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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1137-1140. |
| Computerized Tomographic Evaluation of the Incidence of Bony Defects of Lateral Lamella of the Cribriform Plate in the Patients with Chronic Paranasal Sinusitis. |
| Yong Ju Jang |
| Department of Otolaryngology-H & N Surgery, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea. yjang@anseo.dankook.ac.kr |
| 만성부비동염 환자에서 전산화 단층촬영을 이용한사상판 외측기판의 골결손 빈도의 평가 |
| 장용주 |
| 단국대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
사상판 외측기판ㆍ골결손. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Performing ESS, in order to gain a better understanding ofthe topographical anatomy of the paranasal sinus, paticularly the lateral lamella of cribriform plate (LLCP), is of paramount importance for avoiding inadvertent injury of intracranial compartment. The purpose of this study was to evaluate the incidence of bony defects and radiologic characteristics in the LLCP detectable using coronal CT scan.
MATERIALS AND METHOD:
The coronal CT scans of 205 subjects with ages ranging from 8 to 65 years were retrospectively reviewed. The overall incidence of bony defects particularly in terms of subjects' age and depth of cribriform plate were analyzed.
RESULTS:
The bony defects of lateral lamella were found in 72% of the subjects studied, among them 35% had unilateral type, whereas 65% had bilateral types. The incidence of bony defects significantly increased as increasing depth of the cribriform plate.
CONCLUSION:
The high incidence of radiologically detectable bony defects in LLCP, as indicated in the study, may emphasize the importance of full attention by endoscopic surgeons operating on this critical area. |
| Keywords:
Lateral lamellaㆍBony defectsㆍOMU CT scans |
서론
만성 부비동염의 치료로서 부비동내시경수술이 도입된 이후 많은 치료성과를 이루었지만, 부비동의 해부학적 변이와 수술시의 거리감의 소실, 단안시야의 어려움 등으로 여러 합병증이 생길 수 있으며 비숙련 수술자에 의한 경우 위험성이 더욱 높아진다.1)2) 부비동내시경수술의 합병증에는 출혈, 유착, 안와내용물 손상, 후각상피 손상, 비루관 손상 그리고 뇌척수액 비루, 뇌막염, 뇌기종, 뇌농양 등과 같은 두개내 합병증 등이 있다. 이들중 특히 두개내 합병증은 사망률이 높으며 많은 수에서 신경학적 후유증이 남게되는 무서운 합병증이다. 이러한 두개내 합병증은 부비동내의 해부학적 변이가 있는 경우에는 특히 발생가능성이 높아진다. 따라서 합병증의 빈도를 최소화하기 위해서는 환자에 대한 자세한 병력청취, 내시경적 비강검사, 그리고 수술전 단층촬영 등을 반드시 시행하여 수술에 영향을 줄 수 있는 병력, 병변정도, 해부학적 이상 등에 대한 정확한 사전지식을 얻어야한다. 부비동의 해부학적 구조에 대한 고려에 있어서 사골동과 인접한 경동맥, 시신경 그리고 뇌실질과 같은 중요한 구조물들과의 관계는 특히 중요하다. 부비동내시경수술중에는 부비동내의 여러부분에서 두개내 합병증을 유발할 수 있는데 특히 사골동 천정(ethmoid roof)의 구조물인 사상판 외측기판(lateral lamella of the cribriform plate；LLCP)은 두개강으로의 천공이 일어나기 쉬운 곳으로서 뇌막손상에 따른 뇌척수액 유출이나 염증전파의 경로로 이용될 수 있기 때문에 합병증의 발생가능성이 높은 부위이다. 3) Ohnishi 등은 수술현미경을 이용한 시체연구에서 사골동 내측벽의 14%의 골결손을 보고하였다.4) 그러나 현재까지 이러한 외측기판의 골결손 빈도에 대한 보고가 많지 않았고 또한 그 빈도를 방사선학적인 방법으로 평가한 연구는 찾아보기 어려웠다.
그러므로 본 연구에서는 부비동 관상면 단층촬영(Os-tiomeatal unit CT：OMU CT)을 이용하여 사상판의 외측기판에 있는 골결손의 빈도를 알아봄으로써 수술시 두개내 합병증을 예방하는데 도움이 되는 자료를 얻고자 하였다.
대상 및 방법
대상
1995년 4월부터 1997년 3월까지 단국대학교병원 이비인후과 외래를 방문하여 만성부비동염의 진단을 위하여 OMU CT 촬영을 시행한 환자 205명을 대상으로 관측관찰상(co-ronal view)을 후향적으로 분석하여, 외측기판의 골결손 빈도 및 특징을 분석하였다. 대상군의 평균연령은 31세 였고 8세부터 65세까지의 연령분포를 보였으며, 남녀는 각각 142례와 63례였다.
OMU CT 촬영
OMU CT 촬영은 9800 Highlight Advance Scan(GE Medical System, USA)을 이용하여 3 mm의 일정한 절편두께로 안와하연과 외이도 연장선의 수직의 각도에서 전두동에서 접형동까지의 관찰상을 조영증강 없이 하였다. 상을 현상할때는 창(window)은 2,000 width, 150 level을 적용하였다.
촬영상의 분석
OMU CT 촬영상은 한 사람의 신경방사선과 의사에 의해 LLCP의 골결손 여부에 관하여 판독되었다. 골결손은 사골동 천정의 굵은 전두골 부위에서 얇은 사골 부위로 이완되는 지점에서 관찰되는 불연속성으로 정의하였는데(Fig. 1), 연속적인 촬영상중 1개 이상에서 그러한 불연속이 나타났을 때 골결손이 있는 것으로 간주하였다. 골결손 여부의 평가는 LLCP의 전장에서 이루어졌다. 비강의 전부에서 접형동 촬영상에서 얇은 벽으로 된 골관에 의해 싸여진 전사골동맥의 주행으로 보여진 경우에는 골결손에서 제외하였다(Fig. 2). LLCP의 깊이와 골결손의 발생빈도와의 연관성을 알아보기 위하여 후각와(olfactory fossa)를 좌, 우측 각각 Keros분류로 3가지 형태로 구분하였다.5) 그 분류에 의하면 사판이 사골동 천정보다 1~3 mm 낮은 형태는 Type I, 4~7 mm 낮은 형태는 Type II, 사판이 8~16 mm 아래 존재하는 형태는 Type III로 분류된다. 골결손이 전후 여러 연속상에서 나타난다면 LLCP의 깊이가 가장 깊은 곳을 기준으로 하였다. 좌, 우측 각각 Keros분류에 따른 골결손의 발생비율을 검토하였다. 통계학적 검토는 chi-square를 이용하여 p값이 0.05이하인 경우를 통계학적으로 유의성이 있는 것으로 보았다.
결과
LLCP의 골결손은 72.2%(148/205)에서 관찰되었으며 남자에서는 73.3%(104/142), 여자에서는 69.8%(44/63)의 빈도를 보였다. 이중에서 양측성으로 골결손이 나타난 경우가 96례였고 일측성이 52례였다(Table 1).
LLCP의 골결손율은 15세 이하군에서 79.1%, 35세 이하군에서 74.5%, 55세 이하군에서 64.4%였으며 56세 이상군에서도 75.0% 등으로 비교적 전 연령군에서 높은 빈도를 보였다. 그러나 연령군의 차이에 따른 빈도의 차이는 통계적으로 유의성을 보이지 않았다(Table 2).
LLCP의 관측관찰상에 의한 Keros분류에서는 총 410측중 66.3%(272/410)가 Type I, 32.6%(134/410)가 Type II에 속했으며, 4측은 Type III로 분류되었다. 이에 동반된 외측기판의 골결손은 Type I에서는 54%(146/272)이었고 Type II에서는 68%(92/134)로 골결손의 빈도는 Type II에서 Type I보다 높아서 후각와가 깊을수록 골결손의 빈도가 높음을 알 수 있었다. Type III에 속한 것은 4측으로 비교가 불가능하였다(Table 3).
고찰
LLCP는 후각와의 외측 경계를 이루고 사골천정의 내측벽이 되는데 이주위의 골구조들은 두께에 있어서 현저한 다양성을 보인다.3) 발생학적으로 사골은 수평판(horizontal plate)과 수직판(vertical plane)으로 형성되어 있다. 이중 수직판은 계관과 비중격의 일부인 사골동 수직판(perpendicular plate of ethmoid bone)으로 구성되며, 수평판은 얇은 사상판으로 이루어진다. 이 사상판의 측벽은 사골동 천정(ethmoid dome)의 내측벽이 되는데 사골동 천정의 가장 두꺼운 부위인 사골와(fovea ethmoidalis)는 내측벽과는 다르게 전두골 기원으로서 더 두껍고 강하다.
사골동 천정의 구조는 높이, 넓이, 모양이 개개인마다 다르고 좌,우측에 따라서도 매우 다양하다. 천정의 가장 높은 곳은 사상판보다 17 mm 까지도 높게 위치할 수 있고 발생기원의 차이에 의해서 많은 해부학적 다양성을 보일 수 있다. 그러므로 수술의는 수술을 시행하기에 앞서서 이 부위의 구조에 대해서 완전하게 이해하여야 한다.6)
Ohnishi는 수술현미경을 이용한 17례의 시체연구(cadavaric study)에서 사골동 내측벽의 골밀도의 감소(rarefaction of the bone)는 38%, 골결손 빈도는 14%로 보고하였다.4) 상판의 외측기판 이외에도 Ohnishi 등은 사골동천정에서 비정상적인 골결손을 보일 수 있는 위험지역들을 제시하였는데, 전사골동맥과 전사골신경의 주행부위, 사골천정의 전측방부위 그리고 후사골신경 주위 등이 그것이다.3) 사상판의 얇은 외측기판은 골결손이 흔한 부위이지만 내시경수술시에는 골결손부위가 골막(mucoperiostium)에 의해 덮여져 있으므로 발견하기 힘들다.7) 그러므로 부비동내시경수술전 실시되는 OMU CT 촬영상에서 골결손으로 의심되는 부분이 발견된다면 수술자는 이 부분에 대한 더욱 세심한 주의를 기울여야 할 것이다.
OMU CT 촬영상을 후향적으로 분석한 본 연구에서는 205례중 148례에서 일측성 또는 양측성의 외측기판의 골결손이 관찰되어서 Ohnishi의 보고에 비하여 상당히 높은 빈도를 보였다. Ohnishi의 연구결과와 본 연구결과와의 이러한 차이의 원인으로는 첫째, Ohnishi의 연구대상의 수가 적었다는 점, 둘째로는 본 연구에서와 같이 3 mm의 일정한 두께로 촬영한 일반적인 단층촬영상의 해상력으로는 안와하관(infraorbital canal)이나 사골사판(cribriform plate)과 같은 섬세한 골구조물을 정확하게 영상화 하는데는 제한이 있어서 0.05 mm까지 얇아질 수 있는 전사골 혈관이 지나는 부위4)를 정확하게 구분하는데는 한계가 있다는 점 등이 추정된다. 그러므로 본 연구에서 저자들이 골결손이라고 간주한 부분중에는 실제적인 결손부, 전사골동맥의 주행부위, 결손은 아니나 CT 상에서 확인할 수 없는 매우 얇은 골부 등의 가능성을 모두 포함한다고 볼 수 있을 것이다. 본 연구에서는 이러한 결손이 각 개개인 연령에 따른 발달과정의 차이에 기인하는지 여부를 확인하기 위하여 연령과 성별에 따른 골결손의 빈도를 분석하였으나 골결손이 발달과정 및 성별과 직접적인 관계가 있음을 확인할 수는 없었다. 또한 본 연구의 대상이 되었던 전산화 단층촬영상은 모두 다양한 정도의 만성부비동염을 가지고 있었던 환자에게서 얻어진 것이므로 이러한 만성부비동염환자들에서의 결과가 부비동염이 없는 환자에서도 적용될 수 있는가 하는 문제는 하나의 의문으로 남을 수 있다. 그러나 이러한 의문에 대한 결론은 정상대조군과의 비교연구를 통하여 내릴 수 있을 것이므로 이러한 관점에서 추가적인 연구가 필요하리라 생각된다.
Keros 분류에 의한 골결손의 빈도를 조사한 이유는 사상판 외측기판의 길이가 길수록 해부학적 변이가 많고 따라서 수술중 두개내 침범가능성이 높아진다는 기존의 보고8)가 있었기 때문이다. 본 연구에서도 사판이 사골동 천정보다 깊이 있는 Type II에서 골결손의 동반 빈도가 유의하게 증가하였다. 이러한 결과는 수술전 촬영한 OMU CT에서 사판이 깊게 위치할수록 수술전에 더욱 면밀한 검토가 자세히 이루어져야 함을 제시한다.
결론
본 연구에서 방사선학적으로 확인된 골결손들이 비록 실제적인 결손과 골이 얇아진 부분을 모두 포함하는 결과라고 하더라도 이러한 높은 빈도는 수술전 OMU CT에 대한 면밀한 검토와 그에 따른 술자의 각별한 주의를 환기해야 함을 제시하는 결과라 하겠다.
REFERENCES
1) Ramadan HH, Allen GC. Complications of endoscopic sinus surgery in a residency traning program. Laryngoscope 1995;105:376-9.
2) Stankiewicz JA. Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy: An update. Laryngoscope 1989;99:686-90.
3) Ohnishi T. Bony defects and dehiscences of the roof of the ethmoid cells. Rhinology 1981;19:195-202.
4) Ohnishi T, Tachibana T, Kaneko Y, Esaki S. High risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complications. Laryngoscope 1993;103:1181-5.
5) Keros P. Uber die praktiche Bedeutung der Niveauunterschiede der Lamina cribrosa des Ethmoides. Z Laryngol-Rhinol Otol Ihre Crenzgeb 1982;41:808-13.
6) Becker SP. Applied anatomy of the paranasal sinuses with emphasis on endoscopic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:3-11.
7) Ohnishi T, Yanagisawa E. Lateral lamella of the cribriform platean important risk area in endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J 1995;Oct:688-90.
8) Stammberger HR, Kennedy DW. Anatomic terminology and nomenclature of paranasal sinuses. In: Kennedy DW editor. Supplement of Ann Otol Rhinol Laryngol. Proceedings of the International Conference on Sinus Disease: Terminology, Staging, and Therapy; 1993 July 24-25; Princeton, New Jersey 1995;104:7-16.
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