나쁜 편평세포암종으로 진단되었다. 환자는 후두의 편평상피암종(T2N2bM0) 진단하에 성문상 후두부분적출술과 좌측 광범위 경부곽청술과 우측 측면 경부곽청술을 시행하였다. 그러나 최종 병리조직소견상 악성림프종, diffuse mixed small cleaved and large cell type(B cell type)으로 진단되었다. 이후 악성림프종(II E)에 준하여 8차례 복합항암화학요법(CHOP)을 시행하였고 현재 재발없이 16개월째 추적 관찰 중이다.
2) 42세 남자 환자로 1달간의 인후통을 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 후두개의 설표면에서 거대 종괴가 관찰되었으며, 양측 경부에서 다발성 종괴가 촉지되었다. 조직생검상 악성림프암종(B cell type)으로 진단되어 악성림프종 병기 II E로 6차례 복합항암화학요법(COPBLAM)을 시행하였다. 현재 임상적으로 완전관해 상태로서 19개월째 추적관찰 중이다.
골육종(Osteosarcoma) 1례
64세 남자 환자로 4년간의 애성을 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 좌측 성대는 고정되어 있었고 성대 전장에 걸친 적갈색의 용종양 종괴가 관찰되었다. 단순 방사선 촬영상 종괴내 석회화 음영이 관찰되었으며, 경부 전산화단층촬영상 골밀도와 비슷한 음영을 나타내는 종괴가 성대내에 관찰되었다. 외래에서 시행한 조직생검상 암육종(carcinosarcoma)에 합당한 소견을 보였다(Fig. 2). 환자는 좌측 편측후두부분적출술 후 원발부위와 경부에 5,940 cGy 술후 방사선 치료를 시행받았으며, 현재 재발 및 원격전이없이 14개월째 생존하고 있다.
방추상세포암종(Spindle cell carcinoma) 1례
55세 남자 환자가 3개월간의 애성을 주소로 내원 18일전 타 병원에서 우측 성대용종으로 미세후두수술을 받고 양호한 경과를 나타내다가 내원 당일 갑작스런 호흡곤란으로 응급기관절개술을 시행받은 후 본원으로 전원되었다. 당시 이학적 소견으로는 기관절개창이 유지되어 있는 상태로 우측 성문부 전방에 황갈색의 1 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며, 성대운동은 정상이었다. 환자는 입원 후 미세후두수술을 시행하여 종괴를 제거하였으며 병리조직 검사상 방추상세포암종으로 판명되어, 완치를 목적으로 6,940 cGy의 방사선치료를 원발부위와 경부에 시행받았다. 현재 환자는 재발 및 원격전이없이 78개월째 생존하고 있다.
혈관종(Hemangioma) 1례
57세 남자 환자로 과거력상 기관지천식이 있었으며 1주간의 진행성 호흡곤란을 주소로 타 병원에서 응급 기관절개술을 시행받고 본원으로 전원되었다. 이학적 소견상 좌측 가성대에서 피열후두개 주름에 걸친 5×5 cm 크기의 암적색의 거대종괴가 정상 점막하에 위치하여 있었다. 미세후두수술로 조직생검을 시행하여 혈관종으로 판명되었다. 병변이 매우 광범위하여 완전절제를 위하여 성문상 후두부분적출술을 시행하였다. 환자는 술후 44개월째 재발의 징후없이 무병상태이다.
방추상세포지방종(Spindle cell lipoma) 1례
52세 여자 환자로서 4년간의 인후 이물감을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 후교련(posterior commissure)부위에 3×3 cm 크기의 낭성 종괴가 관찰되었다. 미세후두수술을 통하여 종괴를 제거하였고 병리조직학적 검사상 방추상세포지방종으로 진단되었다. 술후 74개월째 재발없이 무병상태이다.
결과
병리조직학적 특성
후두의 비상피성 종양 8례는 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)이 1례, 악성말초신경초종(Malignant Schwannoma) 1례, 악성림프종(Non-Hodgkin’s lymphoma) 2례, 골육종(Osteosarcoma) 1례, 방추상세포암종(Spindle cell carcinoma) 1례, 혈관종(Hemangioma) 1례, 방추상세포지방종(Spindle cell lipoma) 1례였다. 선양낭성암종 1례에서는 갑상선의 유두상암이 이차원발암으로 동시에 발견되었다(Table 1).
임상양상
연령분포는 42세에서 68세로 비교적 장노년층에서 발생하였고 평균연령은 56세였다. 남녀 성비는 5：3이었다. 증상으로는 애성이 가장 흔하였으며 그외 호흡곤란, 인후통, 인후이물감, 경부종괴 순으로 나타났다. 종양의 원발 부위는 성문상부가 4례로 가장 많았으며, 성문부가 3례, 성문하부가 1례였다. 경부 림프절 전이는 악성림프종 2례에서 있었고 모든 례에서 원격전이는 없었다(Table 2).
치료방법 및 성적
후두의 비상피성 종양의 치료로는, 악성의 경우 6례중 4례에서 수술적 치료와 술후 방사선치료를 병용하였으며, 항암화학요법만 시행한 경우가 1례, 수술적 치료와 항암화학요법을 병용한 경우가 1례였다. 양성 종양 2례는 모두 수술적 치료만을 시행하였다. 수술적 치료의 경우에는 선양낭성암종에서 전후두적출술을 시행하였고, 혈관종과 악성말초신경초종, 골육종은 부분후두적출술을 시행하였다.
악성림프종 2례중 경부종괴를 동반했던 1례의 경우 조직생검상 분화도가 나쁜 편평세포암으로 진단되어 후두의 편평세포암(병기 T2N2bM0) 진단하에 성문상 후두부분적출술과 좌측 광범위 경부곽청술과 우측 측면 경부곽청술을 시행하였으나, 최종 병리조직학적 소견상 악성림프암종(B cell type)으로 확진되어 복합항암화학요법(CHOP)을 병용하였다. 나머지 1례는 복합항암화확요법으로 치료하였다.
치료결과는 초기치료 후 평균 37.4개월의 추적기간 동안 모든 례에서 재발의 징후없이 무병생존하고 있다(Table 3).
고찰
후두에서 발생하는 대부분의 악성 종양은 병리조직학적으로 편평상피세포에서 기원하는 편평세포암종이다. 그러나 두경부의 다른 부위에서와 마찬가지로 후두에서도 다른 조직세포에서 원발하는 종양이 생길 수 있으며, Ferlito는 비상피성 종양의 발생빈도가 후두 및 하인두암의 9.9%라 하였으며,7) Cady 등은 후두암 중에서 1.2%를 차지한다고 보고하였고,8) Gnepp에 따르면 1973년에서 77년까지 미국내 발생한 후두암 중 비상피성 암종이 4.7%를 차지하고 있는 것으로 보고되고 있다.9) 본 교실의 경우에서도 후두에 발생한 종양의 약 2.7%를 차지하는 것으로 나타났다.
후두는 점막에 의해 덮여 있는 연골 구조로서 안에는 점막하선을 비롯한 근육, 신경, 혈관, 림프관 등이 분포하고 있다. 따라서 이러한 다양한 내부 구조물로부터 여러가지 조직형의 종양이 발생할 수 있다. 후두의 비상피성 종양은 그 다양성으로 인하여, 일반적으로 기원세포에 따라 분비성(secretory), 흑색세포성(melanocytic), 결체조직성(connective tissue), 림프세망성(lymphoreticular), 전이성(metastatic) 기원으로 분류한다.10)
후두의 비상피성 종양의 증상은 기본적으로 편평세포암종과 같다. 성문을 침범한 경우에는 초기에 애성을 나타내고 병변이 커지면서 호흡곤란을 유발할 수도 있다. 성문하부 병변은 천명(stridor)의 형태로 나타나며 심한 경우에는 초기에도 기도폐색이 올 수 있고, 성문상부 병변은 연하곤란, 연하통, 이통, 애성, 호흡곤란 등의 여러 증상으로 나타날 수 있다.2)4)10)11) 따라서 이와같은 초기 증상의 다양성은 병리조직학적 기원세포의 종류보다는 원발병소에 따라 좌우된다고 할 수 있다. 본 연구에서도 성문부 병변 3례는 모두 애성을 주소로 하였으며 성문하부 병변 1례는 호흡곤란을 주소로 하였다. 성문상부 병변의 경우에는 4례 모두가 서로 다른 증상을 호소하였다(Table 2).
진단에서 가장 중요한 것은 정확한 조직생검이며 치료방법의 선택과 환자의 예후판단에 매우 중요하다. 대부분의 비상피성 종양은 후두점막 아래에 위치한 세포에서 기원한다.4)10)11) 그러므로 대개의 경우 질환이 진행되어 궤양성 병변을 나타내기까지는 오랜 기간동안 정상 점막으로 뒤덮여 있게 된다. 또한 비상피성 종양은 그 발생빈도가 매우 적기 때문에 임상의의 경험도 적을 수 밖에 없어서 낭종 등의 양성 종양으로 오인되기 쉬우며, 부적절한 검채의 채취와 조직병리학적 진단의 어려움으로 인하여 조직생검에서도 정확한 진단이 내려지지 않을 경우가 많다. 12) 조직검사를 위한 생검시에는 비상피성 종양의 대부분이 점막하 병변임을 고려하여 필요하면 미세후두수술을 통한 절개생검을 해야한다. 특히 연골육종의 경우 연골종과의 감별이 어려우므로 이를 위해서는 종양의 주변에서 광범위한 절제를 해야 한다. 또한 비상피성 종양은 광범위한 조직형을 갖고 다양한 조직소견을 보일 수 있으므로 광학현미경 소견외에 면역조직학적 검사, 면역세포학적 검사, 유전자분석, 전자현미경적 소견의 관찰이 진단에 도움이 될 수 있다. 면역조직학적 검사의 경우를 예로 들면, 악성 말초신경초종의 경우 S-100 protein, NSE(neuron-specific enolase), chromogranin, neurofilament protein, Leu-7 염색에 양성으로 나타나며(Fig. 1), 골육종의 경우 vimentin에 양성반응을 보인다.9)11)13) 그러나 일부 특수검사는 검체의 특별한 처치와 주의를 요한다. 예로 악성림프암종의 면역글로불린 면역형 검사는 포르말린으로 고정한 조직에서는 정확도가 감소되고, 전자현미경적 검사를 위해서는 특별한 고정액을 필요로 한다. 그러므로 정확한 진단을 위해서는 임상병리의와의 긴밀한 협조 하에 검체의 적절한 처치와 확진을 위한 특수검사가 필요하다. 저자들도 2례에서 치료전 조직생검의 진단과는 다른 최종 진단명을 수술 후 적출된 조직에서 비로소 알게된 경우를 경험하였다.
영상적 진단방법으로는 단순 방사선 촬영, 후두 조영술과 경부 전산화단층촬영 등이 있으나, 전자의 두가지는 기도의 형태와 점막표면에 관한 정보외에는 큰 도움이 되지 못하고, 후자는 후두 종괴의 크기, 침범정도, 위치 등에 대한 유용한 정보를 제공해준다.4) 그러나 때로 단순 방사선 촬영상 종괴내 석회화 소견이 관찰되기도 하는데 이런 소견은 연골육종이나 골육종에서 보이기도 한다(Fig. 2).
후두의 비상피성 종양의 치료는 조직학적 종류에 따라서 조금씩 차이가 있으나, 악성림프암종을 제외하면 수술적 치료가 가장 적합하다. 2)4)10) 조직학적 종류에 따른 치료방법을 살펴보면 선암종이나 선양낭성암종인 경우 대개 방사선 치료에 잘 듣지 않아 수술적 치료가 일차적 방법이며 보존적 방법보다는 광범위한 전후두적출술이 완치률을 높이는 것으로 알려져 있다.2)11)14) 선양낭성암종은 성문하부를 가장 많이 침범하는 종양으로 경부전이가 거의 없는 대신 폐로 전이하는 경우가 종종 보고되고 있다. 그러나 폐로의 원격전이가 있어도 원발병소가 잘 조절될 경우 오랜 생존이 가능하므로 적극적인 수술적 치료를 해주는 것으로 되어있고 경부전이가 거의 없는 관계로 경부곽청술을 시행하지 않는 것이 일반적이다.9-11)
예후는 동일 병기의 편평세포암이나 선암종보다 좋으며 조직학적 분류와 연관이 높은 것으로 되어있다.
육종의 경우에는 연골육종이 많은 경우를 차지하는데 후두의 연골에서 발생하며 윤상연골에서 호발하고 50 내지 60대의 남자에게서 주로 발생한다.2)11) 치료로는 가능한한 후두의 기능을 보존하면서 종괴의 전 절제를 시행하는 수술적 치료가 적합하며 경우에 따라서는 보존적 후두적출술을 시행할 수도 있다.10)11) 골육종은 연골육종보다 빈도는 적으나 진행이 빠르고 침습적이며 재발이 매우 잦으므로 수술적 치료를 중심으로 하되 방사선치료나 항암화학요법을 병행하는 것이 도움이 될 수 있다.10-12)
혈관종은 소아형과 성인형으로 분류되고, 다양하게 치료방법이 시도되고 있다. 소아형인 경우 호흡곤란이나 천명을 주소로 하는 경우가 많고, 성문하부에 호발하며 생후 1년이내에 대부분 자연소실되므로 이때까지 기도를 유지하며 기다리는 것이 일반적이고, 성인형의 경우 절제, 방사선치료, 스테로이드, 레이저치료 등을 할 수 있으며, 특히 최근 CO2 레이저를 이용한 치료가 많이 소개되고 있다.10)11)15)16) 그러나 본 예에서와 같이 응급 기관절개술을 시행해야 할 정도의 호흡곤란을 유발하는 큰 종괴의 경우 레이저를 이용한 치료는 출혈의 위험이 높아 사용할 수 없으며 성문상 후두부분적출술과 같은 보존적 후두적출술을 시행해야 한다.
악성림프암종의 경우에는 항암화학요법, 방사선치료 등으로 치료가 가능하며 경우에 따라서는 생검 및 기도유지를 위한 미세후두수술이나 기관절개술을 할 수도 있다. 그러나 치료에 반응하는데 수주 내지 수개월을 요하는 편평세포암종과는 달리 악성림프암종은 방사선치료 등에 반응이 빠르기 때문에 기관절개술 등의 치료를 요하는 경우가 드물다.10)11)17)
방추상세포암종의 빈도는 후두암의 1%정도로 보고되고 있고 암종(carcinoma)과 육종(sarcoma)의 성격을 모두 갖는 암으로 3/4에서 진성대에서 발생한다고 알려져 있으며, 40 내지 50대의 남자에서 호발한다. 치료로는 적극적인 수술적 방법을 사용하며, 방사선치료의 효과에 대해서는 아직 논란이 많다.9)11)
악성 말초신경초종은 극히 드물며 아직 그 기원에 대해서 잘 알려져 있지않은 종양으로 원발성으로 올 수도 있지만 말초신경종에서 이차적으로 발생할 수 있는 것으로 알려져 있고 원발성으로 온 경우에는 방사선 조사와의 관련성이 제기되고 있다. 특수검사로서 S-100 protein, NSE와 Leu-7에 대한 면역조직학적 검사가 진단에 도움이 되는 것으로 알려져있다.9)11)18) 치료는 현재까지 수술적 치료를 주로 시행하였지만 대부분 치료방법에 상관없이 예후가 나쁘고 재발 내지 치료실패가 많으므로 수술과 방사선치료의 병용요법이 추천되고 있다.18)19) 본 예에서도 근치를 목적으로 우측 편측 후두부분적출술을 시행한 후 방사선치료를 병용하여 치료후 43개월째 재발의 징후없이 무병생존 상태이다.
결론
후두의 비상피성 종양은 편평세포종양처럼 흔하지는 않으나, 서로 다른 예후와 치료방침을 갖는 질환군이다.
저자들이 경험한 후두 비상피성 종양은 주로 성문상부와 성문부가 호발부위이며 성문하부도 1례가 있었다. 증상은 비특이적으로 연하곤란, 동통, 애성 등을 주소로 하며, 이학적 검사상 편평세포종양에서 볼 수 있는 궤양성 점막병변보다는 정상 점막하 종괴를 특징으로 하기 때문에 후두 편평세포암종이나 양성 성대질환과의 감별진단이 매우 중요하다.
진단에서 가장 중요한 것은 조직생검이므로, 정확한 진단 및 치료방법과 예후판정을 위해 필수적으로 선행되어야 한다. 그러나 생검시에는 정상 점막하 종괴의 심부조직을 취해야 하며, 필요시에는 면역조직화학염색 등의 특수염색이 필요하므로 사전 준비를 요하기도 한다. 치료는 종류에 따라 다르나, 악성림프암종을 제외하면 수술적 치료가 가장 적합하며 종양의 크기가 작은 경우에는 보존적 후두적출술로도 가능하지만, 진행성 암종인 경우에는 편평세포종양보다 더 광범위한 절제와 술후 방사선치료 등이 필요하리라 생각된다.
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