Effects of Preoperative Midazolam and Ketorolac Tromethamin Treatment in Septoplasty.

Kim, Sung Shik; Kil, Hae Keum; Ahn, Seong Yoon; Lee, Seung Soo; Chung, Yoo Sam; Kang, Seong Seok; Kim, Seong Gook

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(8); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(8): 1029-1033.

Effects of Preoperative Midazolam and Ketorolac Tromethamin Treatment in Septoplasty.

Sung Shik Kim, Hae Keum Kil, Seong Yoon Ahn, Seung Soo Lee, Yoo Sam Chung, Seong Seok Kang, Seong Gook Kim

¹Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea. johnsskim@yumc.yonsei.ac.kr
²Department of Anesthesiology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea.

비중격교정술시 술전 Midazolam과 Ketorolac Tromethamin복합 투여의 효과

김성식¹ · 길혜금² · 안성윤¹ · 이승수¹ · 정유삼¹ · 강성석¹ · 김성국¹

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실1;마취과학교실2;

주제어: Ketorolac tromethamineㆍMidazolamㆍ술후 통증ㆍ선행성 기억 상실.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
This study was to investigate the effect of preoperative administration of midazolam and ketorolac for postoperative pain and antegrade amnesia in septoplasty under local anesthesia.
MATERIALS AND METHODS:
We studied 40 patients who underwent septoplasty under local anesthesia. The patients were divided into four groups, each consisting 10 patients (N=40). The groups received different treatment, with the first group receiving ketorolac, the second group ketorolac and diazepam, and the third group ketorolac and midazolam. The fourth group received midazolam only. Postoperative pain was evaluated according to Verbal Rating Pain Scores (VRP), and Visual Analogue Pain Scores (VAS) at 2, 4, 6, 12, 24 and 48 hours after operation. Antegrade amnesia was evaluated also.
RESULTS:
Postoperative pain was decreased at 6, 12, 24 hours in the third and fourth group. Antegrade amnesia was noted in the third and fourth group. The third group showed strong antegrade amnesia.
CONCLUSION:
Preoperative administration of ketorolac and midazolam were effective for postoperative pain and antegrade amnesia in septoplasty.

Keywords: Ketorolac tromethaminㆍMidazolamㆍPostoperative painㆍAntegrade amnesia

서론 국소마취에 의한 비내수술은 전신마취에 따른 합병증의 위험성을 줄이고 출혈이 적다는 장점을 가지고 있으나 수술 중 환자가 통증을 느끼고 출혈에 따른 불편감 및 수술 후에도 환자가 수술에 대하여 좋지 않은 기억을 가지는 경우가 많다. 더우기 수술 전 및 수술 중의 불안감은 교감신경계의 흥분과 근육긴장을 야기시켜 수술 중 통증을 가중시킨다.2) 비내수술중 많이 시행하고 있는 비내사골동수술과 비중격교정술은 수술범위 등이 넓어 국소마취에 의하여 진통이 잘되지 않아 수술 중 통증을 호소하는 경우가 있고 출혈을 막기 위하여 48시간동안 팩킹을 비내에 유지함으로써 구강호흡에 따른 불편감과 팩킹에 따른 통증을 호소하는 경우가 많다. 특히 비중격교정술은 비내사골동수술에 비하여 비강내 팩킹 유지기간이 길어 술후 통증이 더 심하다고 알려져 있다.1) 그러므로 비중격교정술을 포함한 비내수술시 나타나는 여러 부작용을 줄이기 위한 술전처치의 중요성이 강조되었고, 이에 대한 개선을 위해 다양한 전처치 방법이 시행되고 있다. Suh 등1)은 Ketorolac을 술전 투여함으로써 국소마취에 의한 비내수술시 술중 및 술후 통증에 대하여 좋은 효과를 관찰한 바 있으며 수술 후에도 Ketorolac을 투여함으로써 통증억제효과를 한층 더 높혀줄 수 있음을 확인한 바 있다. 한편 수술 중 혹은 수술 후 환자가 느끼는 통증은 수술에 대한 불안감이 높을수록 더욱 심하게 나타날 수 있기 때문에 그 동안 Diazepam과 같은 중추신경계 진정약제를 전처치로 사용하여 통증에 대한 감소효과를 보아왔다. 그러나, 수술시 느끼는 불쾌한 기억들은 항상 남아있어 이를 극복할 수 있는 전처치 투여 약제의 필요성이 대두되어 왔다. 최근 수용성 Benzodiazepine계열 약제인 Midazolam은 진정효과뿐만이 아니라 전향성 기억상실 효과가 입증되어 전신마취뿐만 아니라 국소마취시 전처치 투여약제로 널리 사용되고 있다.3-5) 따라서 국소마취 하에 시행하는 수술이 많은 비과영역의 환자에 있어서 Midazolam과 같은 전처치 약제는 환자가 편하게 수술을 받을 수 있기 위해서 필요한 약제로 생각되었다. 이에 저자들은 국소마취에 의하여 비중격교정술을 받는 성인에 있어서 Midazolam과 Ketorolac을 술전에 동시 투여하여 수술 중, 수술후의 통증 및 기억에 대한 영향을 관찰하고 이 두 약제가 비내수술시 전처치약제로서 가치가 있는지에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 대상 1997년 12월 1일부터 1998년 2월 28일까지 세브란스병원 이비인후과에서 비중격만곡증 진단하에 비중격교정술을 국소마취 하에 시행한 20∼40대 성인 40례를 대상으로 하였고, 고혈압, 천식, 아스피린 과민증 및 신부전, 간기능부전 등의 과거력이 있는 환자는 연구대상에서 제외하였다. 수술 전처치는 각각 10명의 환자로 구성된 4군으로 나누어 투여하였으며 제 1 군은 Ketorolac 30 mg을 근육주사하였고, 제 2 군은 Ketorolac과 Diazepam 6 mg을 정맥주사하였으며, 제 3 군은 Ketorolac, Midazolam 2 mg을 정맥주사하였고, 제 4 군은 Midazolam 2 mg을 정맥주사하였다. 항콜린성효과를 위해 Atropine 0.5 mg을 근육주사하였다. 수술방법 환자는 통원 수술로 내원하여 술전 1시간에 약물투여를 상기분류에 따라 시행한 후, 국소도포제 사용 없이 Xylocaine(epinephrine이 1：100,000 비율로 섞인 2% lidocaine)을, 양측 비점막 수술 부위에 각각 1.8 ml씩 총 3.6 ml를 주사하였다. 수술은 동일한 시술자에 의하여 Killian incision을 통한 동일한 방법으로 시행되었고 수술시간은 평균 15분이었다. 수술 후 출혈방지를 위해 Vaseline gauze를 양측 비강에 대칭적으로 삽입하였으며, 48시간 후에 모두 제거하였다. 술후에 양 군 모두 항생제와 진통제로 비스테로이드성 항 염증약물인 Ketorolac을 투여하였다. 수술 후 통증에 관한 설문지 수술 후 통증 정도에 대한 검사는 본원 마취과 통증 클리닉에서 작성한 Verbal Rating Pain Score(VRP)와 Visual Analogue Pain Score(VAS) 표를 이용하였으며, 술후 2시간, 4시간, 6시간, 12시간, 24시간 및 48시간 경과시 통증감소에 대한 만족도를 환자로 하여금 표기토록 하였다.6) VRP는 통증을 느끼지 못할 때를 ‘0’으로 하였고, 약간 아플 때를 ‘1’, 참을 만한 통증일 때를 ‘2’, 참기 힘들 정도의 통증을 느낄 때를 ‘3’, 참을 수 없을 정도의 심한 통증을 ‘4’로 책정해서 환자로 하여금 자신이 지금 느끼는 정도를 표시하도록 하였다. VAS는 10 cm 일직선 안에서 통증을 느끼지 못할 때를 ‘0 cm’으로 하였고, 참을 수 없을 정도의 심한 통증을 ‘10 cm’로 하여 환자로 하여금 자신이 지금 느끼는 정도를 그 일직선 위에 표시하도록 하였다. 또한 세 번째 문항으로 전체적 통증완화 정도를 알아보기 위해 술후 48시간째의 만족도를 VAS와 유사하게 10 cm 일직선상에 표시하여 측정하였다. 설문작성은 술후 48시간째 팩킹제거 직전에 설문문항을 작성토록 하였다. 술후 수술 기억에 관한 설문지 술후 수술에 대한 기억은 본원 마취과에서 작성한 설문을 이용하여 환자로 하여금 작성토록 하였고 수술 당시의 상황에 대하여 기억이 나지 않는 경우를 ‘0’으로, 기억이 거의 없는 경우를 ‘1’, 기억이 조금 나는 경우를 ‘2’, 어느 정도 기억이 나지만 완전하지는 않은 경우를 ‘3’, 모두 기억나는 경우를 ‘4’로 하였다. 술중 및 술후 Midazolam의 부작용에 관한 설문지 수술 중에 호흡수, 맥박, 혈압을 5분 간격으로 두 번에서 세 번에 걸쳐 측정하였고 술중, 술후에 Midazolam 투여 후 중추 신경계에 대한 작용으로 나타날 수 있는 현훈, 두통, 환각 등과 그밖의 오심, 구토, 시각장애 등에 대한 설문 문항을 작성토록 하였다. 통계분석방법 술전약물에 따른 술후 통증 및 수술당시에 대한 기억은 SAS for windows program을 이용하여 비모수 통계분석방법인 Kruskal-Wallis test를 사용하였다. 결과 Verbal rating pain score(VRP) VRP상 4시간부터 1군과 2군에서 통증이 증가하는 양상을 보였고, 술후 2시간째와 4시간째에 통증의 차이는 1군을 제외하고는 비슷한 양상으로 감소하였다. 6시간, 12시간, 24시간 및 48시간에 3, 4군이 1, 2군보다 평균값이 낮아 통증을 덜 느끼는 것으로 확인되었다. 술후 48시간에도 VRP score의 평균값은 어느 정도 유지되어 1보다 작은 값으로 줄어들지는 않았다. p-value는 0.05보다 작은 시간대는 없어 각 군간에 통계학적 차이를 보이지는 않았으나, 24시간대에 각 군간에 p-value가 0.0873으로 작은 값을 보였다(Fig. 1)(Table 1). Visual analogue pain score(VAS) VRP와 비슷하게 2시간째에는 각 군간에 별다른 차이를 보이지 않았고, 4시간째에 통증이 1, 2군에서 증가하는 양상을 보였지만, 통계학적인 의의는 없었으며, 3, 4군에 비하여 1, 2군이 모든 시간대에 평균값이 높아 통증이 더 심한 경향을 보였다. 술후 48시간에도 VAS의 평균값은 어느 정도 유지되어 2보다 작은 값으로 줄어들지 않았다. p-value는 6시간에서 24시간대에 0.05보다 작게 나와 각 군간에 VAS에 통계학적으로 유의한 차이가 있는 것으로 보였고 2시간과 48시간대에도 통계학적 의의는 없으나 0.0816과 0.0782를 보여 작은 값을 보였다(Fig. 2)(Table 2). 수술 후 수술기억 수술시의 기억에 대한 설문조사결과 Midazolam과 Ketorolac을 투여한 3군의 평균값이 가장 낮게 나왔고 Midazolam만 투여한 4군이 1, 2군에 비해서 낮은 평균값을 보였다. p-value는 0.0302로 각 군간에 통계학적인 유의한 차이가 있는 것을 알 수 있었다(Fig. 3). 통증에 대한 만족도 진통에 대한 만족도는 1, 2군에서보다 3, 4군에서 높은 만족도를 보였다. p-value는 0.0297로 각 군간에 통계학적으로 유의한 차이가 있는 것을 알 수 있었다(Fig. 4). 부작용 Midazolam을 사용한 3, 4군에서 호흡, 맥박 및 혈압이 정상범위를 벗어난 환자는 없었으며 그밖의 현훈, 두통, 환각 및 오심, 구토, 시각장애 등도 보이지 않았다. 고찰 비중격교정술은 대개 국소마취로 시행하고 있으며 수술 중 환자는 구호흡과 통증으로 인하여 불편감을 호소하고, 수술에 대한 불쾌한 기억이 오랫동안 남아있게 된다. 또한 비내팩킹을 48시간이상 유지함으로써 비내팩킹을 24시간째에 제거하기 시작하는 부비동수술에 비하여 통증을 심하게 오랫동안 호소하는 것으로 알려져 있다.1) 그러므로 환자들의 통증 및 불편감, 수술에 대한 좋지 않은 기억 등을 조금이라도 줄여주기 위해서는 적절한 술전 처치가 필요하다. Ketorolac은 비스테로이드성 항염증약물로 prostaglandin의 합성을 저해함으로써 진통효과가 아편양진통제와 동등하거나 그 이상의 우수한 진통효과를 보인다고 알려져있다. 또한 부작용의 발현이 적고 우수한 내약성을 나타낸다. Suh 등1)은 비중격교정술에서 Ketorolac을 전처치로 사용하여 술후 통증완화에 효과적임을 보고하였다. Midazolam은 pH 4 이하에서는 수용성으로 Diazepam, Lorazepam과 달리 정주시 통증이 없으며 체내에서는 지용성으로 전환되어 중추신경계에 흡수가 잘되는 특성을 가지고 있다. 또 중추신경계의 수용체에 작용하는 GABA(gaminobutyric acid)에 대한 경쟁적 길항작용을 나타내므로 barbiturate 계열과는 달리 항불안효과와 진정작용을 나타낸다. 아울러 Midazolam은 특징적으로 전향성 기억상실을 야기하므로 여러 가지 시술시 전처치 약제로서 많이 사용된다.4)5) Midazolam은 용량에 따라 심혈관계나 호흡계의 기능을 억압할 수 있고 중추신경계에 작용하여 현훈, 두통 및 환각 등을 유발시킬 수 있으며 오심, 구토 및 시각장애 등이 나타날 수 있기 때문에 사용할 때 용량의 선택에 주의를 요한다. 특히 임산부, 수유중인 여성, 소아, 노약자, 신부전 및 간기능부전 환자들에게는 투여를 피하거나 투여용량의 감량이 필요하다. 본 연구에서도 고혈압, 알레르기 천식 및 아스피린 과민환자는 대상에서 제외하였고, 대상 연령도 20대에서 40대로 제한하였으며,7) 부작용을 피할 수 있는 최소용량(2 mg)을8) 사용하였다. 비중격교정술시 전처치에 따라 4군으로 분류하여 VRP score와 VAS를 조사하였는데 VRP score는 6시간부터 48시간까지 Midazolam과 Ketorolac 복합투여군과 Midazolam 투여군에서 더 작게 나와 두 약제가 통증 억제에 우수한 효과가 있음이 확인되었으나 통계학적인 의의는 없었다. VAS는 6시간부터 24시간까지 Midazolam과 Ketorolac 복합투여군과 Midazolam 투여 군에서 더 작게 나타나 각 군간에 통계학적인 차이를 보였다. VRP score의 p-value가 VAS의 p-value에 비하여 비교적 높은 것은 두 약제의 약리학적 작용의 차이라기 보다는 0에서 4까지의 점수 중에서 선택하는 것으로 되어 있는 VRP score의 설문양식 특성에 기인한 것으로 생각된다. 즉, 심한 통증의 경우도 4점이 아닌 3점을 선택하는 경우가 많고 통증이 별로 없어도 0점이나 1점이 아닌 2점을 선택하는 경우가 많아 변별력이 떨어지고, VAS의 경우는 0에서 10까지의 점수 중에서 선택하므로 선택의 종류가 많아 변별력이 높기 때문인 것으로 생각되어진다. Ketorolac은 진통제로 술전 투여시 술중 및 술후에 진통효과를 기대할 수 있고 반감기가 정상인에 있어 4.5시간, 건강한 노년층에서는 7시간으로 알려져 있으며 Suh 등 1)의 연구에서도 술후 6시간 정도부터는 통증이 증가하는 것이 보였던 바, 본 연구에서는 1, 2, 3군에서 술후 통증감소를 위해 술후 2일간 Ketorolac을 경구 투여하였다. Midazolam과 Ketorolac 복합투여군에서 VAS가 작게 나타난 것은 Midazolam과 Ketorolac을 복합투여시 통증감소에 대한 상승효과나 Midazolam의 선행성 기억상실효과에 의한 것이라 생각된다. Midazolam만 투여시에도 통증이 감소하는 것으로 나타났는데 이는 Midazolam의 선행성 기억상실효과에 의한 것으로 생각된다. 본 연구에서는 Midazolam만 투여한 경우와 Midazolam과 Ketorolac을 복합으로 투여한 경우를 비교한 결과 평균값에서 별다른 차이를 보이지 않았다. 이는 Ketorolac에 의한 진통효과와 함께 Midazolam에 의한 선행성 기억상실이 증가한 때문으로 생각되어진다. 설문조사상의 진통효과에 대한 만족도는 Midazolam을 투여하지 않은 1, 2군에 비하여 Midazolam을 투여한 3, 4군에서 통증값이 작게나와 Midazolam이 통증완화에 더욱 효과적임을 알 수 있었다. 또한 Midazolam과 Ketorolac을 복합 투여한 군에서 가장 통증을 덜 느끼는 것으로 나타나 Ketorolac을 함께 투여시 더 큰 효과를 나타낸다고 할 수 있겠다. 선행성 기억상실에 대한 설문에서는 Midazolam을 투여한 군에서 투여하지 않은 군에 비하여 수술 당시 상황을 잘 기억하지 못하는 것으로 나타났고 Midazolam과 Ketorolac을 복합 투여한 군에서는 선행성 기억상실효과가 더 큰 것으로 나타났는데, 이는 Ketorolac에 의한 통증감소 효과 때문에 수술당시의 고통스러운 상황이 덜해짐으로써 Midazolam만 투여한 군보다 선행성 기억상실효과가 더 큰 것으로 생각된다. 그러나, 본 연구에서는 다양한 연구대상이나 효과적인 Midazolam 용량에 대한 검토가 다소 부족하다고 사료되며, 차후 이러한 연구가 보강되면 술전 처치 약제로서 Midazolam을 더욱 효과적으로 사용할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 국소마취 수술에 사용되는 술전 처치약제의 종류가 다양하므로 이들 약제에 대하여도 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 결론 국소마취에 의한 비중격교정술시 수술 전처치로 사용되는 Ketorolac과 Midazolam의 연구결과 Ketorolac과 Mida-zolam 복합투여군과 Midazolam 투여군의 VAS, VRP에서 술후 통증이 감소하는 것을 보였고, 선행성 기억상실에서는 Ketorolac과 Midazolam 복합투여군이 가장 효과적인 것으로 나타났는데 이는 Ketorolac에 의한 통증감소로 수술 당시를 덜 고통스럽게 기억하기 때문으로 생각된다. 통증감소에 대한 환자의 만족도에서도 Ketorolac과 Midazolam 복합투여가 가장 효과적인 것으로 나타났다. 따라서 국소마취하의 비중격교정술시 술전처치로 Ketorolac과 Midazolam의 복합투여가 술후 통증완화 및 선행성 기억상실에 효과적임을 알 수 있었다.
REFERENCES
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