Correlation between Preoperative Simple Skull Lateral X-ray Findings and SymptomImprovement after Adenoidectomy.

Kim, Yong Jae; Kim, Hyeong Seok

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(8); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(8): 1021-1024.

Correlation between Preoperative Simple Skull Lateral X-ray Findings and SymptomImprovement after Adenoidectomy.

Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. yjkim@www.amc.seoul.kr

술전 두개골 측면단순촬영 X-선 소견과 아데노이드 절제술후의주관적 증상개선의 상관도

김용재 · 김형석

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실

주제어: 아데노이드 절제술ㆍ단순 두개골 측면 사진.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Obliteration of the nasopharynx by adenoid hypertrophy is the primary indication for adenoidectomy. For the documentation of nasopharyngeal adenoid tissue, various methods including radiological, aerodynamic diagnostic modalities have been utilized but are not practically effecient. The authors aimed to investigate the correlation between the shortest A-P diameter of nasopharynx in the preoperative skull lateral view and the postoperative symptom improvement and to establish the criteria for selecting adenoidectomy candidates.
MATERIALS AND METHOD:
We have evaluated the data from 79 children (50 males, 29 females; age range 4-14 years, mean 6.7 years), who received adenoidectomy with or without tonsillectomy by a single surgeon (senior author) from Jan. 1996 through Dec. 1996.
RESULTS:
The subjective symptom improvement of the nasal obstruction and snoring was more significantly remarkable in the children whose shortest A-P diameter of nasopharyngeal air-space in skull lateral view was less than 6 mm than that of the children with diameter greater than 6 mm. The subjective symptom improvement did not significantly differ with the accompaniment of palatine tonsillectomy.
CONCLUSION:
The simple skull lateral X-ray is useful in predicting the subjective symptom improvement and the "cut-off" value of the shortest A-P diameter of nasopharyngeal air-space would be close to 6 mm.

Keywords: AdenoidectomyㆍNasopharyngeal air-space

서론 소아의 상기도 폐쇄는 환기장애를 일으키고 특히 수면중 저산소증과 이산화탄소 저류를 초래하여 심하면 폐성심이나 폐성 고혈압 등의 심각한 질환을 유발할 수 있다.1)2) 소아에서 상기도 폐쇄는 아데노이드 증식증에 의해 주로 일어나며 아데노이드 증식증에 의한 비인강 기도 폐쇄는 안면골격의 이상 발육, 삼출성 중이염, 부비동염 등을 일으킬 수 있으며 통상 코골음, 폐쇄성 비음, 구호흡 및 수면 무호흡증 등의 임상적 증상이 중요한 진단기준이 된다.3) 두개골 측면 단순촬영사진은 비인강 기도의 기도음영, 연부조직음영과 두개골저음영이 뚜렷한 대조를 이룸으로써 아데노이드 증식증을 진단하는데 있어서 유효한 방법으로 알려져 있고 본원에서도 비폐색, 코골음 등의 증상을 호소하는 거의 대부분의 환아에게 시행하여 진단에 도움을 받고 있으며 또한 아데노이드 절제술을 위한 술전 검사의 하나로 시행되고 있다. 저자들은 술전에 시행한 두개골 측면 단순촬영사진상 나타난 비인강 폐쇄소견과 술후의 주관적인 증상의 개선정도를 서로 연관시켜 두개골 측면 단순촬영사진상에서의 아데노이드 절제술의 지침을 찾고자 하였다. 대상 및 방법 1996년 1월부터 12월까지 본원 이비인후과를 방문하여 아데노이드 증식증으로 진단받고 고식적 방법으로 아데노이드 절제술을 시행 받은 환아 19명(24.1%)과 편도 및 아데노이드 절제술을 시행 받은 환아 60명(75.9%), 총 79명(남 49명, 여 30명；4~14세, 평균 6.7세)을 대상으로 의무기록지와 전화를 통한 설문조사를 이용하여 수술후의 주관적인 증상의 호전정도에 대해서 조사하였고, 술전에 시행한 두개골 측면 단순촬영사진 소견을 통해 비인강기도의 최단 직선거리를 구하여 상호간의 관련성을 Chi-square test를 이용하여 조사하였다. 비인강 기도 최단 직선거리(이하 NPD min)의 측정은 두개골 측면 단순촬영사진상 비인강 기도음영의 최단 직선거리로 하였으며 두개저 연부조직에서 구개음영까지의 최단거리를 3지점이상에서 측정하여 가장 적은 수치를 택하였다(Fig. 1). 편도비대는 편도와에 국한되어 있을 경우, 구협부의 정중선에서 외측절반에 국한되어 있는 경우, 그리고 구협부의 내측으로까지 확장되어 있는 경우를 각각 수술전에 평가하여 1, 2, 3등급으로 나누었다. 본 연구에 있어서 수술의 적응은 임상적인 측면과 단순 두개골 측면 사진상에서 비인강 폐색정도를 기준으로 정하였으며 단순 두개골 측면 사진상의 NPD min이 7 mm를 넘는 경우는 직립상태에서의 사진촬영소견이 정확한 진단적 정보를 구하는데 미흡하다고 생각하여 임상적 소견을 우선으로 하였다. X-ray촬영에는 촬영전 환아의 코를 충분히 풀게한 후, 이완된 상태에서 숨을 코로 쉬게 하면서 필름과의 거리를 100 cm으로 고정하였고 환아의 두부를 필름에 밀착시켜서 확대상이 최소가 되도록 하였다(확대율：109.3%)(DXB-0324CS, Toshiba, Japan；76 kVp, 640 mA, 노출 0.015 초). 설문조사에서는 비폐색, 코골음 등 9개항목에 대하여 각각 매우 좋아진 경우, 약간 좋아진 경우, 별 변화가 없는 경우 그리고 수술후 더 나빠진 경우 등의 4단계로 구분하여 조사하였으며 특히 수술전에 해당증상이 있었는지 반드시 확인하도록 하였다. 그리고 수술전의 증상과 수술후의 증상변화를 의무기록지를 통하여 비교, 확인아였다. 수술후 설문조사 시점은 1년 8개월에서 2년 8개월(평균 2년 3개월)이었다. 결과 증상이 생겨서 내원하기까지의 기간은 평균 2년 6개월이 소요되었으며 내원 당시의 환아들의 주소는 비폐색과 잦은 인후통이 각각 26.6%, 24.1%로서 가장 많았고 코골음과 수면 무호흡증이 15.2%, 11.4%였고 잦은 중이염의 이환이 12.7%였고 구호흡이 7.6% 그밖에 기침과 비음성 발음장애가 각각 1례씩(1.3%)있었다. 전체 환아의 88.6%(70명)에서 비폐색의 증상이 관찰되었으며, 91.1%(72명) 81.0%(64명)에서 각각 구호흡 및 코골음의 증상을 보였으나 상기 증상들은 아데노이드 절제술군과 아데노이드 및 편도 절제술군사이에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table1). 환아의 부모가 관찰한 수면 무호흡증에 대해서는 39.2%(31명)의 증상 발현율을 나타내었으며 또한 진단에 따라서 증상발현의 유의한 차이를 보이지 않았으며, 비음성 발음장애, 비루 등의 증상도 상대적으로 낮은 발현율을 보였다. 편도비대의 양상은 아데노이드 절제술군과 아데노이드 및 편도 절제술군간에 차이를 보였으나 편도비대의 정도에 따른 증상개선은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 두개골 측면 사진상 NPD min는 평균 3.9 mm였고 전체적으로 수술에 만족하는 비율은 91.1% 였으며 아데노이드 증식증에 의해 직접적으로 유발되었다고 생각되어지는 코골이, 비폐색, 수면 무호흡증 및 비음성 발음장애등의 증상은 78.3%에서 93.7%에 이르는 환아의 보호자들이 증상이 호전되었다고 응답하였다. 각각의 증상들은 편도 절제술 없이 아데노이드 절제술만을 시행한 환아의 경우에 오히려 술후에 크게 개선되는 양상을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3). 전체적인 만족도에 있어서는 아데노이드 절제술군과 아데노이드 및 편도 절제술군사이에 유의한 차이를 보이지 않았다. 비폐색, 구호흡, 코골음, 비루 및 수면 무호흡증 등의 개별적인 증상에 대한 만족도에 있어서도 두군은 유의한 차이를 보이지 않았다. NPD min 임계치 6 mm를 기준으로 나누어서 6 mm 이상인 집단(11명；4~12세, 평균 8세)과 6 mm미만인 집단(68명；4~14세, 평균 6.5세)간의 만족도는 비폐색과 코골음, 수면 무호흡증 및 전체적인 면에서 유의한 차이를 보였다. NPD min 임계치가 5 mm 였던 경우(5 mm이상：20명；4~12세, 평균 7.4세：5 mm미만：59명；4~14세, 평균 14세)를 기준으로 나눈 집단간의 만족도는 수면 무호흡증의 경우 유의한 차이를 보였으며 그 외에는 비폐색, 코골음 등의 증상에 대한 만족도는 유의한 차이를 보이지 않았다. NPD min임계치가 4 mm였던 경우(4 mm이상：40명；4~13세, 평균 7.1세：4 mm미만：39명；4~14세, 평균 6.3세)는 각각의 증상에 대한 술후 개선정도에 유의한 차이가 없었으며, NPD min 임계치가 7 mm였던 경우는 집단의 숫자가 적어서 통계적 검증을 할 수 없었다(Table 4). 고찰 소아에게서 아데노이드의 비대는 흔히 관찰되는 소견으로 그 정도가 심할 경우 비폐색, 코골음 및 수면 무호흡증 등의 다양한 증상을 일으키는 것으로 알려져 있으며 본 연구에 있어서 이학적 소견과 증상에 따라 아데노이드 증식증의 진단이 내려진 환아의 증상학적 측면은 명확한 대조군의 설정이 결여되어 있으나 비폐색, 구호흡 및 코골음 등의 증상에 대하여 각각 88.6%, 91.1%, 81.0%의 높은 발현율을 보인 것은 주목할 만 하며 상기 증상들이 아데노이드 증식증의 증상으로서 큰 의미를 갖는 것으로 사료되었다. 수면 무호흡 증상의 경우 NPD min임계치가 6 mm 였을 때와 5 mm였을 때에 모두 유의한 결과를 보였으나 6 mm였을 때에 더 낮은 유의수준을 보인 점으로 보아 NPD min임계치 6 mm가 보다 큰 변별력을 가진 지침으로 응용하는 것이 타당하다는 결론을 내릴 수 있다고 생각되어진다. 본 연구에서와 같이 단순 두개골 측면 사진을 대상으로 Fujioka등은 Adenoidal-nasopharyngeal ratio(AN ratio) 와 시진상 아데노이드의 증식정도의 유의한 관련성을 언급한 바 있고 민 등은 AN ratio에 따라 코골이의 정도가 심해지는 경향을 보고한 바 있다.4)5) 그러나 상기 연구에서 AN ratio와 코골이 증상의 술후 호전정도와의 유의한 관련성을 보이지 못하였으며 계산의 과정이 단순하지 않아 직관적으로 판단하기에는 어려움이 있어 저자들은 임상에서 흔히 시행되는 단순두개골 측면 사진상의 NPD min으로 의미 있는 임상적 지표를 구하고자 하였다. 아데노이드 증식증 환아에 대하여 비내시경검사나 굴곡성 비인두경 검사법과 수면중 혈중 산소 포화도 측정 그리고 유량계와 음향비강 통기도 검사 등의 다양한 방법이 객관적으로 의미 있는 임상적 지표를 구하는데 이용되어 왔으나 실질적으로 이용되기에 비용과 검사시행의 어려움 등의 문제점이 많아서 실제로는 이용되기 어렵다.5-8) 또한 성인의 수면 무호흡증에서 시행되는 수면다원검사나 수면중의 인두기도의 내시경 촬영 그리고 전산화단층촬영이나 투시진단법을 이용한 검사는 소아에게는 시행이 어려워 실제로 시행되지 못하고 있다.9)10) 코골음, 비폐색, 비음성 발음장애 그리고 비루 등의 증상에 대하여 편도 및 아데노이드 절제술군의 보호자들은 아데노이드 절제술군에 비해 증상이 호전되었다고 응답한 비율이 낮은데 이것은 재원기간과 수술시간이 상대적으로 보다 더 길고 술후 회복기간에 환아가 느끼는 통증이 더 커서 수술후 증상호전에 대한 기대감이 더 커진 것이 원인으로 생각될 수 있다. 비루의 증상에 대하여서는 본 연구는 단순 두개골 측면 사진상에서의 NPD min과의 관련성을 보이는 데에 성공하지 못하였는데 주로 상악동염에 의해 초래될 것으로 추정되는 비루는 아데노이드 증식증의 기계적 비인강 기도 폐쇄와는 관련이 적다고 생각되며 아데노이드 증식증의 면역학적, 미생물학적 측면의 인자가 교란 변수로 작용한 것으로 사료된다. 아데노이드 증식증과 상악동염과의 관련성을 연구한 Jang등11)의 연구나 미생물학적 측면을 연구한 Lee등12)의 연구는 우리에게 많은 점을 시사해주고 있다고 할 수 있으며 앞으로 이 부분을 결합시킨 연구가 필요할 것으로 생각된다. 아데노이드 절제술후에 술전에 호소하던 가래의 증상은 많이 호전되었으나 기계적 폐색정도와의 밀접한 관련성은 찾아내지 못하였으며 아데노이드 비대에 의한 후비 폐쇄와 면역학적 인자와 미생물학적 인자에 의한 교란이 그 원인으로 생각된다. 구호흡의 호전이 비인강기도의 기계적 폐쇄정도와 낮은 관련성을 보인 것에 대해서는 실제 구호흡은 하지 않으나 입을 벌리고 다니는 경우가 있을 수 있고, 또 주의가 산만하여 입을 다물고 있으라는 교육이 효과적이지 못한 경우가 있을 수 있어 술후 추적관찰 기간이 구호흡의 습관이 고쳐지기에는 아직 짧다고 볼 수 있다. 환아의 연령이 증가하면서 행동 교정이 더욱 더 효과적으로 이루어질 수 있고 두위(head circumference)도 서서히 증가하므로 보다 장기간의 관찰과 적극적인 행동교정이 필요할 것으로 사료된다. 본 연구의 검사결과가 아데노이드비대증의 임상적 영향을 파악하기에는 와위가 아닌 직립위에서 촬영한 점과 수면상태에서의 검사가 아니라 각성상태에서의 검사라는 점 등 몇 가지 문제가 있으나 비용과 검사시행의 용이함을 생각하여 그와 같은 몇 가지 문제점은 병력청취와 임상적 진찰소견을 종합하여 극복하는 것이 타당하다고 생각된다. 결론 수술전에 촬영한 단순 두개골 측면 사진상의 NPD min이 6 mm 이하였던 경우의 아데노이드 증식증 환아가 6 mm 이상이었던 환아의 경우에 비하여 아데노이드 절제술후의 비폐색, 코골음 및 수면무호흡증 등의 주관적 증상의 개선정도가 컸으며 이 사실에 근거하여 본 연구에서는 술전 단순 두개골 측면 사진상의 NPD min이 6 mm 이하인 경우를 아데노이드 절제술후 양호한 결과를 기대할 수 있는 대상군으로 제시하고자 한다.
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